I. 4. 3 форма анкеты участника размещения заказа

1. Полное и сокращенное наименования организации и ее организационно-правовая форма: (на основании Учредительных документов установленной формы (устав, положение, учредительный договор), свидетельства о государственной регистрации, свидетельства о внесении записи в единый государственный реестр юридических лиц) Ф.И.О. Участника размещения заказа – физического лица, в том числе зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя
2. Регистрационные данные: Дата, место и орган регистрации юридического лица, (на основании Свидетельства о государственной регистрации или иного документа, выдаваемого иностранным компаниям при регистрации) Паспортные данные для Участника размещения заказа – физического лица, в том числе зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя. Дата, место и орган регистрации индивидуального предпринимателя (на основании Свидетельства о государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя)
3. Учредители (перечислить наименования и организационно-правовую форму всех учредителей, чья доля в уставном капитале превышает 10%) и доля их участия (для акционерных обществ– на основании выписки из реестра акционеров) (на основании Учредительных документов установленной формы (устав, положение, учредительный договор)
3.1. Срок деятельности организации (с учетом правопреемственности)
3.2. Размер уставного капитала
3.3. Почтовый адрес налоговой инспекции по месту регистрации Участника, контактные лица (налоговые инспекторы) и их телефоны 3.4. Почтовый адрес Арбитражного суда по месту регистрации Участника, контактные лица и их телефоны
ИНН, КПП, ОГРН, ОКПО Участника
Примечание: Вышеуказанные данные могут быть по усмотрению Участника размещения заказа подтверждены путем предоставления следующих документов: – Свидетельство о государственной регистрации; – Информационное письмо об учете в ЕГРПО; – Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе; – Справка Арбитражного суда об отсутствии дела о банкротстве.
4. Место нахождения (место жительства) Участника размещения заказа	Страна
Адрес
5. Почтовый адрес Участника размещения заказа	Страна
Адрес
Телефон
Факс
6. Банковские реквизиты (может быть несколько):
6.1. Наименование обслуживающего банка
6.2. Расчетный счет
6.3. Корреспондентский счет
6.4. Код БИК
Примечание: Представляется информация обо всех открытых счетах. Вышеуказанные данные могут быть подтверждены путем предоставления письма из финансирующего банка об открытии расчетного счета.
7. Балансовая стоимость активов

В подтверждение финансовой устойчивости, а также отсутствия задолженности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды по усмотрению Участника размещения заказа могут быть представлены:

– формы №1 «Бухгалтерский баланс» и №2 «Отчет о прибылях и убытках» за два предыдущих года и последний отчетный период отчетного года, с отметкой налоговой инспекции и заверенные печатью организации;

– акт сверки, выданный ИФНС о состоянии расчетов с бюджетами всех уровней и внебюджетными фондами за последний отчетный период, заверенный печатью организации.

 

В подтверждение вышеприведенных данных к анкете прикладываются следующие документы:

1. ___________ (название документа) ____ (количество листов в документе);

2. ___________ (название документа) ____ (количество листов в документе);

…………………………………………………………………………………………...

n. ___________ (название документа) ____ (количество листов в документе)

 

Мы, нижеподписавшиеся, заверяем правильность всех данных, указанных в анкете.

 

_______________________ _______________________ /___________________/

(должность) (подпись) (ФИО)

М.П.