Методи оцінки функціонального стану репродуктивної системи

Циклічні зміни базальної (ректальної температури). Менструальний цикл супроводжується хвилеподібними коливаннями загальної температури, тобто внутрішньої температури тіла, виміряної у природних отворах (у роті, у прямій кишці, у піхві тощо) при визначених, неодмінно однакових умовах.

У гінекології для визначення базальної температури найширше викорис­товується вимірювання ранкової ректальної температури.

Вивчення цієї температурної кривої є одним із методів функціональної діагностики і називається температурним тестом.

При порівнянні ректальної температури з підпахвовою з'ясовано, що ректальна температура на декілька десятих градуса вища за підпахвову, а після овуляції ця різниця складає 1—1,5°С.

У разі вивчення ранкової ректальної температури доведено, що нормальний менструальний цикл має дві термічні фази, що добре розпізнаються: фаза відносної гіпотермії (нижче за 37 °С), яка відповідає першій половині менструального циклу, і фаза відносної гіпертермії (37,2— 37,6 °С), яка відповідає другій половині циклу. Під час старанного вивчення кривих ректальної температури у здорових жінок з'ясувалась така закономірність. У першій половині менструального циклу, до 11—12-го дня, ректальна температура нижче 37 °С. Ця гіпотермічна фаза відповідає фолікуліновій фазі в яєчнику і характеризується насиченістю естрогенами. У середині циклу, на 12—14-й день, відзначається одноденне, ще більш помітне зниження температури — найнижча внутрішня температура тіла, що відповідає максимальній насиченості організму естрогенами і спостерігається за день до овуляції.

На наступний день (приблизно з 14-го дня циклу) починається друга температурна фаза — гіпертермія, за якої ректальна температура підвищується не менше ніж на 0,4— 0,8 °С (37,2—37,6 °С). Така температура тримається від 14-го до 25—26-го дня циклу і відповідає фазі жовтого тіла, тобто вказує на насиченість прогестероном.

Перший тип (нормальний двофазний менструальний цикл). Гіпотермічна фаза після овуляції (приблизно від 14-го дня циклу) закінчується гіпертермічною фазою, причому температура підвищується не менше ніж на 0,4—0,8 °С. Двофазна температура вказує на правильне чергування фолікулінової і прогестеронової фаз і підтверджує, що менструальний цикл є овуляторним, а кровотеча — менструацією.

Другий тип (недостатність прогестерону). Температурна крива двофазна, але температура у гіпертермічній фазі підвищується незначно — на 0,2—0,3 °С.

Третій тип (недостатня насиченість естрогенами і недостатність прогестерону). Спостерігається тривала гіпотермічна фаза, гіпертермічна фа­за починається лише за декілька днів до менструації, базальна температура підвищується на 0,2—0,5 °С.

Четвертий тип (ановуляторний). Характерною є однофазність температурної кривої, коли протягом усього циклу температура не перевищує 37 °С, гіпертермічна фаза відсутня.

Дослідження слизових виділень із шийки матки

Слизові виділення із шийки матки якісно і кількісно змінюються. Ритм змін відповідає менструальному циклу. При 28-денному циклі у перші 8 днів циклу слизу у каналі шийки матки немає. Слиз починає виділятися на 8—9-й день, його кількість збільшується на 9—14-й день циклу. Експериментально доведено, що слизові виділення з'являються у шийці матки під дією естрогенів. Потім кількість слизу різко зменшується, а з 18—19-го дня циклу виділення слизу припиняється, тобто слиз зникає під дією гормону жовтого тіла. Така закономірність виділення слизу із шийки матки може служити тестом якісної орієнтації під час гормонального дослідження жінки.

Візуальне спостереження за виділеннями із шийки матки

Протягом менструального циклу проводять систематичне спостереження за виділеннями із шийки матки. Під час гінекологічного дослідження за допомогою піхвових дзеркал оглядають отвір матки. Шийку матки попередньо старанно просушують ватними тампонами, кінцями дзеркал із шийки видавлюють виділення. У нормі у перші 8 днів циклу слизу нема, з 8— 9-го дня слиз з'являється, і кількість його збільшується до 12—14-го дня циклу. При цьому під час надавлювання дзеркалами через зовнішній отвір шийки матки видно блискучу слизову пробку. У наступні дні кількість слизу помітно зменшується, а з 18—19-го дня слиз зникає повністю. Таким чином, наявність слизу у каналі шийки матки вказує на естрогенну насиченість організму, і, навпаки, зникнення виділень із шийки матки є ознакою функціонування жовтого тіла.

Феномен зіниці засновується на збільшенні кількості слизу у каналі шийки матки у дні, що передують овуляції (естрогенна насиченість), що при 28-ден­ному циклі відповідає 12—14-му дню циклу. Доведено, що отвір матки з 8— 9-го дня циклу починає розширюватися і в ньому з'являється прозорий, склоподібний слиз. До 10—14-го дня циклу отвір матки розширюється до 1/4— 1/3 см у діаметрі, округлюється, стає чорним, блискучим і при освітленні оголеної шийки матки за допомогою піхвових дзеркал нагадує зіницю (позитивний симптом зіниці). У наступні дні циклу кількість слизу в отворі матки знову зменшується, а з 18—19-го дня отвір матки закривається, слиз зникає, шийка стає сухою (негативний симптом зіниці). У фолікуліновій фазі менструального циклу, особливо у дні, що передують овуляції, коли збільшується виділення естрогенів, симптом зіниці позитивний. У лютеїновій фазі менструального циклу і у перші місяці вагітності, коли в організмі міститься значна кількість прогестерону, симптом зіниці негативний. У разі персистенції фолікула (однофазний ановуляторний цикл) симптом зіниці яскраво виражений протягом усього циклу, аж до менструації, що вказує на постійне виділення естрогенів і відсутність фази жовтого тіла. У разі аменореї симптом зіниці слабко виражений або відсутній, залежно від ступеня гіпофункції яєчників.

Симптом кристалізації виділень із шийки матки — феномен папороті. Феномен папороті заснований на якісних змінах виділень із каналу шийки матки, які проходять під впливом статевих гормонів у різні фази менстру­ального циклу і підкоряються загальним законам кристалізації усіх елементів. Кристалізацію висушених на повітрі виділень із каналу шийки матки з характерним деревоподібним малюнком уперше описав G.N.Papanicolau у 1945 р. Феномен папороті є діагностичним тестом естрогенної активності.

Кристалізація слизу із шийки матки, яка виглядом нагадує малюнок листків папороті, спостерігається у фолікуліновій фазі, особливо чітко вона виражена у дні, наближені до овуляції.

Кристалізація слизу зумовлена взаємодією муцину і натрію хлориду, тобто залежить від щільності слизу і концентрації у ньому натрію хлориду.

Для фолікулінової фази характерне збільшення кількості слизу з паралельним зниженням його в'язкості, що сприяє підвищенню проникності слизу для сперматозоїдів. Від 8-го до 12-го дня менструального циклу спостерігається деяке зниження в'язкості секрету, на 12—14-й день циклу слиз стає тягучо-ниткоподібним. У наступні дні в'язкість слизу підвищується, кількість його зменшується, а з 18—20-го дня циклу секреція слизу припиняється.

Вміст хлоридів у виділеннях піхви до середини менструального циклу різко підвищується (від 0,1 до 1,5%).

Результати

Цей простий за технікою і тому досить доступний тест дозволяє визначити баланс естрогенів в організмі: при естрогенній насиченості феномен папороті позитивний, за відсутності естрогену — негативний. Феномен папороті дозволяє визначити наявність овуляції (двофазність циклу) за поступовим наростанням явищ арборизації секрету приблизно до 14-го дня циклу, а після овуляції — за поступовим зникнення "листків папороті".

День овуляції встановити за допомогою цього тесту важко, оскільки позитивна реакція кристалізації утримується тривалий час (приблизно від 9-го до 22-го дня циклу).

Позитивний феномен папороті протягом усього циклу вказує на одно­фазний (ановуляторний) характер циклу. У жінок у менопаузі постійність позитивного феномену папороті може сприяти діагностиці гіперестрогенізму.

Гормональні проби

Проба з прогестероном проводиться при аменореях невиявленої етіології. Суть проби полягає у введенні 10—20 мг на добу 2% розчину прогестерону протягом 3—5 діб. Менструальноподібна кровотеча після відміни препарату трактується як позитивна проба і свідчить про достатню естрогенну насиченість і, навпаки, про недостатність продукції прогестерону. Це пов'язано з тим, що прогестерон викликає секреторну трансформацію ендометрія з наступною кровотечею лише в тому випадку, коли ендометрій в достатній мірі підготовлений естрогенами.

Позитивна проба з прогестероном виключає маткову форму аменореї. Негативна проба (відсутність кровотечі після відміни прогестерону) може бути при естрогенній недостатності чи при матковій формі аменореї.

Проба з естрогенами застосовується також при аменореях. Вона полягає у введенні естрогенів (естроген по 20 тис. од. кожен день) чи синестролу по 2 таб. кожен день протягом 8—10 днів. Якщо через декілька днів після закінчення прийому естрогенів настає кровотеча (позитивна проба), це свідчить про естрогенну недостатність.

Пробу з естрогенами та прогестероном використовують при дисфункційних маткових кровотечах та для виключення маткової аменореї. Протягом 10—14 днів вводять естрогени, після чого впродовж 3—5 діб вводиться по 10—20 мг на добу прогестерон. Поява кровотечі (позитивна проба) при аменореї виключає матковий генез захворювання і свідчить про гіпофункцію яєчників.

Негативна проба (відсутність кровотеч) підтверджує маткову форму аменореї.

При дисфункціональних маткових кровотечах пробу з естрогеном і прогестероном застосовують одночасно. Застосовується як внутрішньо-м'язове введення масляних розчинів стероїдних гормонів у відношенні 1:10 (естрадіолу бензоат 20 000 і прогестерон 20 мг), так і синтетичні аналоги per os — синестрол або будь-який інший естрогенний препарат з прегніном в тій же пропорції. Гормони вводять 3—4 рази через день. Зупинка кровотечі (позитивна проба) свідчить про прогестеронову недостатність, що є причиною кровотечі. Відсутність ефекту (негативна проба) вказує на неендокринну причину патології.

Проби з гонадотропними гормонами застосовуються при порушеннях функції яєчників, як при аменореї, так і при кровотечах, для вирішення питання генезу захворювання. За їх допомогою визначають, чи є дана патологія наслідком первинного ураження яєчників, чи дисфункція яєчників є вторинна і пов'язана з порушенням функції гіпофіза. Застосовуються проби як з фолікулостимулюючим (ФСГ), так і з лютеїнізуючим гормоном (ЛГ).

Пробу з ФСГ виконують нри різкій гіпофункції яєчників, що є підтвердженою лабораторними тестами (зниження екскреції естрогенів, зміни клітинного складу мазка). Для проведення проби використовують сиворотковий гонадотропні по 5 000 ОД щоденно протягом 5—6 днів або, що є кращим, пергонал 500 ОД протягом 3—4 днів. Підвищення естрогенного насичення організму після закінчення проби, що підтверджується тестами функціональної діагностики або появою кровотечі (позитивна проба), свідчить за гіпофізарний генез захворювання та про функціонально активні яєчники. Негативна проба (відсутність реакцій після введення ФСГ) означає первинне враження яєчників.

Пробу з хоріонічним гонадотропіном (ХГ) проводять у разі високої чи помірної естрогенової насиченості як при аменореї, так і при кровотечах. Вона грунтується на тому, що хронічний гонадотропін за своєю біологічною дією близький до ЛГ гіпофіза. Вводиться хоріогонін або хорюнічний гонадотропін внутрішньом'язово по 1500 ОД кожен день протягом 4—5 діб. При аменореї або опсомінореї ці препарати призначаються в будь-які дні, при збереженому менструальому циклі — після 14-го дня циклу. Позитивна реакція — збільшення екскреції прогландіону і виникнення кровотечі — свідчать про гіпофізарний генез захворювання. Відсутність реакції на введення хоріонічного гонадотроніну (негативна проба) говорить про первинне ураження яєчників.

Проба з ХГ може застосовуватись для визначення етіології гіперан-дрогенії при вірільному синдромі, який часто супроводжує синдром Штейна—Левенталя чи порушення функції наднирників. Для цього поперед­ньо визначають екскрецію 17-кетостероїдів. Після цього кожен день вводять по 1500 ОД хоріогоніна протягомі 5 діб (Divilo 1973 p.). Збільшення екскреції свідчить про яєчниковий генез гіперандрогенії.

Проба з АКТГ базується на наявності прямого зв'язку між АКТГ та кортикостероїдами, тобто на збільшенні секреції кортикостероїдних гормонів під впливом АКТГ. Проба дозволяє виявити первинність чи вторинність наднирникових порушень. Застосовується вона при низькій або нормальній кількості екскретованих кортикостероїдів (КС). Проба полягає у внутрішньом'язовому введенні протягом 2 діб по 40 ОД АКТГ. До І ін'єкції, після І доби, визначається вміст 17 КС в сечі. Збільшення кількості 17 КС після 1 доби в 2 рази свідчить про гіпофізарний генез захворювання. Негативна проба (відсутність змін секреції 17 КС після стимуляції АКТГ) свідчить про первинне ураження наднирників.

Проба з дексаметазоном та преднізолоном застосовується при гіперфункції кори наднирників. Ці препарати чинять гальмуючу дію на АКТГ, що в нормі призводить до зниження екскреції 17 КС після ін'єкції АКТГ. Для проведення проби після визначення вихідного рівня екскреції 17 КС призначають по 0,5 мг дексаметозону 4 рази на добу протягом 2 діб чи преднізолону по 0,5 мг 4 рази в день протягом 5 днів. Зменшення екскреції 17 КС більше ніж на 50% (позитивна проба) виключає пухлину кори наднирників.

Проба з церукалом, котрий є антагоністом дофаміна (ДА). При внутрішньовенному введені 10 мг препарату у здорових жінок рівень пролактину підвищується в 10 разів через одну годину. При функціональній гіперпролактинемії рівень збільшення пролактину незначний. При пухлинах гіпофіза рівень пролактину не змінюється.

Проба з бромкриптином (парлодел, є агоністом ДА), який гальмує секрецію пролактину. Препарат приймається вранці у дозі 5 мг з наступним визначенням пролактину через 2 години. В нормі рівень пролактину різко знижується, при функціональній гіперпролактинемії реакція сповільнена, а при аденомі відсутня

Ситуаційні задачі

Задача № 1. Хвора К., 38 років, звернулася до лікаря жіночої консультації з приводу маткових кровотеч під час менструації. Лікарем призначене дослідження базальної температури. При дослідженні виявлено, що протягом 28 днів менструального циклу температура знаходилась в межах 36,5 — 36,8°С і не піднімалася вище. Як оцінювати результати дослідження?

Задача № 2. Хвора М., 24 років, звернулася до лікаря жіночої консультації зі скаргами на нерегулярні менструації, які бувають 4—5 разів на рік. Остання менструація була 2 місяці тому. Хворій призначена проба з прогестероном, після якої почалася менструація. Який висновок можна зробити з результатів цієї проби?

Задача № 3. Хвора О., 32 років, звернулася до лікаря жіночої консультації зі скаргами на відсутність менструації протягом 9 місяців. В комплексі досліджень була призначена проба з бромкриптином. Через 2 години після прийняття 5 мг бромкриптину дослідження крові виявило гінерпролакти-немію. Як оцінювати результати дослідження?Повноцінність менструальної функції — один з основних показників стану здоров'я жінки. Відсутність менархе у юної дівчини або припинення менструацій у жінки репродуктивного віку можуть бути досить тривожними симптомами не тільки гінекологічної, але і екстрагенітальної патології.

Тому вивчення даної теми є важливим для студентів медичного факуль­тету, тому що лікар будь-якої спеціальності може зустрітися з цією патоло­гією чи бачити її наслідки.