История настоящего заболевания (anamnesis morbi).

В течение длительного времени страдает повышением АД (максимальные цифры до 220/110 мм рт. ст.). Привычное давление 130/80 мм рт. ст.

Считает себя больным с октября 2006 года, когда начала беспокоить одышка при физической нагрузке (ходьба в ускоренном темпе, подъём по лестнице на 3 этаж), перебои в работе сердца. В октябре 2012 года состояние резко ухудшилось: наросла одышка (отмечалась в покое). Больной принял Валосердин – без эффекта. Вызвал бригаду СМП и был госпитализирован в ГКБ №67 г. Москвы. Наблюдался в Кардиологическом отделении, где был поставлен диагноз: ИБС: постинфарктный кардиосклероз (давность неизвестна). НРС: постоянаая форма фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, риск ССО 4. ХОБЛ. Хронический обструктивный бронхит. Эмфизема лёгких. Через 14 дней выписан с положительной динамикой: АД 130/80 мм рт. ст., степень одышки уменьшилась. Принимал Аспирин кардио 100 мг/сут., Энап 20 мг/сут., Дигоксин 1,25 мг/сут., Верошпирон 25 мг/сут., Беродуал 2 вдоха 2 раза в день.

Настоящее ухудшение в течении 2 недель: возникла одышка в покое, усиливающаяся в положении лёжа, АД повысилось до 220/100 мм рт. ст., появился кашель с трудноотделяемой мокротой, наросли отёки н/к. Вызвал бригаду СМП и был госпитализирован в ГКБ № 13, 2-е кардиологическое отделение.

 

 

Анамнез жизни (anamnesis vitae).

Родился 20.11.1940 г. в Москве. Первый ребенок от первой беременности, братьев, сестер нет. Окончил 7 классов и пошел работать на завод, параллельно обучаясь в вечерней школе. В 1958 году поступил на службу в армию, демобилизовался в звании сержанта. В 1960 году женился. Имеет двоих детей. С 1963 года работал шофером до выхода на пенсию, профессиональных вредностей не было.

Жилищно-коммунальные условия хорошие. Проживает в двухкомнатной квартире вдвоем с женой. Питание рациональное, сбалансированное. Личную гигиену соблюдает.

Стаж курения более 40 лет (индекс курильщика = 80).

Инвалидность III группы с 2012 года (диагноз – ИБС: постинфарктный кардиосклероз).

Перенесенные заболевания: со слов больного, страдает хроническим тонзиллитом, несколько раз госпитализировался по поводу внегоспитальной пневмонии. Перенесённый инфаркт миокарда протекал бессимптомно. Диагноз поставлен по ЭКГ в 2012 году. Оперативных вмешательств и травм не было.

За рубеж и в эпид. очаги в последние 3 года не выезжал, контактов с инфекциями не имел, туберкулез, малярию, гепатиты, тифы отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Семейный анамнез и наследственность.

Мать больного умерла внезапно в возрасте 70 лет, вероятно, от ИБС.

Отец умер в 83 года, в анамнезе опухоль головного мозга.

 

 

Настоящее состояние больного (status praesens).

Оценка состояния больного: средней степени тяжести.

Положение пассивное, руки вдоль туловища, ноги вытянуты, движения затруднены.

Уровень сознания: ясное, ориентирован во времени, пространстве и собственной личности.

Психический статус: продуктивной психической симптоматики нет, среднего роста, астенического телосложения, кожа светлая, дряблая, волосы седые, внешний вид соответствует возрасту. Больной легко вступает в контакт. Во время беседы смотрит на собеседника, проявляя интерес к разговору. Расстройств восприятия в настоящий момент не выявлено. Настроение ровное. Речь замедлена. Интеллектуальный уровень соответствует полученному образованию, образу жизни.

Неврологический статус: судороги, головная боль, головокружение, тошнота и рвота отсутствуют. Менингеальные симптомы отсутствуют. Координация движений в норме. Движения замедленны. Чувствительность в норме. Зрачки ровные. Слух нормальный. Парестезии, параличи, парезы не определяются. Рефлексы D=S

Телосложение астеническое.

Выражение лица спокойное.

Рост 175 см

Вес 53 кг

Индекс массы тела 17,3 кг/м2

Температура тела на момент осмотра: 37 °С.

 

Кожа и слизистые оболочки

Цвет кожи бледный. Окраска слизистых бледная. Цианоз губ. Эластичность кожи нормальная. Сыпи, пигментации нет. Кровоподтеков, язв, рубцов нет. Влажность кожи – сухая.

Волосы. Тип оволосения мужской, седые.

Ногти: форма в норме, исчерченности, ломкости нет.

Подкожная клетчатка

По степени развития слабая. Наибольшее отложение жира на животе. Отёки голеней и стоп. Пальпация ПЖК безболезненна, крепитации нет, очаговых уплотнений нет.

 

Лимфатическая система

Поднижнечелюстные: до 5 мм, овальной формы, эластичны, поверхность гладкая, подвижны, не спаяны между собой и окружающими тканями, безболезненны, кожа на лимфоузлами нормальной окраски и температуры; шейные: до 5 мм, овальной формы, эластичны, поверхность гладкая, подвижны, не спаяны между собой и окружающими тканями, безболезненны, кожа на лимфоузлами нормальной окраски и температуры; подмышечные: до 10 мм, овальной формы, эластичны, поверхность гладкая, подвижны, не спаяны между собой и окружающими тканями, безболезненны, кожа на лимфоузлами нормальной окраски и температуры. Остальные группы лимфоузлов не пальпируются.

 

Мышечная система

Мышцы развиты удовлетворительно, тонус сохранен. Мышечная сила ослаблена. Болезненность при пальпации и активных движениях отсутствует.

 

Костная система

Деформации скелета отсутствуют. Конфигурация суставов нормальная, температура кожи над ними нормальная. Движения в суставах в приделах нормы, объем движений нормальный.

 

Органы дыхания

Форма носа нормальная. Дыхание через нос свободное.

Гортань. Деформации и припухлости отсутствуют. Голос тихий, чистый.

Форма грудной клетки бочкообразная. Увеличение поперечного и особенного переднезаднего размера грудной клетки, острый эпигастральный угол (меньше 90 градусов), увеличение межрёберных промежутков, в надключичных областях наблюдается выраженное набухание, снижение эластичности грудной клетки, плотное прилегание лопаток к грудной клетке. Грудная клетка симметричная.

Дыхание. Тип дыхания: брюшной. Одышка смешанная, ЧДД = 22/мин.

 

Топографическая перкуссия (табл. 1).

Таблица 1. Топографическая перкуссия легких

Определение	Справа	Слева
Высота стояния верхушки легкого
Ширина полей Кренига
Нижняя граница легких: по окологрудинной линии по среднеключичной линии по передней подмышечной линии по средней подмышечной линии по задней подмышечной линии по лопаточной линии по околопозвоночной линии	7 м/р 7р 8р 9р 10р 11р Остист отр	Не определяется Не определяется 8р 9р 10р 11р Остист отр
Подвижность нижнего легочного края: по среднеключичной линии по средней подмышечной линии по лопаточной	7-9 5-7	7-9 5-7

Сравнительная перкуссия легких. Звук коробочный.

Аускультация легких. На симметричных участках грудной клетки выслушивается ослабленное дыхание с жёстким оттенком. В лёгких сухие разнотональные хрипы по всем легочным полям, в нижних отделах с обеих сторон выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки ослаблена с обеих сторон.

 

Органы кровообращения

Пальпация:

Верхушечный толчок определяется в VI межреберье слева, удовлетворительной силы, разлитой. Пульсации в III и IV межреберьях слева нет. Пульсация шейных вен в яремной ямке, эпигастральная пульсация не выявляются.

Сердечный толчок не определяется.

АД на момент курации 120/80 мм рт. ст., ЧСС = 80-100/мин.

Тоны сердца приглушены, аритмичны. При аускультации выслушивается систолический шум в точке аускультации митрального, трикуспидального, аортального клапанов, точке Боткина-Эрба.

 

 

Система органов пищеварения

Осмотр. Полость рта. Язык: бледно-розовый, влажный, сосочковый слой выражен в норме. Незначительный белый налет на языке. Зубы белые. Десны, мягкое и твердое небо не имеют трещин, изъязвлений, светло-розового цвета.

Живот округлый, симметричный, в акте дыхания участвует всеми отделами. Перистальтика желудка и кишечника не видна. Венозные коллатерали на передней брюшной стенке не видны.

Перкуссия. Не выявлено наличия свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости.

Нижняя граница желудка расположена на 3 см выше пупка.

Пальпация. Поверхностная ориентировочная пальпация безболезненна. Мышечная стенка не напряжена, прямые мышцы живота не расходятся, перитонеальные симптомы отсутствуют. Симптом Менделя отрицателен. Поверхностных новообразований нет.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову- Стражеско.

Сигмовидная кишка: гладкая, безболезненная, плотная, размер около 3 см.

Слепая кишка: мягкая, эластичная, безболезненная, около 4 см, гладкая.

Поперечная ободочная кишка не пальпируется

Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки толстые, эластичные и безболезненные, около 5 см.

Большая кривизна желудка не пальпируется

Привратник не пальпируется.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Осмотр. Не выявлено наличий выпячиваний в области правого подреберья, нет ограничения дыхательной экскурсии брюшной стенки в этой области.

Перкуссия.

Границы печени по М. Г. Курлову:
Верхняя граница абсолютной тупости печени:
• По правой средней ключичной линии: на уровне VI ребра.
Нижняя граница абсолютной тупости печени:
• По правой средней ключичной линии: + 1,5 см от края реберной дуги.
• По передней срединной линии: на 4 см ниже нижнего края мечевидного отростка.
• По левой реберной дуге: на уровне левой парастернальной линии.

 

Пальпация. Характеристика края печени: заострен, плотный, безболезненный, на 1,5 см ниже реберной дуги.

Желчный пузырь: не прощупывается. Симптом Кера и френикус-симптом отрицательны.

Аускультация. Шума трения брюшины в правом подреберье не слышно.

СЕЛЕЗЕНКАОсмотр. Выпячиваний в левом подреберье нет, ограничения дыхательной экскурсии в этой области брюшной стенки нет.

Перкуссия. Продольный размер селезенки 8 см. Поперечный размер 4 см.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Пальпация. Безболезненная, размеры не изменены.

 

Мочеполовая система

Осмотр. В поясничной области нет гиперемии и припухлости кожи, нет сглаживания контуров.

В надлобковой области не обнаружено ограниченного выбухания.

Пальпация. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется.

Реберно-позвоночная точка, мочеточниковые точки безболезненны.

Перкуссия.

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен.

Мочевой пузырь.

При перкуссии над лоном отмечается притупленный тимпанический звук.

 

Эндокринная система

Рост 175 см, телосложение астеническое.

Пальпация щитовидной железы: величина в норме.