Выбор срока и метода родоразрешения

Для больных любыми типами СД оптимальный для плода срок родоразрешения — 37–38 нед беременности.

После 36-й недели беременности для контроля внутриутробного состояния плода необходимо ежедневно подсчитывать шевеления плода (в течение часа утром и вечером), проводить КТГ (после 37 нед целесообразно проводить исследование 2 раза в сутки) и исследование кровотока в магистральных сосудах плода (еженедельно). Необходимо применение глюкокортикоидов для профилактики РДС новорождённого при риске преждевременных родов.

Решение вопроса в пользу самопроизвольных родов возможно при головном предлежании плода, нормальных размерах таза, технической возможности постоянного мониторного контроля состояния плода в родах и при отсутствии выраженных осложнений СД. Предпочтительный метод — программированные роды через естественные родовые пути. Досрочное родоразрешение предпринимают при резком ухудшении состояния плода, прогрессировании гестоза, ретинопатии

(возникновение множественных свежих геморрагий на глазном дне), нефропатии(развитие признаков почечной недостаточности).

Оптимальный метод анестезии при самопроизвольных родах и родах путём КС — длительная эпидуральная анестезия.

Цель инсулинотерапии в родах при СД 1 типа — контроль гликемии и предупреждение гипогликемических состояний. Во время схваток и потуг вследствие активной мышечной работы возможно снижение уровня гликемии без введения

инсулина. Отделение плаценты также приводит к значительному снижению по-

требности в инсулине.При запланированном родоразрешении через естественные родовые пути или

при плановом КС больная с утра не должна принимать пищу; необходимо ввести инсулин короткого действия с учётом гликемии. Инсулин пролонгированного действия либо не вводят, либо применяют половинную дозу. При необходимости устанавливают капельницу с 5% раствором глюкозы таким образом, чтобы гликемия оставалась в пределах 5,5–8,3 ммоль/л.

Сразу после родов потребность в инсулине резко падает, иногда отсутствует совсем. Самая низкая гликемия приходится на 1–3-й день после родов, в этот период дозу инсулина следует свести к минимуму. Перевод на интенсифицированную

инсулинотерапию осуществляют при переходе на обычный режим питания. Через

7–10 дней после родов потребность в инсулине постепенно возрастает до предгестационного уровня.

В большинстве случаев гестационного СД нарушенная толерантность к глюкозе возвращается к норме после родов. Инсулинотерапию следует прекратить сразу после родов.

59. Особенности течения беременности и ведения родов при вир гепатитах

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТА

Источник инфекции — больной человек. Механизм передачи — фекально-оральный. Основные факторы передачи — вода, пища, грязные руки, предметы обихода и др. Особенно опасен с эпидемиологической

точки зрения персонал пищеблока. Инкубационный период от 2 нед до 2 мес. Наиболее массивное выделение вируса происходит в последние 7-10 дней инкубационного периода. Заболевание имеет сезонность —июль-август, октябрь-ноябрь.

Каковы особенности течения вирусного гепатита Ау беременных, рожениц и родильниц?

В целом вирусный гепатит А при беременности протекает благоприятно. Особенность течения заболевания у беременных — чаще развивается латентный продромальный период, генерализованный кожный зуд,более резко выражен холестатический синдром.

Клиническое течение:

• преджелтушный период (продромальный) — от 2 до 10 дней, проявляется в следующих формах: диспептической, латентной, гриппоподобной, смешанной;

• желтушный период — фаза нарастания, разгара и угасания, каждая

фаза в среднем 7 дней;

• заключительный период (послежелтушный), или период реконва лесценции, — выздоровление.

У беременных отмечают удлинение преджелтушного периода до

2- 3 нед, который протекает с преобладанием диспепсических явлений:плохой аппетит, отвращение к пище, тяжесть в подложечной области,тошнота, рвота, а также кожный зуд. Очень важно провести дифференциальный диагноз с гестозом. Риск недонашивания повышается примерно вдвое, особенно во II и III триместрах.

Каковы особенности родоразрешенияпри вирусном гепатите А?

При ведении родов в острой стадии следует прежде всего оценивать

состояния плода. Роды ведутся по принципам ведения преждевременных родов. Плод практически всегда находится в состоянии гипоксии.Роды в острой стадии вирусного гепатита А не грозят роженице какими-либо осложнениями, связанными с гепатитом. Родоразрешение путем кесарева сечения проводят по акушерским показаниям. Вирусный гепатит А не служит противопоказанием. Если роды произошли в острой фазе вирусного гепатита А, то повышен риск гнойно-септических осложнений у родильницы и новорожденного.

В анализах крови: анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличенная СОЭ.

Биохимический анализ крови: гипербилирубинемия, диспротеине мия(снижение альбуминов и повышение концентрации глобулинов), увеличение активности аминотрансфераз в 10 раз и более, повышение тимоловой пробы, увеличение холестерина и щелочной фосфатазы.

Окончательным методом диагностики вирусного гепатита А служит определение в сыворотке крови специфических антител к вирусу гепатита А из класса иммуноглобулинов М с помощью иммуноферментного или радиоиммунного анализа.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В

Механизмы передачи вирусного гепатита В — парентеральный, половой и вертикальный. Поэтому, как правило, в анамнезе у больных — переливание крови, инъекции различных препаратов при операциях, зубоврачебных вмешательствах. Заражение половым путем возможно при накоплении вируса в цервикальном канале, во влагалище.

Возбудитель вирусного гепатита В устойчив, поэтому инструментарий надо подвергать тщательной обработке (автоклавировать не менее 45 мин при температуре 120 °С).

Источники инфекции вирусного гепатита В — больные во все периоды болезни, а также «носители» HBsAg.

Каковы особенности клинических проявленийи лабораторных показателей при вирусном гепатите В?

Инкубационный период — от 6 нед до 6 мес. Преджелтушная стадия —

14 дней. В этот период развивается астеновегетативный синдром, отмечают диспепсические проявления, аллергию в виде кожных высыпаний,артралгии. По сравнению с вирусным гепатитом А при вирусном гепатите В более выражена интоксикация, в том числе и в желтушном периоде. Острый вирусный гепатит В протекает значительно тяжелее и представляет большую опасность для матери и плода.

Клинические симптомы: гепатоспленомегалия, потемнение мочи,обесцвечивание кала, очень интенсивный зуд. Изменение биохимического анализа крови — высокие показатели билирубина, аминотрансфераз, снижение протромбина и сулемовой пробы. Отличить вирусный гепатит А от вирусного гепатита В по клинико-лабораторным данным невозможно, но течение вирусного гепатита В обычно тяжелее, возможное осложнение — острая печеночная недостаточность.

Для подтверждения диагноза определяют следующие маркеры вируса: HBsAg, anti-HBeAg, anti-HBcorlgM, anti-HBcorlgG.

Может ли быть инфицирован ребенок?

При вирусном гепатите А у беременных ребенок не подвержен инфицированию (вирусный гепатит А перинатально не передается), а при вирусном гепатите В заражение плода может происходить трансплацентарно или во время родов через его кожу, в результате заглатывания и аспирации околоплодных вод. Риск внутриутробного заражения составляет 25-50%.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С

Среди вирусных гепатитов наиболее грозен для жизни беременных женщин. Материнская летальность, по данным различных авторов, достигает 20-25%. Механизмы передачи — парентеральный, половой и вертикальный. Источник инфекции — больные во все периоды болезни,а также вирусоносители.

Каковы особенности течения гепатита Су беременных?

Характерная особенность этого гепатита — высокая частота невынашивания и осложнений во II и III триместрах беременности. Другая харак терная особенность — развитие острой печеночной энцефалопатии в короткий промежуток времени. Ухудшению состояния больной предшествуют симптомы угрозы прерывания беременности: боли в низу живо -

та, пояснице, повышение тонуса матки. Эта симптоматика сочетается с быстро нарастающими симптомами интоксикации и энцефалопатии,болями в области печени, уменьшением ее размеров.

Как верифицируется вирусный гепатит С?

Диагноз вирусного гепатита С верифицируют с помощью определения PHK-HCV в сыворотке крови уже через 1-2 нед после заражения. Для подтверждения клинического диагноза вирусного гепатита С используют также определение антител к HCV.

Что можно отнести к симптомам ухудшения течения гепатита С?

Симптомы ухудшения течения гепатита — явления острой печеночной энцефалопатии — особенно быстро и грозно развиваются после прерывания беременности. Одним из ранних признаков ухудшения течения

становится гемоглобинурия. Наличие гемоглобина в моче — первое проявление характерного для этой формы гепатита у беременных ДВС-синдрома. Развивается почечная недостаточность. Кровотечение во время родов встречают не чаще, чем п ри других гепатитах. Могут быть поздние послеродовые кровотечения (5-7-й день после родов).

Как влияет вирусный гепатит С у беременных на состояние плода?

Дети погибают в аите- и интраиатальном периодах в течение 1-го месяца жизни. Для детей, оставшихся в живых, характерно отставание в физическом и психомоторном развитии и повышенная заболеваемость.

Что следует делать для предупреждения заражения новорожденных?

Для предупреждения заражения новорожденных все беременные должны быть обследованы на наличие HBsAg на ранних сроках и в 32 нед беременности. Роды у рожениц с острым вирусным гепатитом В проводят

в специализированных инфекционных стационарах. Беременные с хроническим гепатитом В и носительницы HBsAg должны рожать в специализированных отделениях роддомов со строгим соблюдением противоэпидемиологических мероприятий.

Профилактику вирусного гепатита В у новорожденных, матери которых являются носителями вирусного гепатита В или перенесли его в III триместре, осуществляют в первые 24 ч после рождения, а также через 1, 2 и 12 мес.

Можно ли прерывать беременность?

Искусственное прерывание беременности противопоказано в острой стадии при вирусных гепатитах В и С. При угрозе прерывания следует проводить терапию, направленную на сохранение беременности. В сроки до 12 нед по желанию женщины можно произвести аборт в конце желтушной стадии. Во всех других случаях прерывание беременности

проводят по жизненным показателям: кровотечение при отслойке плаценты, угроза разрыва матки.

Какие осложнения беременности и родов чаще всего встречаются при гепатитах?

При тяжелых формах вирусного гепатита спонтанное прерывание беременности может привести к ухудшению его течения вплоть до развития комы и гибели больной. Беременные, больные вирусным гепатитом,должны находиться под постоянным наблюдением врача акушера -гинеколога, основная задача которого предупреждать досрочное прерыва -

ние беременности.При заболевании беременной вирусным гепатитом в ранние сроки

беременности могут возникнуть повреждения плода (уродства, аномалии развития), а при заболевании во II и III триместрах — мертворождения. Невынашивание беременности при гепатитах наблюдают в до30% случаев.

Наиболее тяжелыми осложнениями в родах следует считать кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах (3 -5%). Материнская летальность в период эпидемий достигает 17%.Кровотечения связаны с нарушением компонентов свертывающей и противосвертывающей систем крови (гипокоагуляция, тромбопласти -

ческая активность). Установлено, что при тяжелом течении вирусного

гепатита может развиться ДВС-синдром, при котором геморрагиям предшествует гиперкоагуляция. Вирусный гепатит может оказать неблагоприятное влияние на плод и новорожденного.

В результате угнетения клеточных метаболических реакций в плацентевозникают морфологические и ультраструктурные изменения, что в свою очередь приводит к нарушению фетоплацентарного кровообращения. В результате развивается гипотрофия, гипоксия плода и асфиксия новорожденного, рождаются недоношенные дети, что в свою очередь

становится причиной высокой перинатальной смертности (10-15%).

Где и как нужно проводить лечение вирусных гепатитов

Лечение проводят в инфекционной больнице. При легких формах вирусного гепатита А достаточна диета и назначение спаз молитических средств, витаминотерапия, при средней тяжести — инфузионная терапия (5% раствор глюкозы 500 мл, 5-10% раствор альбумина 100-200 мл,фосфолипиды по 10 мл по 2 раза в сутки внутривенно), витамины; во II- III триместрах беременности при тяжелой форме вирусного гепатита назначают длительное внутривенное капельное введение 3% раство ра магния сульфата.

При печеночной недостаточности применяют глюкокортикоиды:преднизолон по 60 мг 3-4 раза в сутки внутривенно; дексаметазон7,5- 10 мг 3-4 раза в сутки внутривенно; рибоксин по 0,2 4 раза в сутки, апротинин по 100 000 ЕД в сутки внутривенно; этамзилат по4- 6 мл внутривенно, проводят плазмаферез, введение фибриногена, плазмы и др.

При подозрении на вирусный гепатит предусмотрены следующие эпидемиологические мероприятия:

• изоляция больной в отдельную палату;

• выделение посуды и индивидуальных инструментов;

• вызов врача-инфекциониста;

• проведение следующих лабораторных анализов: клинический анализ крови, анализ мочи с определением желчных пигментов и уробилина, анализ крови на поверхностный (австралийский) антиген, на билирубин, общий белок и белковые фракции, протромбиновое время и протромбиновый индекс, активность аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, холестеринтимоловую и сулемовую пробы.

Важной задачей при гепатите считают осущес твление профилактических мероприятий:

• за беременными и родильницами, бывшими в контакте с заболев шими вирусным гепатитом, должно быть установлено наблюдение —при гепатите А в течение 45 дней после изоляции больного, при гепати те В — в течение 3 мес, каждые 15-20 дней взятие крови на HBsAg, билирубин, активность аланинаминотрансферазы;

• применение в медицинских учреждениях шприцов и инструментов одноразового пользования, тщательная обработка инструментов;

• обследование женщин на выявление хронических вирусных заболеваний печени, а также носителей HBsAg;

• переливание крови по строгим показаниям;

• не прерывать беременность в острой стадии гепатита В и С;

• не вводить беременным препаратов, оказывающих вредное влияние на функцию печени (группа антибиотиков тетрациклинового ряда).

С целью профилактики неонатального гепатита применяют гипериммунный гамма-глобулин и вакцину для профилактики вирусного гепатита (вводят новорожденному внутримышечно в течение 1-х суток, вторая инъекция — через 1 мес).

60. Самопроизвольный выкидыш.

Самопроизвольный аборт (выкидыш) — самопроизвольное прерывание беременности до достижения плодом жизнеспособного

гестационного срока.

Согласно определению ВОЗ, аборт — самопроизвольное изгнание или экстракция эмбриона или плода массой до 500 г, что соот-

ветствует сроку гестации менее 22 нед.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По клиническим проявлениям различают:

• угрожающий аборт;

• начавшийся аборт;

• аборт в ходу (полный и неполный);

• НБ.

Классификация самопроизвольных абортов, принятая ВОЗ, немного отличается от таковой, используемой в РФ, объединив

начавшийся выкидыш и аборт в ходу в одну группу — неизбежный аборт (т.е. продолжение беременности невозможно).

ЭТИОЛОГИЯ

Лидирующим фактором в этиологии самопроизвольного прерывания беременности выступает хромосомная патология, частота

которой достигает 82–88%.Наиболее частые варианты хромосомной патологии при ранних самопроизольных выкидышах — аутосомные трисомии (52%), моносомии Х (19%), полиплоидии (22%). Другие формы отмечают в 7% случаев.В 80% случаев вначале происходит гибель, а затем экспульсия плодного яйца.

Вторым по значимости среди этиологических факторов выступает метроэндометрит различной этиологии, обусловливающий воспалительные изменения в слизистой оболочке матки и препятствующий нормальной имплантации и развитию плодного яйца. Хронический продуктивный эндометрит, чаще аутоиммунного генеза, отмечен у 25% так называемых репродуктивно здоровых женщин, прервавших беременность путём искусственного аборта, у 63,3% женщин с привычным

невынашиванием и у 100% женщин с НБ.

Среди других причин спорадических ранних выкидышей выделяют анатомические, эндокринные, инфекционные, иммунологические факторы, которые в большей мере служат причинами привычных выкидышей.

Факторы риска

Возраст выступает одним из основных факторов риска у здоровых женщин.По данным, полученным при анализе исходов 1 млн беременностей, в возрастной группе женщин от 20 до 30 лет риск самопроизвольного аборта составляет 9–17%,в 35 лет — 20%, в 40 лет — 40%, в 45 лет — 80%.

Паритет. У женщин с двумя беременностями и более в анамнезе риск выкидыша выше, чем у нерожавших женщин, причём этот риск не зависит от возраста.

Наличие самопроизвольных абортов в анамнезе. Риск выкидыша возрастает с увеличением числа таковых. У женщин с одним самопроизвольным выкидышем в анамнезе риск составляет 18–20%, после двух выкидышей он

достигает 30%, после трёх выкидышей — 43%. Для сравнения: риск выкидыша у женщины, предыдущая беременность которой закончилась успешно, составляет 5%.

Курение. Потребление более 10 сигарет в день увеличивает риск самопроизвольного аборта в I триместре беременности. Эти данные наиболее показательны

при анализе самопроизвольного прерывания беременностей у женщин с нормальным хромосомным набором.

Применение нестероидных противовоспалительных средств в период,

предшествующий зачатию. Получены данные, указывающие на негативное

влияние угнетения синтеза ПГ на успешность имплантации. При использовании нестероидных противовоспалительных средств в период, предшествующий зачатию, и на ранних этапах беременности частота выкидышей составила 25% по сравнению с 15% у женщин, не получавших препараты данной группы.

Лихорадка (гипертермия). Увеличение температуры тела выше 37,7 °С приводит к увеличению частоты ранних самопроизвольных абортов.

Травма, включая инвазивные методы пренатальной диагностики (хориоцентез, амниоцентез, кордоцентез), риск составляет 3–5%.

Употребление кофеина. При суточном потреблении более 100 мг кофеина

(4–5 чашек кофе) риск ранних выкидышей достоверно повышается, причём данная тенденция действительна для плода с нормальным кариотипом.

Воздействие тератогенов (инфекционных агентов, токсических веществ,лекарственных препаратов с тератогенным эффектом) также служит фактором риска самопроизвольного аборта.

Дефицит фолиевой кислоты. При концентрации фолиевой кислоты в сыворотке крови менее 2,19 нг/мл (4,9 нмоль/л) достоверно увеличивается риск самопроизвольного аборта с 6 до 12 нед беременности, что сопряжено с большей

частотой формирования аномального кариотипа плода.

Гормональные нарушения, тромбофилические состояния служат в большей мере причинами не спорадических, а привычных выкидышей, основной причиной которых выступает неполноценная лютеиновая фаза.

По данным многочисленных публикаций, от 12 до 25% беременностей после ЭКО заканчиваются самопроизвольным абортом.