Серцева недостатність у дітей

СН — це клінічний синдром, що розвинувся при порушенні систолічної та/або діастолічної функції серця, внаслідок пошкодження міокарду. Маємо розрізняти терміни «серцева недостатність» та «недостатність кровообігу». В останній вкладається більш широкий сенс. Недостатність кровообігу (НК) — сукупність гемодинамічних розладів, що ведуть до порушення кровопостачання всіх або окремих органів та тканин, а також до патологічного перерозподілу об’єму крові в різних ділянках судинного русла.

НК об’єднує: порушення скоротливої здатності міокарду, функціональну або органічну недостатність судин, неспроможність нейрогуморальних регулюючих механізмів. В кожному випадку розвиток НК може бути обумовлений як поєднанням всіх цих чинників, так і переважним впливом одного з них. Визначити терміни розвитку СН у дітей буває складно, тому в поняття «гостра» і «хронічна» СН слід вкладати чисто клінічний сенс. У 1997 році була розроблена і в 2000 році на VI національному конгресі кардіологів України затверджена класифікація СН. Ця класифікація достатньою мірою відображає клінічні, ехокардіографічні критерії ступеня тяжкості СН з урахуванням дисфункції систоли або змішаної дисфункції міокарду. Класифікація хронічної серцевої недостатності Українського наукового товариства кардіологів (1997)

Стадії IА (доклінічна) — задишка і серцебиття при фізичному навантаженні відсутны, проте при інструментальному дослідженні у хворого виявляється хоч би одна з наступних ознак дисфункції серцевого м'яза:

• фракція викиду ЛШ менше 50%;

• збільшення розміру (індекс об'єму)

IБ — задишка поєднується з наявністю інструментальних ознак дисфункції серця.

IIА — задишка, при фізичному навантаженні, епізоди ортопное поєднуються з клінічними і рентгенологічними ознаками застійних явищ в малому крузі кровообігу (при ізольованій патології правих відділів серця — застійні явища у великому крузі).

IIБ — задишка виникає при мінімальному фізичному навантаженні, ортопное поєднується з вираженими застійними явищами в малому і великому крузі кровообігу.

III — різко виражені порушення гемодинаміки поєднуються із стійкими незворотними структурно-функціональними змінами внутрішніх органів (кардіальный цироз печінки, асцит, порушення азотовидільної функції нирок) та загальним виснаженням.

Варіанти хронічної серцевої недостатності

Систолічний варіант — порушення гемодинаміки обумовлене головним чином недостатністю функції систоли шлуночку(ів), характерний для запальних уражень міокарду, дилятаційної кардіоміопатії, інфарктного посткардіосклерозу з дилятацією ЛШ, декомпенсованих клапаних регургітацій. Основним критерієм є величина викиду ЛШ менше 50%.

Додаткові критерії

• нормалізований показник Vcf менше 0,9 с-1;

• зниження максимальної швидкості вигнання (СІ макс.) систоли менше 4 с-1.

Діастолічний варіант — порушення гемодинаміки обумовлене головним чином порушенням наповнення діастоли шлуночку(ів), характерний для гіпертрофічної кардіоміопатії, рестриктивних уражень серця, констриктивного перикардиту, клінічно компенсованого аортального стенозу.

Основні критерії:

• набряк легень, серцева астма або наявність рентгенологічних ознак застою в малому колы кровообігу із фракцією викиду ЛШ більше 50%;

• зменшення розміру (індексу об'єму) порожнини шлуночку(ів).

Змішаний варіант — характеризується поєднанням критеріїв, властивих варіантам систоли і діастоли серцевої недостатності.

Етіологія

У новонароджених і дітей раннього віку основними причинами СН є вроджені вади серця. У неонатальному періоді часті причини СН — порушення перебудови внутрішньоутробного кровообігу на зовнішній, гіпоксія. У більш старшому віці, крім вроджених вад серця, причинами СН є дилятаційна і гіпертрофічна кардіоміопатії, міокардит, інфекційний ендокардит, перикардити, легенева гіпертензія. Останнім часом зростає частота уражень міокарду при системних захворюваннях сполучної тканини, васкулітах, спадкових генетичних синдромах, нервово-м'язових захворюваннях, при мітохондріальній патології. У всіх вікових періодах СН може виникати при порушеннях ритму серця.

Таким чином, СН може розвиватися унаслідок пошкодження міокарду на клітинному рівні (кардіоміопатія, міокардит, інфаркт міокарду), унаслідок гемодінамічного перевантаження тиском (аортальний стеноз, стеноз легеневого клапана, артеріальна гіпертензія) або об'ємом (недостатність мітрального клапану, аортального, трікуспідального клапанів, вроджені вади серця з скиданням крові зліва направо; а також при порушенні наповнення серця: захворювання перикарду, гіпертрофія міокарду, рестриктивна кардіоміопатія, мітральний і трікуспідальний стеноз, пароксизмальна тахікардія).

Патогенез

Незалежно від етіологічних чинників розвиток СН реалізується за спільними патофізіологічними механізмами. На початковому етапі дисфункції міокарду включаються компенсаторні механізми (дилятація порожнини лівого шлуночку, підвищення частоти серцевих скорочень, підвищення загального периферичного опору, гіпертрофія міокарду). Адаптаційні механізми охоплюють всі функціональні системи — від клітинного рівня до організму в цілому. Проте у дітей, особливо раннього віку, адаптаційні механізми швидко виснажуються, перетворюючись на патогенетичні чинники розвитку і наростання СН. В основі патогенезу СН лежить порушення функції основного скоротливого елементу міокарду — міофібрілли. Дилятація порожнин серця викликає збільшення внутріміокардіального напруження як в систолу, так і в діастолу, що є пусковим механізмом активації ренін-ангиотензін-альдостеронової системи, стимулює виділення норадреналіна симпатичними терміналіями, секрецію передсердного натрійуретичного пептиду і інших вазоактивних речовин. Розвивається синдром недостатності кровообігу. НК супроводжується порушенням центральної (підвищення тиску наповнення лівого шлуночку, зниження фракції викиду) і периферичної гемодинаміки (вазоконстрикція, підвищення загального периферичного опору; збільшення об'єму циркулюючої крові), перебудовою нейроендокринной і імунної систем (посилений синтез інтерлейкінів, фактору некротичного пухлин, здатного прискорити апоптоз).

Таким чином, поява і наростання клінічної симптоматики (задишка, тахікардія, набряки, гепатомегалія, кардіомегалія) неминуча.

Клініко-інструментальна діагностика і клінічна оцінка вираженості СН. В діагностиці стадій і форм СН грають роль, перш за все, ретельно зібраний анамнез, об'єктивне і інструментальне дослідження. Так, діти рідко скаржаться на задишку, але при детальному розпитуванні батьків з'ясовується, що дітям важко брати участь в рухових іграх, підніматися по сходах, нерідко зміни зі сторони легень і кашель неправильно трактують як «часті простуди». У дітей раннього віку проявом СН можуть бути анорексія, блювота, біль в животі. До характерних симптомів СН відносяться задишка, кардіомегалія (іноді випадково виявляється при рентгенологічному дослідженні), збільшення печінки, набряки, ціаноз, порушення периферичного кровообігу (комірчастий судинний малюнок, похолодання кінцівок, зниження перфузії нігтьових лож). У остаточній діагностиці стадій і форм серцевої недостатності, необхідних для подальшої тактики ведення хворого і вибору лікування, надзвичайно важливу роль відіграють дані інструментальних і лабораторних досліджень. Обстеження дітей з мінімальними ознаками НК повинно проводитися тільки в умовах спеціалізованого кардіологічного відділення. Важливими методами діагностики є: рентгенографія (виявлення венозної гіпертензії, набряку легенів, кардіомегалії), ЕКГ (гіпертрофія і перевантаження відділів серця, порушення ритму і провідності), ехо- і доплерехокардіографія (уточнення характеру природженої вади серця, варіанту кардіоміопатії, оцінка насосної і контрактильної функцій серця, клапанної регургітації, градієнта тиску при стенозах, аналіз трансмітрального і транстрікуспідального кровотоку для оцінки функції діастоли серця, проведення гемодінамічеського контролю за лікуванням СН); дослідження кислотно-лужного стану, ангіографія, радіоізотопна сцинтиграфія, комп'ютерна і магнітно-резонансна томографія (особливо важлива в діагностиці аритмогенной дисплазії правого шлуночку).

Широке використання в світі здобула класифікація недостатності кровообігу, запропонована Нью-Йоркською кардіологічною асоціацією (NYНА) 1964 року В основу її створення покладено функціональний стан серцево-судинної системи та толерантність хворого до фізичного навантаження.

Функціональний клас змін

І Хворі з серцевою патологією, яка не обмежує їхню фізичну активність. Звичайне фізичне навантаження не викликає надмірної втоми, серцебиття, задишки або приступу стенокардії

ІІ Хворі з серцевою патологією, яка призводить до певного обмеження фізичної активності. У стані спокою самопочуття їх добре. Звичайне фізичне навантаження викликає надмірну втому, серцебиття, задишку або приступ стенокардії

ІІІ Хворі з серцевою патологією, яка суттєво обмежує їхню фізичну активність. У стані спокою самопочуття їх добре. Невелике фізичне навантаження викликає надмірну втому, серцебиття, задишку або приступ стенокардії

IV Хворі з серцевою патологією, які не в змозі витримати ніяке фізичне навантаження без погіршення самопочуття. Суб'єктивні прояви серцевої недостатності або стенокардія можуть виникати навіть у стані спокою. Будь-яке фізичне навантаження викликає погіршення самопочуття.

Лікування

Перед початком терапії дітей з СН необхідне перш за все:

1. уточнити діагноз і з'ясувати причину СН;

2. оцінити варіант і ступінь тяжкості СН по клінічних і ЕхоКГ критеріях;

3. виявити супутні захворювання;

4. обмежити використання потенційно небезпечних в прогресі СН засобів (антагоністи кальцію, нестероїдні протизапальні засоби, кортикостероїди, антигістамінні, антиаритмічні препарати IА, IС класів, деякі антибіотики).

Тактика медикаментозного лікування СН передбачає:

• підвищення скоротливої здатності міокарду (серцеві глікозиди, неглікозидні кардіотонічні засоби);

• об'ємну (діуретики), нейрогуморальную (інгібітори АПФ), міокардіальную (β-блокаторы) розвантаження серця;

• запобігання або уповільнення ремоделювання серця (інгібітори АПФ).

При систолічній СН використовують:

• серцеві глікозиди (строфантин, дігоксин в дозі насичення з переходом на підтримуючу дозу);

• неглікозидні кардіотоніки при брадикардії,

• діуретики;

• інгібітори АПФ. Застосовують інгібітори АПФ β-адреноблокатори. При всіх варіантах, ступенях тяжкості СН призначається кардіометаболічна терапія.

 

Тема 10. НЕРЕВМАТИЧНІ КАРДИТИ

1. Міокардити, в основі яких лежить запальний процес в міокарді;

2. Міокардіодистрофії – захворювання, які виникають у дітей вторинно при гострих та хронічних інфекційно-запальних захворюваннях, при дефіцитних станах (гіпотрофії, паратрофії, анемії, гіпер- та гіповітамінози, рахіт, тощо);

3. Кардіоміопатії – захворювання, пов‘язані з різними етіологічними чинниками: вірусно-імунологічними, генетичними, матаболічними, електролітними, токсичними. Якщо причина невідома, то це ідіопатична кардіоміопатія.

Якщо у запалення крім міокарда втягується ендокард чи перикард, то можна використати на початкових етапах термін «кардит» з подальшою диференціацією ушкодження.

Міокардити

Етіологія: інфекційна (частіше віруси – Коксакі А,В, ЕСНО-віруси, аденовіруси, віруси грипу, герпесу, краснухи, поліомієліту, гепатиту та інші).

Вірус Коксакі викликає міокардит частіше літом та осінню, віруси грипу – взимку. Якщо захворює вагітна жінка, то можливий розвиток міокардиту у плода.

У дітей 85-90% міокардитів обумовлені вірусами. Доказ цьому:

- висока захворюваність на міокардит в період вірусних епідемій;

- знаходження вірусів у носоглотці та випорожненнях пацієнтів впродовж першого тижня захворювання на міокардит;

- поява та зростання в крові титру противірусних антитіл, починаючи з 2-3-го тижня після розвитку гострого міокардиту;

- виділення з міокарда вірусів та вірусних агентів;

В етіології міокардитів важлива роль належить і бактерійним інфекціям: дифтерія, скарлатина, менінгіт, пневмонії, остеоміеліти, тощо.

Стафілококові міокардити розвиваються у дітей із стафілококовим сепсисом, ендокардитом, остеомієлітом.

Міокардити можуть бути викликані рикетсіями (при висипному тифі, Q-лихоманці), грибами, глистами (трихенильоз, ехінококоз), протозойними інфекціями.

Можливий розвиток міокардиту алергічного ґенезу у дітей, схильних до гіперергічних реакцій (при призначенні медикаментів, після вакцинації та введення сивороток, при харчовій алергії та алергозах респіраторного тракту).

Якщо етіологію встановити неможливо – то міокардит називають ідіопатичним.

Важче протікає міокардит у дітей раннього віку.

Патогенез:

1. Збудник попадає з місця проникнення в кров, звідти у серце. Дифтерійний міокардит виникає під дією токсинів. Може бути ураження і перикарда (міоперикардит), і ендокарда (міоендокардит).

2. Через 24-48 годин розвивається віремі, бактеріемія, чи токсемія.

3. Проникаючи в міокард (чи перикард, чи ендокард), вірус ушкоджує судини, сполучну тканину і міофібрили. При ураженні дрібних судин розвивається васкуліт, який супроводжується підвищеною судинною проникністю, сповільненням кровоплину, підвищенням агрегації тромбоцитів, розвитком гіпоксії та ішемії серцевого м‘яза. У важких випадках можуть бути некрози. В інтерстиційній тканині з‘являються набряк та інфільтрати. В міофібрилах – набряк та дегенеративні і деструктивні зміни. Ушкоджений кардіоміоцит стає автоантигеном.

4. У відповідь на проникнення збудника серцевий м‘яз активує захисні механізми:

- збільшується продукція інтерферону, який певною мірою стимулює пенетрацію вірусів до інших, неушкоджених, кардіоміоцитів та активує Т-лімфоцити та макрофаги;

- підвищується кількість віруснейтралізуючих антитіл, які належать до ІgМ;

- у морфобіоптатах у цій стадії можна знайти накопичення полінуклеарних лейкоцитів і макрофагів, а з 5-6-го дня – лімфоцитів, плазмоцидів та моногістіоцитарних клітин. Синтез колагену починається із 5-6 доби, після 14-ї сполучнотканинні процеси сягають максимуму у вигляді фіброзних вогнищ. Після 14-ї доби вірусів в міокарді не виявляють, а запалення поступово вщухає.

У деяких випадках віруси чи мікроорганізми здатні до тривалої латентної персистенції в кардіоміоцитах та виходять з-під контрою імунної системи. Якщо захисту не вистачає, то активується клітинна лімфоцитарна імунна відповідь. У міокарді накопичуються різні субпопуляції Т-лімфоцитів – CD-4, CD-8, CD-95. Вони виконують функції регуляції клітинного імунітету. Найважливішим є CD-95 (цитолітичні Т-лімфоцити), які безпосередньо здатні знищувати збудника.

У крові з‘являються вироблені В-лімфоцитами антикардіальні антитіла IgG, які запускають аутоімунну реакцію. Перехід гострого міокардиту у аутоімунне запалення характеризується збільшенням продукції антикардіальних антитіл, посиленням клітинної імунної реакції, тривалою циркуляцією імунних комплексів в крові та їхнім осіданням в міокарді. Фіксуючись на кардіоміоцитам ЦІК посилюють ураження серцевого м‘яза, стимулюють звільненням чисельних біологічно активних речовин (компонентів калікреін-кінінової системи, серотоніну, гістаміну, лізосомальних ферментів, тощо).

Єдиної класифікації міокардиьів не має. Оптимальною з точки зору клініки є класифікація, яку запропонували Н.А.Бєлоконь, М.Б.Кубергер у 1987 році (табл. 1).

Таблиця 1