Исследование нервно-психической сферы.

Больная сдержана, к окружающему миру относится с интересом, способность сосредоточения сохранена, общительна. Сознание ясное. Интеллект сохранен. Речь четкая, членораздельная. Координация движений без нарушений. Рефлексы: реакция зрачков на свет – нормальная, глоточные рефлексы сохранены. Дермографизм выражен удовлетворительно. Менингеальные симптомы отсутствуют. Отмечается снижение кожной чувствительности на уровне плеча и по мере движения к кистям, на кончиках пальцев кожная чувствительность отсутствует.

Эндокринная система

Щитовидная железа не визуализируется и не пальпируется. Глазные симптомы (экзофтальм Грефа, Мебиуса, Штельвага) отрицательные. Акромегалии, особенностей ожирения, пигментации кожных покровов в связи с надпочечной недостаточностью нет. «Стрии» отсутствуют.

 

 

 

VII. Предварительный диагноз

 

Основной: Хроническая интоксикация свинцом легкой степени: астено-неврастенический синдром, полиневритический синдром верхних и нижних конечностей. Заболевание профессиональное.

Сопутствующий: Хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью, ремиссия. Состояние после холецистэктомии от 2011 года.

Осложнения: не выявлено.

 

 

VIII. План обследования

Схема лабораторно-инструментального обследования

1. Клинический анализ крови

2. САСС

3. Исследование уровня холестерина, креатинина, мочевины.

4. Сахар крови

5. Анализ крови, мочи на свинец

6. Вибротестирование.

7. Реовазография

8. УЗИ почек

9. ЭКГ

10. Кал на яйца гельминтов

11. Консультация окулиста, хирурга, гинеколога, лор врача, невролога, стоматолога.

 

 

Данные исследований:

Клинический анализ крови:

 

Показатель	Результат	Норма
Эритроциты	4,8 х 10^12/л	4,5 - 5,5×10^12/л
Гемоглобин	135 г/л	120 - 140 г⁄л
Лейкоциты	19 х 10^9/л	4,0 - 9,0×10^9/л
Тромбоциты	300 х 10^9/л	180 - 320×10^9/л
П/я	9%	1 - 6%
С/я	51%	47 - 72%
Лимфоциты	32%	19-37%
Моноциты	5%	2 - 9%
Базофилы	1%	0 - 1%
Эозинофилы	2%	0 - 5%
СОЭ	30 мм/час	5 - 15 мм/ч

 

САСС:

ПТВ=14,3сек

Фибриноген= 4,3г/л

ПТИ=0,2%

 

Биохимический анализ крови:

Сахар = 3,9ммоль\л – норма

Креатинин = 101 мкмоль/л

Мочевина = 5.89 ммоль/л

Холестерин = 7.02 ммоль/л

В-липопротеиды = 69ед.

Содержание свинца:

Содержание свинца в крови = 48,9 мгк/л

Содержание свинца в моче = 11.7мкг/л

 

Вибротестирование:

Умеренно снижена ВЧ на средних и значительно снижена на высоких частотах.

Реовазография:

Предплечье-кисть: во всех сегментах магистральный тип кровообращения. Объём кровотока значительно снижен в кисти справа на 60%, умеренно снижен в предплечье справа на 45%, слева более снижен в кисти на 40%, в предплечье на 15%. В предплечье слева признаки повышения тонуса артерий, в кисти слева и в предплечье признаки повышения тонуса мелких артерий.

Голень-стопа: Во всех сегментах магистральный тип кровообращения. Объем кровотока достаточен во всех отделах. В стопах и голени слева признаки повышения тонуса крупных артерий, в голени справа признаки нормального тонуса артерий. Во всех сегментах снижение тонуса вен.

 

УЗИ поджелудочной железы:

Эхо-признаки диффузных изменений поджелудочной железы.

ЭКГ: Синусовый ритм. ЧСС 76 в мин. Блокада передней ветви ЛНПГ.

Кал на яйца гельминтов – отрицательный

 

Консультация специалистов:

Лор-врач: без патологии

Невролог: Хроническая интоксикация свинцом легкой степени: астено-неврастенический синдром, полиневритический синдром верхних и нижних конечностей.

Гинеколог: без патологии

Хирург: без патологии

Стоматолог: без патологии

IX Обоснование диагноза.

На основании жалоб (ноющая боль в области плечевых, локтевых и лучезапястных суставов верхних конечностей и кистей рук. Боль усиливается к вечеру и при ухудшении метеорологических условий, жалобы на парестезию и ощущение “онемения” в области кистей верхних конечностей, на приступы судорог верхних и нижний конечностей, повышенную чувствительность конечностей к снижению температуры. Боли ноющего характера в шейном и поясничном отделах позвоночника, периодически иррадиирующие в область нижних конечностей), анамнеза (работа в условиях воздействия вредных и неблагоприятных производственных факторов, контакт с соединениями свинца выше ПДУ, локальная вибрация выше ПДУ), расспроса по системам (боли ноющего характера в шейном и поясничном отделах позвоночника, жалобы на боли в суставах верхней конечности (плечевом, лучезапястном, фаланговых), осмотра (мышцы спины напряжены, болезненны. Мышечная сила ослаблена. Отмечается деформация фаланговых суставов кистей, болезненность при движении. Кожные покровы вокруг суставов гиперемированы. Пояснично-крестцовый лордоз выпрямлен. Движения в шейном и поясничном отделе ограничены, болезненны. Отмечается снижение кожной чувствительности на уровне плеча и по мере движения к кистям, на кончиках пальцев кожная чувствительность отсутствует), данных лабораторного исследования (Содержание свинца в крови = 48,9 мгк/л, содержание свинца в моче = 11.7мкг/л), данных вибротестирования (умеренно снижена ВЧ на средних и значительно снижена на высоких частотах.), данных реовазографии (объём кровотока значительно снижен в кисти справа на 60%, умеренно снижен в предплечье справа на 45%, слева более снижен в кисти на 40%, в предплечье на 15%. В предплечье слева признаки повышения тонуса артерий, в кисти слева и в предплечье признаки повышения тонуса мелких артерий. В стопах и голени слева признаки повышения тонуса крупных артерий, в голени справа признаки нормального тонуса артерий. Во всех сегментах снижение тонуса вен.) выставляется диагноз:

· Хроническая интоксикация свинцом легкой степени: астено-неврастенический синдром, полиневритический синдром верхних и нижних конечностей. Заболевание профессиональное.

 

План лечения

1. Режим – общий

2. Диета - №15

3. Медикаментозная терапия:

Rp.: Sol. “Combilipen” 2 ml

D.t.d. N 10 in amp.

S. Содержимое ампулы вводить внутримышечно 1 раз в день.

 

Rp.: Sol. Octolipeni 0.03 - 10 ml

D.t.d. N 20 in amp.

S. Содержимое двух ампул растворить в 400 мл 0,9 % раствора NaCl.

Вводить внутривенно капельно 1 раз в день.

 

Rp.: Sol. Nospani 2% 2 ml.


D. t. d N. 10 in ampull. 


S. По 2-4 мл внутривенно медленно.

 

4. ЛФК, массаж, ФТО.

 

Экспертиза трудоспособности: в связи с поставленным диагнозом, характерной клиникой больной присваивается утрата трудоспособности на 30%.