Надання медичної допомоги хворим з

Клінічний протокол

Надання медичної допомоги хворим з

“Антифосфоліпідним синдром”

Код МКХ-10: R 76.2

Антифосфоліпідний синдром (АФС) – хронічний вазо-оклюзивний процес з розвитком поліорганної ішемії, а в ряді випадків і поліорганної недостатності, внаслідок рецидивуючого тромбоутворення в дрібних внутрішньоорганних судинах на тлі циркуляції в крові вовчакового антикоагулянту та присутності антифосфоліпідних антитіл (АФА).

Первинний АФС (генетично-детермінований) – сімейні випадки,ессенціальний (7-12%)

Вторинний АФС зумовлений автоімунними хворобами, хронічними інфекціями, онкопатологією, медикаментозним впливом тощо (88-93%)

 

1.Сфера дії протоколу: амбулаторна – кабінет лікаря-імунолога поліклінік, консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; стаціонарна - імунотерапевтичні відділення чи спеціалізо­ва­ні імунотерапевтичні ліжка медичних центрів клінічної імунології та алергології; при їх відсутності –діагностичні, терапевтичні, реанімаційні, відділен­ня інших медичних установ, центри онкології.

Умови за яких показано надання медичної допомоги

Амбулаторні умови: І ланка(загальна) – підозра та скерування хворого на консультацію до лікаря-імунолога сімейними лікарями, лікарями терапевтичного, акушерсько-гінекологічного та хірургічного профілів; ІІ ланка(спеціалізована) – діагностика, диференціальна діагностика, амбулаторне лікування первинного АФС (І ступінь), реабілітація, взяття на облік, диспансерне спостереження хворих на первинний АФС, проведення профілактичних заходів для них; скерування на стаціонарне лікування (ІІ-ІІІ ступінь АФС) в імунотерапевтичне відділення чи на спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичного центру клінічної імунології та алергології; при їх відсутності – в діагностичні, терапевтичні, реанімаційні (гострі стани - гостра тромбоцитопенія, сепсис) відділення інших медичних установ. Діагностика вторинного АФС та скерування хворого (ІІ-ІІІ ступінь) на стаціонарне лікування в ревматологічні, кардіологічні, неврологічні відділення різних медичних установ, центри онкології згідно основного захворювання, при гострих станах – в реанімаційні, ангіохірургічні, торакальні відділення, при І ступені АФС - до відповідних фахівців для диспансерного спостереження в поліклініки.

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика хворих на АФС, лікування хворих на первинний АФС ІІ та ІІІ ступенів у імунотерапевтичних відділах чи на спеціалізованих імунотерапевтичних ліжках, в палатах інтенсивної терапії (при гострих станах – гостра тромбоцитопенія, сепсис) медичних центрів клінічної імунології та алергології; при їх відсутності – в діагностичних, терапевтичних, реанімаційних, ангіохірургічних, торакальних (за показами) відділеннях інших медичних установ; скерування хворих на імунореабілітаційне лікування в імунореабілітаційні відділи медичних центрів клінічної імунології та алергології або для амбулаторного спостереження до лікаря-імунолога в центри репродукції, медичні центри клінічної імунології та алергології; при їх відсутності – до лікаря-терапевта поліклінік; при діагностиці вторинного АФС - переведення хворого в ревматологічні, кардіологічні, неврологічні відділення різних медичних установ, центри онкології згідно основного захворювання, при гострому перерізі АФС – в реанімаційні, ангіохірургічні, торакальні відділення (за показами), потім для амбулаторного лікування – до лікарів відповідного профілю поліклінік з періодичним консультативним спостереженням у лікаря-імунолога.

 

Критерії діагностики

КЛІНІЧНІ

¨ Cудинний тромбоз артерій та/або вен будь-якої локалізації в тканині чи в окремих органах (доплер - чи морфологічно підтверджений)

¨ Патологія вагітності – внутрішньоутробні смерть плоду після 10 тижнів з нормальними морфологічними ознаками, передчасні пологи до 34 тижнів з вираженою плацентарною недостатністю чи прееклампсією), три і більше самовільні аборти до 10 тижнів без гормональних порушень, дефектів матки чи хромосомних вад

¨ Livedo reticulares (сітчатий малюнок шкіри)

¨ Геморагічний синдром

ЛАБОРАТОРНІ

¨ Антикардіоліпінові антитіла класів IgG та IgM (підвищений рівень) в трьох дослідженнях протягом місяця

¨ Наявний вовчаковий антикоагулянт плазми

¨ Тромбоцитопенія

¨ Хибнопозитивна RW

АФС є достовірно підтверджений, якщо є один клінічний і два лабораторних критерії

Ступені АФС

І ступінь- один клінічний критерій,тромбоцити-більше 100 -150 Г/л, АКЛ IgG-підвищені до 30% разів більше норми

ІІ ступінь- один клінічний критерій,тромбоцити- 50-100 Г/л, АКЛ IgG-підвищені 30-50% рази більше норми

ІІІ ступінь- один клінічний критерій,тромбоцити- нижче 50 Г/л, АКЛ IgG-підвищені більше,ніж на 100% від норми

Стаціонарний етап

Вище вказані дослідження при поступленні на стаціонарне лікування можуть не повторюватися (протягом тижня). Діагностичні заходи включають перелічені вище, а також додаткові:

¨ Розгорнута коагулограма з визначенням С, S протеїнів, антитромбіну, фібриногену, кріофібриногену тощо*

¨ Спонтанна та стимульована агрегаційна активність тромбоцитів*

¨ Глюкозурований гемоглобін

¨ Лімфограма: CD3+, CD4+, CD8+, CD19+-CD22+, CD16+/CD56+ *

¨ Активізаційні маркери лімфоцитів*

¨ Спеціальні показники запалення: тумор-некротичний фактор (TNF), інтерлейкіни-2,4 тощо (за показами)*

¨ Автоантитіла: антинейтрофільно-цитоплазматичні, антитромбінові антитіла тощо *

¨ ДНК/РНК інфекційних збудників, використовуючи для дослідження матеріали зішкрябів слизових, кров, сечу, слину та інший біологічний матеріал тощо(за показами)*

¨ Цитологічні, цитохімічні, гістологічні, імуногістохімічні дослідження біоптатів нирок, печінки тощо

¨ Обстеження нирок: концентраційні, секреторні проби, реовазографія, доплерографія судин нирок(за показами)

¨ Доплердуплексне дослідження стану артерій і вен (за показами)

¨ Артеріо- флебографія(за показами)

¨ Капіляроскопія (за показами)

¨ Трансторакальна ехо-кардіографія (за показами)

¨ Комп’ютерна томографія, магнітноядерний резонанс (за показами)

¨ Сцинтиграфія (за показами)

¨ Консультації лікарів,профіль яких визначається характером виявлених змін*дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології

Обстеження проводиться при поступленні й при виписці хворого із стаціонару та за потребою контролю змінених показників.

Лікувані заходи

¨ Первинний АФС без клініки – спостереження, профілактика тромбозів

¨ Первинний з тромбозом –низькомолекулярні гепарини або гепарин

¨ Вторинний АФС – лікування основної патології, профілактика тромбозів

¨ Вторинний АФС з тромбозом – лікування основної патології, низькомолекулярні гепарини або гепарин

¨ Вагітність з АФС – з першого дня вагітності аспірин, курсами низькомолекулярні гепарини з 10 по 34 тиждень один раз на місяць

¨ АФС з тромбоцитопенією (>50Г/л) – системні ГКС, імуноглобуліни довенно

Очікувані результати

¨ Реканалізація ділянок тромбоутворення при великих тромбозах, при тромбозах дрібних судин зникнення чи зменшення основних клінічних проявів, відсутність рецидивів тромбозів

¨ Доношена вагітність

¨ Стійка ремісія чи зменшення проявів основного захворювання при вторинному АФС.

¨ Відновлення працездатності, покращення якості життя.

Диспансерне спостереження

¨ Хворі на первинний АФС знаходиться на диспансерному обліку під спостереженням лікаря-імунолога

¨ Клініко-лабораторне обстеження проводиться лікарем-імунологом 1раз/в місяць у стадії нестійкой ремісії, кожні 6 місяців протягом 5 років –при стійкій ремісії

 

¨ Хворі на вторинний АФС знаходяться під спостереженням у лікаря-спеціаліста за профілем основного захворювання та при нестійкій ремісії – консультація лікаря-імунолога 1 раз на місяць, при стійкій ремісії - 1 раз на 6 місяців.

Примітка: *- дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології.

 

 

Директор Департаменту

Клінічний протокол

Вибірковим дефіцитом IgA (селективний дефіцит IgA)

Код МКХ 10: D80.2

Селективний дефіцит IgA – природжений імунодефіцит, який характеризується стійким зниженням загального сироваткового IgА та нормальними показниками усіх інших ланок імунітету і в більшості випадків клінічно не проявляється.

1. Сфера дії протоколу: амбулаторна – кабінети лікарів-імунологів поліклінік, консультативно-поліклінічні відділи медичних центрів клінічної імунології та алергології; стаціонарна - імунотерапевтичні відділення, спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка та палати інтенсивної терапії медичних центрів клінічної імунології та алергології; при їх відсутності – діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ.

Критерії діагностики

КЛІНІЧНІ

¨ Підвищена частота бактеріальних інфекцій дихальних шляхів і травної системи

¨ Алергічні хвороби

¨ Автоімунні хвороби

¨ Часто - безсимптомний перебіг селективного дефіциту IgA

ЛАБОРАТОРНІ

¨ Зниження рівня сироваткового IgA (менше 0,1 г/л)

¨ Нормальний рівень сироваткових IgG та IgM

¨ Нормальний рівень компонентів системи комплементу

¨ Нормальне число, функціональна активність Т- і В-лімфоцитів та фагоцитів

Стаціонарний етап

Вище вказані дослідження при поступленні на стаціонарне лікування можуть не повторюватися (протягом тижня). Діагностичні заходи включають перелічені вище, а також наступні додаткові:

¨ ДНК діагностика маркерів інфекцій (герпетичні віруси, арбовіруси, уреоплазми, мікоплазми, борелії, лейшманії, хламідії тощо)* (за показами)

¨ Реакція бласттрансформації лімфоцитів з різними мітогенами* (за показами)

¨ Визначення активізаційних маркерів лімфоцитів* (за показами)

¨ Визначення рівня спонтанних і стимульованих інтерферонів у сироватці та супернатанті (за показами)*

¨ Визначення запальних і протизапальних цитокінів (спонтанних, стимульованих) у сироватці та супернатанті (за показами)*

¨ Комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія при вісцеральному та системному перебігу інфекційного процесу (за показами)

¨ Консультація лікарів-спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін

Обстеження проводиться при поступленні й при виписці хворого із стаціонару та за потребою контролю змінених показників:

Лікувальні заходи

§ При наявності підвищеної частоти інфекцій – розширення показів до призначення антибактеріальної терапії

§ При формуванні хронічних вогнищ інфекції – терапія інфекційних ускладнень антибіотиками та протигрибковими препаратами згідно до відповідних протоколів лікування з урахуванням чутливості збудників у максимальних дозах, тривалість лікування у 2-3 рази перевищує курс лікування імунонескомпроментованих пацієнти

§ Лікування супутньої патології – алергічних або автоімунних захворювань згідно відповідних протоколів лікування

§ Протипоказане введення препаратів та компонентів крові; при необхідності їх введення (за життєвими показами) показано переливання відмитих еритроцитів.

Диспансерне спостереження

§ Хворі на селективний дефіцит IgA знаходяться на диспансерному обліку під спостереженням лікаря-імунолога

§ Постійний клініко-лабораторний контроль лікаря-імунолога – частота оглядів 1 раз на 6 місяців за умов ремісії інфекційних, автоімунних та алергічних хвороб(при неповній ремісії-щомісяця)

§ При необхідності – проведення консультації інших спеціалістів у залежності від характеру проявів хвороби та ускладнень

Примітка: *- дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології

 

 

Директор Департаменту

Клінічний протокол

Стаціонарний етап

Вище вказані дослідження при поступленні на стаціонарне лікування можуть не повторюватися (протягом тижня). У стаціонарах додатково проводяться наступні обстеження

§ ДНК діагностика інфекцій: простого герпеса, цитомегаловіруса, ЕБВ, арбовірусів, мікоплазми, токсоплазми, хламідій, борелій, рикетсій, лейшманій, лямблії, гельмінтів, аспергил, кандид тощо(за показами)*

§ Цитоморфологічні, гістологічна, гістохімічні, імуногістохімічні дослідження стернального пунктату, біоптату лімфатичних вузлів (за показами)

§ Фенотипування лейкоцитів для виявлення лімфом та лейкозів (за показами)

§ Визначення функціональної здатності NK-клітин*

§ Реакція бласттрансформації лімфоцитів з різними мітогенами*

§ Визначення активізаційних маркерів лімфоцитів*

§ Маркери апоптозу*

§ Визначення рівня спонтанних і стимульованих інтерферонів у сироватці та супернатанті (за показами)*

§ Визначення запальних і протизапальних цитокінів у сироватці та супернатантах спонтанних та стимульованих (за показами)*

¨ Трансторакальна ЕХО-кардіографія (за показами)

¨ Езофагофіброгастродуоденоскопія (за показами)

¨ Колоноскопія(при наявності крові в калі)

¨ Обстеження нирок: концентраційні, секреторні проби, реовазографія, доплерографія судин нирок(за показами)

¨ Комп’ютерна томографія або магнітно-резонансна томографія паренхіматозних органів, лімфатичних вузлів, гайморових пазух, кісток,головного мозку тощо(за показами)

¨ Сцинтиграфія (за показами)

§ Консультація лікарів-спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін

Обстеження проводиться при поступленні й при виписці хворого із стаціонару та за потребою контролю змінених показників:

* дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології

 

Лікувальні заходи

У хворого з синдромом гарячки етіотропна терапія не проводиться через відсутність встановленого генезу гарячки

Симптоматична терапія

¨ Нестероїдні протизапальні засоби

¨ Анальгетики зі жарознижуючою метою

Симптоматична терапія проводиться до стабілізації температури тіла

При встановленні кінцевого основного діагнозу, синдромом якого була гарячка, лікування проводиться згідно відповідних протоколів

5. Середня тривалість стаціонарного лікування

§ 14-18 днів - для диференціальної діагностики та стабілізації синдрому гарячки

Диспансерне спостереження

¨ Хворі на ГНГ знаходяться на диспансерному обліку під спостереженням лікаря-імунолога

§ Під час диспансерного спостереження необхідний постійний клініко-лабораторний контроль лікаря -імунолога – частота оглядів 1 раз в 3 місяці з постійним діагностичним пошуком генезу ГНГ

§ При необхідності – проведення консультації інших спеціалістів у залежності від характеру проявів хвороби.

Примітка: *- дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології

 

 

Директор Департаменту

Клінічний протокол

Код МКХ 10: D72.1

 

Еозинофільний синдром, есенціальний (ЕСЕ) - стійке збільшення числа еозинофілів більше О,6 Г/л в лейкоформулі периферичної крові з виключенням паразитарного, гематологічного, автоімунного, алергічного та іншого генезів патологічного процесу.

Первинний еозинофільний синдром есеціальний (ПЕСЕ)–5-10%

Вторинний еозинофільний синдром (ВЕС) – 9О-95%

І ступінь тяжкості – більше О,6 до 1,5 Г/л еозинофілів

ІІ ступінь тяжкості –1,5-3.5 Г/л еозинофілів

ІІІ ступінь тяжкості –більше 3.5 Г/л еозинофілів

1.Сфера дії прокололу:: амбулаторна – кабінет лікаря-імунолога поліклініки, консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; стаціонарна - імунотерапевтичні відділення чи спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичних центрів клінічної імунології та алергології; при їх відсутності – діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділен­ня інших медичних установ

Критерії діагностики

¨ Стійка та тривала абсолютна еозинофілія (більше 0,6 Г/л, протягом 6 місяців)

¨ Молодий вік

¨ Гарячка

¨ Зниження маси тіла

¨ Симптоми ушкодження внутрішніх органів: гепатомегалія, спленомегалія, фіброзуючий ендоміокардит, застійна серцева недостатність, фіброзний альвеоліт, пневмонія, уретрит

¨ Прояви системних васкулітів

¨ Дифузні та вогнищеві симптоми ушкодження ЦНС

¨ Анемія

¨ Виключення: паразитарні інвазії (тріхінельоз, ехінококоз, стронгілоїдоз, шистосомоз тощо); алергічні хвороби (бронхіальна астма, кропив’янка, медикаментозна алергія); автоімунні хвороби (ANCA-асоційовані системні васкуліти, системний червоний вовчак, склеродермія тощо); еозинофільний лейкоз; інші хвороби системи крові (хронічний мієлолейкоз, істинна поліцитемія, перніціозна анемія, хвороба Ходжкіна, стан після спленектомії) тощо

Стаціонарний етап

Вище вказані дослідження при поступленні на стаціонарне лікування можуть не повторюватися(протягом тижня). Діагностичні заходи включають перелічені вище, а також наступні додаткові:

§ Визначення рівня спонтанних і стимульованих інтерферонів у сироватці крові (за показами)*

§ Визначення запальних і протизапальних цитокінів у сироватці крові спонтанних та стимульованих (за показами)*

§ ДНК маркери інфекцій: гельмінтів, герпетичних вірусіві, арбовірусів, мікоплазми, токсоплазми, хламідій, борелій,рикетсій, лейшманій, лямблій, аспергіл, кандид тощо(за показами)*

¨ Бактеріологічний посів бронхіальних та урогенітальних секретів, крові, сечі, зішкрябів зі слизових з визначенням чутливості

¨ Цитоморфологічне, цитохімічне, гістологічне, імуногістохімічне дослідження мазка та відбитка слизової носа,секретів бронхів, травного каналу,урогенівальних трактів (за показами)

¨ Цитоморфологічні дослідження біоптатів слизової бронхів, шлунку,тонкого та товстого кишечнитка, шкірно-м’язового матеріалу тощо (за показами)

§ Цитоморфологічні, гістохімічні, імуногістохімічні дослідження стернального пунктату, біоптату лімфатичних вузлів

¨ Фенотипування лейкоцитів для діагностики лейкозів

¨ Біопсія легень, нирок і печінки(за показами)

¨ Термографія

¨ Сцинтиграфія (за показами)

§ Комп’ютерна томографія, магнітно-ядерний резонанс при вісцеральних та системних проявах ПЕСЕ та ВЕС та (показами)

§ Консультація лікарів-спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін

Обстеження проводиться при поступленні й при виписці хворого із стаціонару та за потребою контролю змінених показників:

Лікувальні заходи

Патогенетична терапія

¨ Глюкокортикостероїди (з поступовим зниженням дози до підтримуючої або повної відміни препарату)

Альтернативна терапія

¨ Цитостатики

¨ a-інтерферони

¨ Інгібітори IL-5 (довенно)

¨ Лікування еозинофільних гастриту, ентероколіту, уретриту, міокардиту, еозинофільного альвеоліту,пневмонії проводити з урахуванням протоколів лікування відповідної нозології

¨ Лікування дихальної,серцево-судинної недостатності згідно відповідних протоколів

Симптоматична терапія

¨ Антигістамінні препарати

¨ Нестероїдні протизапальні препарати

Диспансерне спостереження

§ Хворі на ПЕСЕзнаходяться на диспансерному обліку під спостереженням лікаря-імунолога

§ Під час диспансерного спостереження необхідний постійний клініко-лабораторний контроль лікаря -імунолога – частота оглядів 1 раз в місяць при нестійкій ремісії, за умов ремісії соматичних та системних проявів – 1 раз в 6 місяців протягом 5 років з постійним діагностичним пошуком генезу еозинофільного синдрому

§ При необхідності – проведення консультації інших спеціалістів у залежності від характеру проявів хвороби.

Примітка: *- дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології

 

Директор Департаменту

Клінічний протокол

Критерії діагностики

КЛІНІЧНІ:

¨ Дебют імунодефіциту в вигляді рецидивуючих інфекцій в дорослому віці, рідко – в дитячому

¨ Розвиток рецидивуючих бактеріальних інфекцій бронхолегеневої системи: бронхіти, пневмонії (не менше 2 епізодів на рік)

¨ Рецидивуючі інфекції верхніх дихальних шляхів: рецидивуючий синусит 1-2 рази на рік, хронічний синусит, резистентні до антибактеріальної терапії тривалістю більше 1 місяця

¨ Рецидивуючий отит 2-3 рази на рік, резистентний до терапії тривалістю більше 1 місяця

¨ Сепсис, остеомієліт

¨ Рецидивуючі і персистуючі вірусні (герпевірусні), грибкові (кандидоз) та паразитарні (лямбліоз) інфекції

¨ Автоімунні хвороби в 50% хворих (автоімунна гемолітична анемія, авто­імунна тромбоцитопенія, ревматоїдний артрит, автоімунний гепатит тощо)

¨ Ураження шлунково-кишкового каналу: неспецифічні коліти, синдром мальабсорбції, нодулярна лімфоїдна гіперплазія

¨ Гранульоматозні ураження легень, печінки, селезінки, шкіри

¨ Підвищений ризик розвитку злоякісних новоутворень

ЛАБОРАТОРНІ

¨ Значне зниження щодо вікової норми двох з трьох основних ізотипів загальних сироваткових імуноглобулінів (IgG, IgM, IgA)

¨ Сумарна кількість IgG+IgM+IgA < 4 г/л

¨ Недостатня відповідь на вакцинальні білкові (дифтерійний та правцевий анатоксини) та полісахаридні (Haemophilus influenzae b, Streptococcus pneumoniae) антигени

¨ Нормальна або знижена кількість В-лімфоцитів

¨ Можливі аномалії кількості та функцій Т-лімфоцитів: зниження кількості CD4-лімфоцитів,зниження проліферативної відповіді на один або більше мітогенів (фітогемаглютинін, конкавалін А, мітоген лаконосу)

ПІДТВЕРДЖУЮЧІ

¨ Хворим чоловічої статі слід проводити дослідження btk-гену з метою виключення пізнього дебюту хвороби Брутона

2. Перелік та обсяг медичної допомоги

Стаціонарний етап

Вище вказані дослідження при поступленні на стаціонарне лікування можуть не повторюватися(протягом тижня). Діагностичні заходи включають перелічені вище, а також наступні додаткові:

§ ДНК діагностика маркерів інфекцій: простого герпесу, цитомегаловіруса,ЕБВ, арбовірусів, мікоплазми, токсоплазми, хламідій, борелій, рикетсій, лейшманій, лямблії тощо)* (за показами)

§ Реакція бласттрансформації лімфоцитів з різними мітогенами*

§ Визначення активізаційних маркерів лімфоцитів* (за показами)

§ Маркери апоптозу* (за показами)

§ Визначення В-лімфоцитів пам’яті

§ Визначення рівня спонтанних і стимульованих інтерферонів у сироватці та супернатанті (за показами)*

§ Визначення запальних і протизапальних цитокінів (спонтанних та стимульованих) у сироватці та супернатанті (за показами)*

§ Комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія при вісцеральних та системних проявах ЗВІ (за показами)

§ Консультація лікарів-спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін

Обстеження проводиться при поступленні й при виписці хворого із стаціонару та за потребою контролю змінених показників:

Лікувальні заходи

Основний метод

§ Імуноглобулін довенний - постійна пожиттєва регулярна замісна терапія кожні 3-4 тижні. Підбір дози здійснюється індивідуально в залежності від вираженості інфекційного синдрому. Оптимальним вважається досягнення передтрансфузійного рівня сироваткового IgG 5 г/л, але не менше 4 г/л

§ У випадку розвитку важких інвазивних бактеріальних інфекцій (сепсис, пневмонія, остеомієліт, септичний артрит) показане введення додаткової дози до­венного імуноглобуліну

Альтернативні методи (значно поступаються за ефективністю)

§ Імуноглобулін нормальний людини для внутрішньом’язового введення - щомісячно або 1 раз у 2 тижні.

§ Нативна плазма від близьких родичів

Додатковий метод

§ Підтримуюча антибактеріальна терапія при наявності частих рецидивів хронічних вогнищ інфекції (синусит, бронхіт, бронхоекта­тична хвороба) – безперервні курси антибіотиків широкого спектру дії. Препаратами вибору є сульфаніламіди (щоденно постійно), напівсинтетичні пеніциліни, пеніциліни пролонгованої дії, цефалоспорини І або ІІ покоління, макроліди. Корекція дози проводиться індивідуально в залежності від проявів інфекційного синдрому

§ Терапія інфекційних ускладнень проводиться згідно відповідних протоколів лікування (синуситу, пневмонії, менінгіту тощо) з урахуванням особливостей лікування пацієнтів з імунодефіцитом: антибактеріальна терапія переважно у максимальних рекомендованих дозах, тривалість курсів антибактеріальної терапії у 2-3 рази перевищує термін лікування імунокомпетентних пацієнтів

§ Лікування супутньої патології (автоімунних, алергічних захворювань, доброякісних та злоякісних новоутворень) проводиться згідно відповідних протоколів лікування

6. Середня тривалість стаціонарного лікування

¨ 18 діб - встановлення діагнозу, підбір лікування, стабілізація загального стану хворого

Диспансерне спостереження

§ Хворі на ЗВІ знаходяться на диспансерному обліку під спостереженням лікаря-імунолога протягом

§ Постійний клініко-лабораторний контроль лікаря-імунолога – частота оглядів 1 раз щомісяця,а за умов ремісії інфекційних, автоімунних, алергічних хвороб, стабілізації пухлинного процесу – 1 раз на 3 місяці

§ При необхідності – проведення консультації інших спеціалістів у залежності від характеру проявів хвороби та ускладнень.

Примітка: *- дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології

 

Директор Департаменту

Клінічний протокол

Критерії діагностики

КЛІНІЧНІ

¨ Формується у пацієнтів чоловічої статі

¨ Фатальний перебіг EBV-інфекції (фульмінантний гепатит, фатальний мононуклеоз, енцефаліт) у 50-60% хворих молодого віку

¨ Розвиток важких ускладнень при гострій EBV-інфекції: апластична анемія, лімфогістіоцитарний синдром, васкуліти, гіпогамаглобулінемія

¨ Лімфома, лімфогранульоматоз та/або імунодефіцит після перенесеної EBV- інфекції в пацієнтів старшого віку

ЛАБОРАТОРНІ

¨ Специфічні інфекційні маркери EBV-інфекції: специфічні антитіла класів IgM, IgG до раннього антигену (ЕА), капсидного (VCA), ядерного (EBNA) та ДНК EBV-інфекції

¨ Зниження рівнів загальних сироваткових IgG і IgA, при відносно нормальному рівні IgM

¨ Порушення функціональної здатності Т-лімфоцитів, підвищення числа CD8+-лімфоцитів, зниження функції натуральних кілерів

¨ Виявлення в крові атипових мононуклеарів

¨ Високі рівні АЛТ і АСТ

ПІДТВЕРДЖУЮЧІ

¨ Визначення мутації гену SH2D1A/SAP/DSHP

Стаціонарний етап

Вище вказані дослідження при поступленні на стаціонарне лікування можуть не повторюватися (протягом тижня). Діагностичні заходи включають перелічені вище, а також наступні додаткові:

§ Визначення функціональної здатності NK-клітин*

§ Реакція бласттрансформації лімфоцитів з різними мітогенами*

§ Визначення активізаційних маркерів лімфоцитів*

§ Визначення рівня спонтанних і стимульованих інтерферонів у сироватці крові (за показами)*

§ Визначення запальних і протизапальних цитокінів у сироватці крові спонтанних та стимульованих (за показами)*

§ Цитоморфологічні, гістохімічні, імуногістохімічні дослідження стернального пунктату, біоптату лімфатичних вузлів

¨ Фенотипування лімфоцитів для виявлення лімфом та лейкозів

§ Комп’ютерна томографія, магнітно-ядерний резонанс при вісцеральних та системних проявах синдрому Дункана(за показами)

§ Консультація лікарів-спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін

Обстеження проводиться при поступленні й при виписці хворого із стаціонару та за потребою контролю змінених показників:

 

Лікувальні заходи

Основний метод

§ Трансплантація стовбурових клітин кісткового мозку

§ Довенні імуноглобуліни - при частих рецидивуючих бактеріальних,вірусних,грибкових інфекціях Підбір дози здійснюється індивідуально в залежності від вираженості інфекційного синдрому.У випадку розвитку важких інвазивних бактеріальних інфекцій показане введення додаткової дози до­венного імуноглобуліну

Альтернативні методи (значно поступаються за ефективністю)

§ Імуноглобулін нормальний людський загальний або специфічний(до EBV) для внутрішньом’язового введення

§ Нативна плазма близьких родичів (при неможливості забезпечення препаратами до­венного імуноглобуліну та відсутності ефекту від замісної терапії препаратами імуноглобуліну для внутрішньом’язового введення)

Додаткові методи

¨ Лікування імунопроліферативних,автоімунних ускладнень згідно відповідних протоколів

¨ Лікування печінкової недостатності,енцефаліту, менінгіту згідно відповідних протоколів

Диспансерне спостереження

§ На диспансерному спостереженні хворі на синдром Дункана знаходяться в лікаря-імунолога пожиттєво

 

§ Постійний клініко-лабораторний контроль лікаря-імунолога – частота оглядів 1 раз в місяць протягом 6 місяців, за умов ремісії інфекційних, імунопроліферативних, автоімунних хвороб, стабілізації пухлинного процесу – 1 раз на 3 місяці протягом життя

§ При необхідності – проведення консультації інших спеціалістів у залежності від характеру проявів хвороби та ускладнень.

Примітка: *- дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології

 

Директор Департаменту

Клінічний протокол

КЛІНІЧНІ

¨ Рецидивуючі бактеріальні і опортуністичні інфекції різної локалізації з дитячого віку

¨ Пневмоцистна пневмонія

¨ Рецидивуюча або хронічна діарея

¨ Склерозуючий холангіт

¨ Апластична анемія, індукована парвовірусом В19

¨ Лімфаденопатія, спленомегалія

¨ Підвищена частота злоякісних новоутворів шлунково-кишкового каналу, жовчевого міхура, печінки

ЛАБОРАТОРНІ

¨ Зниження концентрації загального сироваткового IgG (менше 2 г/л), а також IgА, IgЕ

¨ Підвищення концентрації IgM

¨ Відсутність відповіді на імунізацію білковими (дифтерійний та правцевий анатоксини) та полісахаридними (Haemophilus influenzae b, Streptococcus pneumoniae) антигенами

¨ Нормальна або підвищена кількість В-клітин

¨ Нормальна кількість Т-клітин та незмінена їх проліферативна відповідь на мітогени (фітогемаглютинін, конкавалін А, мітоген лаконосу)

¨ Нейтропенія

ПІДТВЕРДЖУЮЧІ

¨ Х-зчеплений гіпер-IgM синдром – у пацієнтів чоловічої статі: мутації гену CD40L; відсутність молекули CD40L на активованих CD4⁺-лімфоцитах; наявність даних про підтверджений Х-зчеплений гіпер-IgM синдром у родичів чоловічої статі по лінії матері

¨ Автосомно-рецесивні форми гіпер-IgM синдрому – у пацієнтів чоловічої та жіночої статі: відсутність молекули CD40; мутації гену цитидин-дезамінази

Стаціонарний етап

Вище вказані дослідження при поступленні на стаціонарне лікування можуть не повторюватися(протягом тижня).Діагностичні заходи включають перелічені вище, а також наступні додаткові:

§ ДНК діагностика маркерів інфекцій: парвовірусу В19,простого герпесу, цитомегаловірусу,ЕБВ, арбовірусів, мікоплазми, токсоплазми, хламідій, борелій, рикетсій, лейшманій, лямблії тощо)*

§ Визначення функціональної здатності NK-клітин*

§ Реакція бласттрансформації лімфоцитів з різними мітогенами*

§ Визначення активізаційних маркерів лімфоцитів*

§ Визначення рівня спонтанних і стимульованих інтерферонів у сироватці крові (за показами)*

§ Визначення запальних і протизапальних цитокінів у сироватці крові спонтанних та стимульованих (за показами)*

§ Комп’ютерна томографія, магнітно-ядерний резонанс при вісцеральних та системних проявах гіпер-IgМ синдрому (за показами)

§ Консультація лікарів-спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін

Обстеження проводиться при поступленні й при виписці хворого із стаціонару та за потребою контролю змінених показників:

5. Лікувальні заходи

Основний метод

¨ Трансплантація кісткового мозку

¨ До­венний імуноглобулін – (при неможливості проведення трансплантації кісткового мозку), постійна пожиттєва регулярна замісна терапія до­венним імуноглобуліном кожні 3-4 тижні. Підбір дози здійснюється індивідуально в залежності від вираженості інфекційного синдрому. Оптимальним вважається досягнення передтрансфузійного рівня сироваткового IgG 5 г/л, але не менше 3-4 г/л. У випадку розвитку важких інвазивних бактеріальних інфекцій (сепсис, пневмонія, остеомієліт, септичний артрит) показане введення додаткової дози до­венного імуноглобуліну або нативної плазми

Альтернативні методи (значно поступаються за ефективністю)

¨ Введення імуноглобуліну нормального людини для внутрішньом’язового, щомісячно або 1 раз у 2 тижні

¨ Введення нативної плазми від близьких родичів за показами (при неможливості забезпечення препаратами до­венного імуноглобуліну та відсутності ефекту при замісній терапії препаратами імуноглобуліну для внутрішньом’язового введення)

Додаткові метод

¨ Атибіотики широкого спектру дії –підтримуюча постійна антибактеріальна терапія при наявності частих рецидивів хронічних вогнищ інфекції (синусит, бронхіт, бронхоектатична хвороба). Препаратами вибору є сульфаніламіди щоденно постійно. Корекція дози проводиться індивідуально в залежності від проявів інфекційного синдрому. Інші антибактеріальні препарати: напівсинтетичні пеніциліни, пеніциліни пролонгованої дії, цефалоспорини І або ІІ покоління, макроліди.

¨ Терапія гострих інфекційних ускладнень проводиться згідно відповідних протоколів лікування (синуситу, пневмонії, менінгіту тощо) з урахуванням особливостей лікування пацієнтів з імунодефіцитом(антибактеріальна терапія переважно в максимальних рекомендованих дозах, тривалість курсів антибактеріальної терапії у 2-3 рази перевищує термін лікування імунокомпетентних пацієнтів)

¨ Лікування супутньої патології, що розвинулась у хворого (автоімунних хвороб, злоякісних новоутворень тощо) - згідно відповідних протоколів їх лікування.

Диспансерне спостереження

§ На диспансерному спостереженні хворі на гіпер-IgМ синдром знаходяться в лікаря-імунолога пожиттєво

 

§ Клініко-лабораторне обстеження проводиться лікарем-імунологом не рідше 1раз/2місяці протягом першого року, далі – 1 раз на 3 місяці (за умов ремісії інфекцій, автоімунних хвороб)