I этап диагностического поиска.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

ФИО пациента(ки):	Корсаков Олег Георгиевич	Дата рождения/возраст:	20.11.1940/75
Дата поступления:	16.10.2016 6.40	Дата курации:	17.10.2016г. – 21.10.2016г.
Диагноз при поступлении в стационар:	Пневмония.

 

 

Клинический диагноз:
Основное заболевание:	ИБС: стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз неизвестной давности
Осложнение основного заболевания:	НК 2Б. NYHA III ст. НРС: постоянная форма фибрилляции предсердий. Сопутствующие заболевания
Сопутствующие заболевания:	ХОБЛ. Хронический обструктивный бронхит. Эмфизема лёгких. Хронический тонзиллит, вне обострения. Железодефицитная анемия лёгкой степени.

 

 

Куратор:	студент(ка)	4	курса
		^курс
2.4.11 «а»	группы	педиатрического	факультета
^№ группы		^название факультета
Гаврилова Анастасия Юрьевна
^Фамилия, имя, отчество студента.

 

Проверил(а)
«_____» __________ 20____г.	__________________	______________	/___________________/
^(дата проверки истории болезни)	^(оценка)	^(подпись)	^(ФИО преподавателя)

 

Г. Москва,

Г.

Паспортная часть

1. Корсаков Олег Георгиевич

2. Пол мужской

3. Дата рождения 20.11.1940 (75 лет)

4. Семейное положение - женат

5. Социальное положение – пенсионер

6. Адрес регистрации (постоянного места жительства): Россия, Московская область, Ботино, ул. Лизюкова, 19. Со слов пациента: Москва, ЮВАО, Новороссийская ул., дом 28, кв. 5.

7. Дата и время поступления в стационар: 16.10.2016 г.

8. Период курации: с 17.10.2016 г. по 21.10.2016 г.

9. Страховой полис: 5068950829000474; полис ОМС нового образца ООО «СМК РЕСО –МЕД», Московская область

10. Кем направлен: Служба «скорой медицинской помощи», № БР 220 № 610845496 в первые 6 часов.

11. Диагноз направившего учреждения: Пневмония.

 

Жалобы больного

При поступлении: на слабость, быструю утомляемость, одышку в покое, усиливающаяся в положении лёжа, перебои в работе сердца, повышение АД до 220/110 мм рт. ст., отёки голеней и стоп, непродуктивный кашель, повышение температуры тела до 37,3 градусов С. Боли за грудиной отрицает.

На момент курации: одышка при минимальной физической нагрузке (10 м), отеки нижних конечностей, повышение АД до 180/95 мм рт. ст., непродуктивный кашель.

 

I этап диагностического поиска.

Вышеуказанные жалобы могут свидетельствовать о заболеваниях сердечно-сосудистой и дыхательной системы (ИБС, ГБ, внегоспитальная пневмония, бронхиальная астма, ХОБЛ, острый бронхит, идиопатический фиброзирующий альвеолит, острая ревматическая лихорадка, миокардит, дилатационная кардиомиопатия).

 

История настоящего заболевания (anamnesis morbi).

В течение длительного времени страдает повышением АД (максимальные цифры до 220/110 мм рт. ст.). Привычное давление 130/80 мм рт. ст.

Считает себя больным с октября 2006 года, когда начала беспокоить одышка при физической нагрузке (ходьба в ускоренном темпе, подъём по лестнице на 3 этаж), перебои в работе сердца. В октябре 2012 года состояние резко ухудшилось: наросла одышка (отмечалась в покое). Больной принял Валосердин – без эффекта. Вызвал бригаду СМП и был госпитализирован в ГКБ №67 г. Москвы. Наблюдался в Кардиологическом отделении, где был поставлен диагноз: ИБС: постинфарктный кардиосклероз (давность неизвестна). НРС: постоянаая форма фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, риск ССО 4. ХОБЛ. Хронический обструктивный бронхит. Эмфизема лёгких. Через 14 дней выписан с положительной динамикой: АД 130/80 мм рт. ст., степень одышки уменьшилась. Принимал Аспирин кардио 100 мг/сут., Энап 20 мг/сут., Дигоксин 1,25 мг/сут., Верошпирон 25 мг/сут., Беродуал 2 вдоха 2 раза в день.

Настоящее ухудшение в течении 2 недель: возникла одышка в покое, усиливающаяся в положении лёжа, АД повысилось до 220/100 мм рт. ст., появился кашель с трудноотделяемой мокротой, наросли отёки н/к. Вызвал бригаду СМП и был госпитализирован в ГКБ № 13, 2-е кардиологическое отделение.

 

 

Семейный анамнез и наследственность.

Мать больного умерла внезапно в возрасте 70 лет, вероятно, от ИБС.

Отец умер в 83 года, в анамнезе опухоль головного мозга.

 

 

Кожа и слизистые оболочки

Цвет кожи бледный. Окраска слизистых бледная. Цианоз губ. Эластичность кожи нормальная. Сыпи, пигментации нет. Кровоподтеков, язв, рубцов нет. Влажность кожи – сухая.

Волосы. Тип оволосения мужской, седые.

Ногти: форма в норме, исчерченности, ломкости нет.

Подкожная клетчатка

По степени развития слабая. Наибольшее отложение жира на животе. Отёки голеней и стоп. Пальпация ПЖК безболезненна, крепитации нет, очаговых уплотнений нет.

 

Лимфатическая система

Поднижнечелюстные: до 5 мм, овальной формы, эластичны, поверхность гладкая, подвижны, не спаяны между собой и окружающими тканями, безболезненны, кожа на лимфоузлами нормальной окраски и температуры; шейные: до 5 мм, овальной формы, эластичны, поверхность гладкая, подвижны, не спаяны между собой и окружающими тканями, безболезненны, кожа на лимфоузлами нормальной окраски и температуры; подмышечные: до 10 мм, овальной формы, эластичны, поверхность гладкая, подвижны, не спаяны между собой и окружающими тканями, безболезненны, кожа на лимфоузлами нормальной окраски и температуры. Остальные группы лимфоузлов не пальпируются.

 

Мышечная система

Мышцы развиты удовлетворительно, тонус сохранен. Мышечная сила ослаблена. Болезненность при пальпации и активных движениях отсутствует.

 

Костная система

Деформации скелета отсутствуют. Конфигурация суставов нормальная, температура кожи над ними нормальная. Движения в суставах в приделах нормы, объем движений нормальный.

 

Органы дыхания

Форма носа нормальная. Дыхание через нос свободное.

Гортань. Деформации и припухлости отсутствуют. Голос тихий, чистый.

Форма грудной клетки бочкообразная. Увеличение поперечного и особенного переднезаднего размера грудной клетки, острый эпигастральный угол (меньше 90 градусов), увеличение межрёберных промежутков, в надключичных областях наблюдается выраженное набухание, снижение эластичности грудной клетки, плотное прилегание лопаток к грудной клетке. Грудная клетка симметричная.

Дыхание. Тип дыхания: брюшной. Одышка смешанная, ЧДД = 22/мин.

 

Топографическая перкуссия (табл. 1).

Таблица 1. Топографическая перкуссия легких

Определение	Справа	Слева
Высота стояния верхушки легкого
Ширина полей Кренига
Нижняя граница легких: по окологрудинной линии по среднеключичной линии по передней подмышечной линии по средней подмышечной линии по задней подмышечной линии по лопаточной линии по околопозвоночной линии	7 м/р 7р 8р 9р 10р 11р Остист отр	Не определяется Не определяется 8р 9р 10р 11р Остист отр
Подвижность нижнего легочного края: по среднеключичной линии по средней подмышечной линии по лопаточной	7-9 5-7	7-9 5-7

Сравнительная перкуссия легких. Звук коробочный.

Аускультация легких. На симметричных участках грудной клетки выслушивается ослабленное дыхание с жёстким оттенком. В лёгких сухие разнотональные хрипы по всем легочным полям, в нижних отделах с обеих сторон выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки ослаблена с обеих сторон.

 

Органы кровообращения

Пальпация:

Верхушечный толчок определяется в VI межреберье слева, удовлетворительной силы, разлитой. Пульсации в III и IV межреберьях слева нет. Пульсация шейных вен в яремной ямке, эпигастральная пульсация не выявляются.

Сердечный толчок не определяется.

АД на момент курации 120/80 мм рт. ст., ЧСС = 80-100/мин.

Тоны сердца приглушены, аритмичны. При аускультации выслушивается систолический шум в точке аускультации митрального, трикуспидального, аортального клапанов, точке Боткина-Эрба.

 

 

Система органов пищеварения

Осмотр. Полость рта. Язык: бледно-розовый, влажный, сосочковый слой выражен в норме. Незначительный белый налет на языке. Зубы белые. Десны, мягкое и твердое небо не имеют трещин, изъязвлений, светло-розового цвета.

Живот округлый, симметричный, в акте дыхания участвует всеми отделами. Перистальтика желудка и кишечника не видна. Венозные коллатерали на передней брюшной стенке не видны.

Перкуссия. Не выявлено наличия свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости.

Нижняя граница желудка расположена на 3 см выше пупка.

Пальпация. Поверхностная ориентировочная пальпация безболезненна. Мышечная стенка не напряжена, прямые мышцы живота не расходятся, перитонеальные симптомы отсутствуют. Симптом Менделя отрицателен. Поверхностных новообразований нет.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову- Стражеско.

Сигмовидная кишка: гладкая, безболезненная, плотная, размер около 3 см.

Слепая кишка: мягкая, эластичная, безболезненная, около 4 см, гладкая.

Поперечная ободочная кишка не пальпируется

Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки толстые, эластичные и безболезненные, около 5 см.

Большая кривизна желудка не пальпируется

Привратник не пальпируется.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Осмотр. Не выявлено наличий выпячиваний в области правого подреберья, нет ограничения дыхательной экскурсии брюшной стенки в этой области.

Перкуссия.

Границы печени по М. Г. Курлову:
Верхняя граница абсолютной тупости печени:
• По правой средней ключичной линии: на уровне VI ребра.
Нижняя граница абсолютной тупости печени:
• По правой средней ключичной линии: + 1,5 см от края реберной дуги.
• По передней срединной линии: на 4 см ниже нижнего края мечевидного отростка.
• По левой реберной дуге: на уровне левой парастернальной линии.

 

Пальпация. Характеристика края печени: заострен, плотный, безболезненный, на 1,5 см ниже реберной дуги.

Желчный пузырь: не прощупывается. Симптом Кера и френикус-симптом отрицательны.

Аускультация. Шума трения брюшины в правом подреберье не слышно.

СЕЛЕЗЕНКАОсмотр. Выпячиваний в левом подреберье нет, ограничения дыхательной экскурсии в этой области брюшной стенки нет.

Перкуссия. Продольный размер селезенки 8 см. Поперечный размер 4 см.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Пальпация. Безболезненная, размеры не изменены.

 

Мочеполовая система

Осмотр. В поясничной области нет гиперемии и припухлости кожи, нет сглаживания контуров.

В надлобковой области не обнаружено ограниченного выбухания.

Пальпация. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется.

Реберно-позвоночная точка, мочеточниковые точки безболезненны.

Перкуссия.

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен.

Мочевой пузырь.

При перкуссии над лоном отмечается притупленный тимпанический звук.

 

Эндокринная система

Рост 175 см, телосложение астеническое.

Пальпация щитовидной железы: величина в норме.

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Основное заболевание: ИБС: стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз неизвестной давности..

Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, риск ССО 4.

Осложнение основного заболевания: НК 2Б. NYHA III ст. НРС: постоянная форма фибрилляции предсердий.

Сопутствующие заболевания: ХОБЛ. Хронический обструктивный бронхит. Эмфизема лёгких. Хронический тонзиллит, вне обострения.

 

 

План обследования

1. Клинический анализ крови

2. Биохимический анализ крови

3. Коагулограмма

4. Клинический анализ мочи

5. ЭКГ

6. УЗИ(ОФД)

7. Рентген грудной клетки

 

 

Клинический анализ крови

Материал: кровь венозная

Параметр	Результат (норма)	Ед.изм.
Гемоглобин	124,0 (130,0- 160,0)	г/л
Эритроциты	4,98 (4,00- 5,00)	10^12/л
Цветовой показатель	0,82 (0,85-1,05)	-
Средний объем эритроцита	76 (80,0- 100,0)	фл
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците	338 (300-380)	г/л
Гематокрит	37,8 (40,0-48,0)	%
Среднее содержание гемоглобина в эритроците	24,9 (27,0- 31,5)	пг
Тромбоциты	124,0 (150,0- 400,0)	10^9/л
Лейкоциты	5,90 (4,50- 10,40)	10^9/л
Лимфоциты	23,20	%
Моноциты	5,1	%
Гранулоциты	57,00 (47,00- 72,00)	%
Ширина распределения эритроцитов по объему	15,90 (14,00- 16,00)	%
Скорость оседания эритроцитов		мм/ч

 

Коагулограмма

Материал: венозная кровь

Параметр	Результат (норма)	Ед. изм.
АЧТВ	31,5(24,0-33,0)	сек
Тромбиновое время	14,9(14,0-21,0)	сек
Протромбин по Квику	97,0 (70,0- 120,0)	%
МНО	1,02 (0,90- 1,30)	отн.ед.
Фибриноген	3,45 (2,00- 4,00)	г/л
Протромбиновое время	13,5 (12,0- 16,0)	сек

 

Клинический анализ мочи

Материал:моча

Параметр	Результат (норма)	Ед.изм.
Цвет	желтый	-
Отн. Плотность		отн. ед.
Прозрачность	полная	-
Глюкоза	норма	мг/дл
Белок	не обнаруж.	мг/дл
Кетоновые тела	не обнаруж.	ммоль/л
Реакция	нейтральная	-
Эпителий плоский	единичные	кол/п.зр.
Лейкоциты (микр.осадка)	единичные	кол/п.зр.
Слизь	немного	кол/п.зр.

 

Заключение по ЭКГ от 21.10.16

Исследование: холтеровское мониторирование (до 24 часов)

Описание:

Начало регистрации: 19.10.2016 в 10:45

Конец регистрации: 20.10. 2016 в 8:45

Длительность (час): 22:00

Каналы- 2

Всего зарегистрированных комплексов: 91599

Заключение: 1/ В течение всего исследования регистрируется фибрилляция предсердий: нормо-, тахи-, брадисистолическая форма. Выявлено 4 (ночью) из которых 4 (ночью) постэкстрасистолические паузы. Длительностью RR: 2,0-3,0 сек 1 (ночью); 1,8-2,0 сек (ночью); Максимальный RR постэкстрасистолических пауз 2.01 сек. В 4.05.14

Выявлено 176 (173 ночью) пауз на фоне ритма фибр. Предсердий- 176 (173 ночью). Длительностью RR: 2,0- 3,0 сек 14 (ночью), 1,8- 2,0- сек 162 (159 ночью)

Макс. RR 2,37 сек. В 5:43:29 ЧСС 141-69-32 в мин

2/ Всего за сутри выявлено 646 желудочковых экстрасистол, 5-ти морфологий: 491 днем и 155 ночью. Макс. Кол-во в час- 60 с 11:00 до 12:00. По типу тригеминия 10 (днем) в 3 эпизодах. Пар желудочковых экстра систол 1 (днем).

3/ Отмечается 10 эпизодов ишемической депрессии сегмента ST с продолжительностью от 00:50 (м:с) до 12:25 (м:с) и общей продолжительностью 54:40(м:с). С максимальной депрессией – 2:6 мм в отв. V5 в 17:16:02 при ЧСС=62 уд/мин, -2,8 мм в отв aVF в 10:50:27 при ЧСС=103 уд/мин

Депрессия ST зафиксирована ночью 2 эпизода (общей продолжительностью 07:40 (м:с)) и днем 8 эпизодов (общей продолжительностью 47:00(м:с))

Пороговая ЧСС возникновения ишемического смещения ST=56 уд/мин

За время исследования зарегистрированы нарушения процессов реполяризации в виде отрицательного зубца Т в отведениях V2(69 эпизодов), V5 (6 эпизодов), aVF (14 эпизодов). Длительность эпизодов от 02:03:55 до 10:40:55. Общая продолжительность эпизодов 21:59:10- 100% от всей записи. Максимальный отрицательный Т-5.3 мм в отведении V5 в 17:20:07, ЧСС=62 уд/мин. Пороговая ЧСС возникновения эпизодов отрицательного Т=79 уд/мин.

20.10.16

Протокол УЗИ (ОФД) от 21.10.16

Описание

показатели	норма	значения
аорта	37 мм
левое предсердие	41 мм	52х75/130 мл
КДР	55 мм
КСР	37 мм
ТМЖП	11 мм
ТЭС	11мм
КДО	157/138 мл
КСО	68/65 мл
легочная артерия	24 мм
правый желудочек (ширина)	36 мм
правое предсердие(ширина)	38 мм
длинник ПЖ	105 мм
стенка ПЖ	5 мм
фракция укорочения ЛЖ	30 %
фракция выброса ЛЖ	55%
масса миокарда ЛЖ	259/166 г
индекс массы миокарда ЛЖ	131/100 г/кв м
относительная толщина стенки ЛЖ	0,45
индекс минутного объема	2,9 л

Заключение: Дилатация левого предсердия, левого желудочка, правого предсердия, правого желудочка, легочной артерии. Диффузный гипокинез ЛЖ. Систолическая функция снижена ФВ 28% по Simpson (норма>50%). Расчетное максимальное систолическое давление в ЛА 56 мм рт ст. Значительная легочная гипертензия. Гипертрофия МК ЛЖ. Кальциноз аортального клапана, митрального клапана. Уплотнение стенок аорты. Регургитация на митральном клапане 3 ст., на трикуспидальном 3 ст., аортальном клапане 1 ст., лёгочном клапане 1 ст.

Заключение по рентгенографическому исследованию от 16.10.16

Описание: Легочные поля повышенной прозрачности. Легочный рисунок диффузно деформирован. Корни легких расширены, структура сохранена. Диафрагма обычно расположена. Синусы прослеживаются. Тень сердца расширена за счет левых отделов. Аорта уплотнена.

Заключение: Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. Расширение левых камер сердца. Склеротические изменения аорты.

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

ФИО пациента(ки):	Корсаков Олег Георгиевич	Дата рождения/возраст:	20.11.1940/75
Дата поступления:	16.10.2016 6.40	Дата курации:	17.10.2016г. – 21.10.2016г.
Диагноз при поступлении в стационар:	Пневмония.

 

 

Клинический диагноз:
Основное заболевание:	ИБС: стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз неизвестной давности
Осложнение основного заболевания:	НК 2Б. NYHA III ст. НРС: постоянная форма фибрилляции предсердий. Сопутствующие заболевания
Сопутствующие заболевания:	ХОБЛ. Хронический обструктивный бронхит. Эмфизема лёгких. Хронический тонзиллит, вне обострения. Железодефицитная анемия лёгкой степени.

 

 

Куратор:	студент(ка)	4	курса
		^курс
2.4.11 «а»	группы	педиатрического	факультета
^№ группы		^название факультета
Гаврилова Анастасия Юрьевна
^Фамилия, имя, отчество студента.

 

Проверил(а)
«_____» __________ 20____г.	__________________	______________	/___________________/
^(дата проверки истории болезни)	^(оценка)	^(подпись)	^(ФИО преподавателя)

 

Г. Москва,

Г.

Паспортная часть

1. Корсаков Олег Георгиевич

2. Пол мужской

3. Дата рождения 20.11.1940 (75 лет)

4. Семейное положение - женат

5. Социальное положение – пенсионер

6. Адрес регистрации (постоянного места жительства): Россия, Московская область, Ботино, ул. Лизюкова, 19. Со слов пациента: Москва, ЮВАО, Новороссийская ул., дом 28, кв. 5.

7. Дата и время поступления в стационар: 16.10.2016 г.

8. Период курации: с 17.10.2016 г. по 21.10.2016 г.

9. Страховой полис: 5068950829000474; полис ОМС нового образца ООО «СМК РЕСО –МЕД», Московская область

10. Кем направлен: Служба «скорой медицинской помощи», № БР 220 № 610845496 в первые 6 часов.

11. Диагноз направившего учреждения: Пневмония.

 

Жалобы больного

При поступлении: на слабость, быструю утомляемость, одышку в покое, усиливающаяся в положении лёжа, перебои в работе сердца, повышение АД до 220/110 мм рт. ст., отёки голеней и стоп, непродуктивный кашель, повышение температуры тела до 37,3 градусов С. Боли за грудиной отрицает.

На момент курации: одышка при минимальной физической нагрузке (10 м), отеки нижних конечностей, повышение АД до 180/95 мм рт. ст., непродуктивный кашель.

 

I этап диагностического поиска.

Вышеуказанные жалобы могут свидетельствовать о заболеваниях сердечно-сосудистой и дыхательной системы (ИБС, ГБ, внегоспитальная пневмония, бронхиальная астма, ХОБЛ, острый бронхит, идиопатический фиброзирующий альвеолит, острая ревматическая лихорадка, миокардит, дилатационная кардиомиопатия).