Клиническая картина и диагностика 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Клиническая картина и диагностика



В основном больные жалуются на кровянистые выделения из половых путей,

боли внизу живота и в пояснице при задержке менструации.

В зависимости от клинической симптоматики различают угрожающий самопроизвольный аборт, начавшийся, аборт в ходу (неполный или полный) и НБ.

Угрожающий аборт проявляется тянущими болями внизу живота и пояснице,могут быть скудные кровянистые выделения из половых путей. Тонус матки повышен, шейка матки не укорочена, внутренний зев закрыт, тело матки соответствует сроку беременности. При УЗИ регистрируют сердцебиение плода.

При начавшемся аборте боли и кровянистые выделения из влагалища более выражены, канал шейки матки приоткрыт.

При аборте в ходу определяются регулярные схваткообразные сокращения миометрия. Величина матки меньше предполагаемого срока беременности, в более поздние сроки беременности возможно подтекание ОВ. Внутренний и наружный

зев открыты, элементы плодного яйца в канале шейки матки или во влагалище.

Кровянистые выделения могут быть различной интенсивности, чаще обильные.

Неполный аборт — состояние, сопряжённое с задержкой в полости матки элементов плодного яйца. Отсутствие полноценного сокращения матки и смыкания её полости приводит к продолжающемуся кровотечению, что в некоторых

случаях служит причиной большой кровопотери и гиповолемического шока. Чаще неполный аборт наблюдают после 12 нед беременности в случае, когда выкидыш начинается с излития ОВ. При бимануальном исследовании матка меньше пред-

полагаемого срока беременности, кровянистые выделения из канала шейки матки обильные, с помощью УЗИ в полости матки определяют остатки плодного яйца, во II триместре — остатки плацентарной ткани.

Полный аборт чаще наблюдают в поздние сроки беременности. Плодное яйцо

выходит полностью из полости матки. Матка сокращается, кровотечение прекращается. При бимануальном исследовании матка хорошо контурируется, размером меньше срока гестации, канал шейки матки может быть закрыт. При полном

выкидыше с помощью УЗИ определяют сомкнутую полость матки. Могут быть небольшие кровянистые выделения.

Инфицированный аборт — состояние, сопровождающееся лихорадкой, ознобом,недомоганием, болями внизу живота, кровянистыми, иногда гноевидными выделениями из половых путей. При физикальном осмотре определяют тахикардию, тахипноэ,дефанс мышц передней брюшной стенки, при бимануальном исследовании — болезненную, мягкой консистенции матку; канал шейки матки расширен.

При инфицированном аборте (при микст бактериально-вирусных инфекциях

и аутоиммунных нарушениях у женщин с привычным невынашиванием, отягощённым антенатальной гибелью плода акушерским анамнезом, рецидивирующим течением генитальных инфекций) назначают иммуноглобулины внутривенно

(50–100 мл 10% раствора гамимуна♥, 50–100 мл 5% раствора октагама♥ и др.).

Проводят также экстракорпоральную терапию (плазмаферез, каскадная плазмофильтрация), которая заключается в физико-химической очистке крови (удаление патогенных аутоантител и циркулирующих иммунных комплексов). Применение

каскадной плазмофильтрации подразумевает дезинтоксикацию без удаления плазмы. При отсутствии лечения возможна генерализация инфекции в виде сальпингита, локального или разлитого перитонита, септицемии.

Неразвивающаяся беременность (антенатальная гибель плода) — гибель эмбриона или плода при беременности сроком менее 22 нед при отсутствии экспульсии

элементов плодного яйца из полости матки и нередко без признаков угрозы прерывания. Для постановки диагноза проводят УЗИ. Тактику прерывания беременности

выбирают в зависимости от срока гестации. Необходимо отметить, что антенатальная гибель плода часто сопровождается нарушениями системы гемостаза и инфекционными осложнениями

В диагностике кровотечений и выработке тактики ведения в I триместре беременности решающую роль играет оценка скорости и объёма кровопотери.

При УЗИ неблагоприятными признаками в плане развития плодного яйца при маточной беременности считают:

• отсутствие сердцебиения эмбриона с КТР более 5 мм;

• отсутствие эмбриона при размерах плодного яйца, измеренных в трёх ортогональных плоскостях, более 25 мм при трансабдоминальном сканировании и более 18 мм при трансвагинальном сканировании.

К дополнительным ультразвуковым признакам, свидетельствующим о неблагоприятном исходе беременности, относят:

• аномальный желточный мешок, не соответствующий сроку гестации (больше),

неправильной формы, смещённый к периферии или кальцифицированный;

• ЧСС эмбриона менее 100 в минуту в сроке 5–7 нед;

• большие размеры ретрохориальной гематомы (более 25% поверхности плодного яйца).

Дифференциальная диагностика

Самопроизвольный аборт следует дифференцировать с доброкачественными и

злокачественными заболеваниями шейки матки или влагалища. При беременности возможны кровянистые выделения из эктропиона. Для исключения заболеваний шейки матки проводят осторожный осмотр в зеркалах, при необходимости

кольпоскопию и/или биопсию.

Кровянистые выделения при выкидыше дифференцируют с таковыми при

ановуляторном цикле, которые нередко наблюдают при задержке менструации.Отсутствуют симптомы беременности, тест на β-субъединицу ХГЧ отрицательный.При бимануальном исследовании матка нормальных размеров, не размягчена,шейка плотная, не цианотичная. В анамнезе могут быть аналогичные нарушения менструального цикла.

Дифференциальную диагностику также проводят с пузырным заносом и внематочной беременностью.

При пузырном заносе у 50% женщин могут быть характерные выделения в виде пузырьков; матка может быть больше срока предполагаемой беременности.

Характерная картина при УЗИ.

При внематочной беременности женщины могут жаловаться на кровянистые

выделения, билатеральные или генерализованные боли; нередки обморочные состояния (гиповолемия), чувство давления на прямую кишку или мочевой пузырь, тест на β-ХГЧ положительный. При бимануальном исследовании отмечается болезненность при движении за шейку матки. Матка меньших размеров, чем должна быть на сроке предполагаемой беременности. Можно пропальпировать утолщенную маточную трубу, нередко выбухание сводов. При УЗИ в маточной трубе можно определить плодное яйцо, при её разрыве обнаружить скопление крови в брюшной полости. Для уточнения диагноза показаны пункция брюшной полости через задний свод влагалища или диагностическая лапароскопия.

ЛЕЧЕНИЕ

Цель лечения угрозы прерывания беременности — расслабление матки, остановка кровотечения и пролонгирование беременности в случае наличия в матке жизнеспособного эмбриона или плода.

В США, странах Западной Европы угрожающий выкидыш до 12 нед не лечат,считая, что 80% таких выкидышей — «естественный отбор» (генетические дефекты, хромосомные абберации).

В РФ общепринята другая тактика ведения беременных с угрозой выкидыша.При этой патологии назначают постельный режим (физический и сексуальный покой), полноценную диету, гестагены, витамин E, метилксантины, а в качестве симптоматического лечения — спазмолитические препараты (дротаверин, свечи с папаверином), растительные седативные лекарственные средства (отвар пустырника, валерианы).

Немедикаментозное лечение

В диету беременной обязательно должны быть включены олигопептиды, полиненасыщенные жирные кислоты.

Медикаментозное лечение

Гормональная терапия включает натуральный микронизированный прогестерон по 200-300 мг/сут (предпочтительнее) или дидрогестерон по 10 мг два раза в сутки, витамин E по 400 МЕ/сут.

Дротаверин назначают при выраженных болевых ощущениях внутримышечно

по 40 мг (2 мл) 2–3 раза в сутки с последующим переходом на пероральный приём

от 3 до 6 таблеток в день (40 мг в 1 таблетке).

Метилксантины — пентоксифиллин (7 мг/кг массы тела в сутки). Свечи с папаверином по 20–40 мг два раза в день применяют ректально.Подходы к терапии угрозы прерывания беременности принципиально различаются в РФ и за рубежом. Большинство иностранных авторов настаивает на нецелесообразности сохранения беременности сроком менее 12 нед. Необходимо

отметить, что эффект от применения любой терапии — медикаментозной (спазмолитики, прогестерон, препараты магния и др.) и немедикаментозной (охранительный режим) — в рандомизированных мультицентровых исследованиях не доказан.

Назначение при кровянистых выделениях беременным средств, влияющих

на гемостаз (этамзилата, викасола♥, транексамовой кислоты, аминокапроновой

кислоты и других препаратов), не имеет под собой оснований и доказанных клинических эффектов в силу того, что кровотечение при выкидышах обусловлено отслойкой хориона (ранней плаценты), а не нарушениями коагуляции. Наоборот,задача врача — не допустить кровопотери, приводящей к нарушениям гемостаза.При поступлении в стационар следует провести анализ крови, определить группу крови и резус-принадлежность.При неполном аборте нередко наблюдают обильное кровотечение, при котором необходимо оказание неотложной помощи — немедленному инструментальному удалению остатков плодного яйца и выскабливания стенок полости матки. Более бережным является опорожнение матки (предпочтительнее вакуум-аспирация).

В связи с тем что окситоцин может оказывать антидиуретическое действие, после опорожнения матки и остановки кровотечения введение больших доз окситоцина должно быть прекращено.

В процессе операции и после неё целесообразно введение внутривенно изотонического раствора натрия хлорида с окситоцином (30 ЕД на 1000 мл раствора)со скоростью 200 мл/ч (в ранние сроки беременности матка менее чувствительна

к окситоцину). Проводят также антибактериальную терапию, при необходимости

лечение постгеморрагической анемии. Женщинам с резус-отрицательной кровью

вводят иммуноглобулин антирезус. Целесообразен контроль состояния матки методом УЗИ.

При полном аборте при беременности сроком менее 14–16 нед целесообразно

провести УЗИ и при необходимости — выскабливание стенок матки, так как велика вероятность нахождения частей плодного яйца и децидуальной ткани в полости матки. В более поздние сроки при хорошо сократившейся матке выскабливание

не производят. Целесообразно назначение антибактериальной терапии, лечение анемии по показаниям и введение иммуноглобулина антирезус женщинам с резус-отрицательной кровью.

Ведение послеоперационного периода

В послеоперационный период рекомендуют проведение профилактической антибактериальной терапии.

У женщин с ВЗОМТ в анамнезе (эндометрит, сальпингит, оофорит, тубоовариальный абсцесс, пельвиоперитонит) антибактериальную терапию следует продолжать в течение 5–7 дней.

У резус-отрицательных женщин (при беременности от резус-положительного

партнёра) в первые 72 ч после вакуум-аспирации или выскабливания при беременности сроком более 7 нед и при отсутствии резус-АТ проводят профилактику резус-иммунизации введением иммуноглобулина антирезус в дозе 300 мкг (внутримышечно).

ПРОФИЛАКТИКА

Методы специфической профилактики спорадического выкидыша отсутствуют.Для профилактики дефектов нервной трубки, которые частично приводят к ранним самопроизвольным абортам, рекомендуют назначение фолиевой кислоты за 2–3 менструальных цикла до зачатия и в первые 12 нед беременности в суточной дозе 0,4 мг. Если в анамнезе у женщины в течение предыдущих беременностей отмечены дефекты нервной трубки плода, профилактическую дозу следует увеличить до 4 мг/сут.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

После выскабливания полости матки или вакуум-аспирации рекомендуют исключить использование тампонов и воздерживаться от половых контактов в течение 2 нед.Планирование следующей беременности рекомендуется не ранее чем через 3 мес, в связи с чем дают рекомендации о контрацепции на протяжении трёх менструальных циклов.

ПРОГНОЗ

Как правило, прогноз благоприятный. После одного самопроизвольного выкидыша риск потери следующей беременности возрастает незначительно и достигает 18–20% по сравнению с 15% при отсутствии выкидышей в анамнезе. При наличии

двух последовательных самопроизвольных прерываний беременности рекомендуют проведение обследования до наступления желанной беременности для выявления причин невынашивания у данной супружеской пары.

 



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2017-02-17; просмотров: 118; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.142.251.223 (0.015 с.)