Острые пневмонии у детей раннего возраста.

Предрасполагающие факторы с учетом АФО ор-нов дыхания. Клин неосложн пневмоний. ДД. Леч. Проф.

Предрасполаг ф-ры: 1.Неблагоприятный преморбидный фон (нарушен услов вн среды, режима и вскармливания ребенка, гипотрофии, диатезы, анемии); 2Повторные ОРИ; 3.Хронические очаги инфекции; 4.Незрелость имунной с-мы; 5.Функциональые и органич нарушения ЦНС; 6.АФО ор-нов дых: недостаточная дифференцировка ацинусов и альвеол, слабое развитие эластической и мышечной ткани бронхов, обильное кровоснабжение и лимфоснабжение легочной ткани→развивается значительная эксудация и распространение пневмонического процесса, ↓ защитной ф-ции мерцательного эпителия бронхов, слабость кашлевых толчков→задержка секрета в дыхательных путях и размножение м/о, узость нижних дых путей→ стенозирование и обтурация дых путей, морфофункциональная незрелость ЦНС, лабильность дыхательного и сосудодвигательного центров.

Клиника: Неосложненная ф-ма пневмонии хар-на для детей нормотрофиков 2ого полугодия жизни, находящихся на естественном вскармливании, с хорошими компенсаторными и иммунобиологическими с-вами. Хар-но ↑tº, кашель (вначале сухой, затем влажный), одышка (↑60 в мин), локальная крепитация, влажные разнокалиберные хрипы, участки укорочения легочного звука, инфильтративные тени на Rg,.

ДД с бронхитом, бронхиолитом, респираторным аллергозом.

Лечение: 1.Охранительный режим; 2.Полноценное питание; 3.АБ с учетом этиофактора; 4.Отхаркивающая терапия при влажном кашле (бромгексин, мукалтин, лазолван);5.Физиотерапия (ингаляции, массаж, тепловые, парафиновые, озокеритные аппликации); 6.Симптоматическая терапия.

Проф-ка: Закаливание и оздоровление среды, рациональное вскармливание, регулярные прогулки, исключение пассивного курения, санация ЛОР-ор-нов у детей и их родителей, проф-ка преморбидных состояний.

Пиелонефрит.

Пиелонефрит. Клин, вар-ты. Осложнения. Прогноз.

Пиелонефрит – неспецифическое микробно-воспалительное заб-е почек с преимущ поражен тубуло – интерстиц ткани.

Клиника:

Острый гломерулонефрит: начало м б острым или постепенным. У детей раннего возраста преобладают общие проявления над системными.

Экстраренальные проявления: бледность ребенка с синими кругами под глазами, ↑tº, боль в животе или спине, ↓ аппетита, слабость, беспокойство, пастозность лица, тошнота, рвота, гол боль, ↑ АД, похудание, энурез.

Мочевой с-м: олигурия, лейкоцитурия (нейтрофильн), бактериурия (диагностич значимость – 100 000 микр тел в 1 мл), умеренная цилиндрурия, возможна протеинурия до 1 г/л.

Гематологический синдром – лейкоцитоз, ↑ СОЭ, нейтофилёз со сдвигом ф-лы влево.

Хронический пиелонефрит:

Причины хронизации: 1.Недостаточная АБ терапия; 2.Трансформация возбудителя в L-ф-му; 3.Очаги гнойной инфекции; 4. Нарушение пассажа мочи.

Экстраренальные признаки: недомгание, слабость ↓ аппетита, боли в животе или спине, энурез, ↑tº,

Мочевой с-м как при остром, но лаб и инструм методы д-ки часто являются основными.

Осложнения: гнойно-септич, нарушения ЦНС, острая задержка мочи (особенно при сопутствующем цистите), эксикоз.

Прогноз при остром пиелонефрите обычно благоприятный. При хронич пиелонефр – всегда серьёзен. Длительное течение П с частыми обострениями приводит к развитиию ХПН.

Осложнпневм

Осложненные пневмонии у детей раннего возраста. Виды осложнений и тактика врача при них.

Осложнения пневмоний: токсические, циркуляторные, кардиореспираторные, гнойные (легочные и внелегочные).

1.Нейротоксикоз – гмперэргическая р-ция на инфекцию, хар-ся крайне тяжелым состоянием больного, развитием неврологических расстройств, нарушением кровообращения, дыхания и метаболизма.

Периоды токсикоза: 1.Генерализованных реакций (нейротоксикоз, токсикоз с острой надпочечниковой недостаточностью, токсикоз с обезвоживанием) – активация симпатадреналовой системы; 2. Локализованных реакций (Т с печеночной недостаточностью – синдром Рейя, Т с ОПН – синдром Гейсера, токсикосептическое состояние).

Фазы поражения ЦНС: 1.Прекоматозная – ирритативная (возбуждение, двигательное беспокойств) и сопорозная (сознание заторможено); 2.Среднемозговая кома – сознание отс, гиперрефлексия, судороги, нарушение периферического кровотока; 3.Стволовая (бульбарная) кома – сознание отс, гипорефлексия, коллапс; 4.Терминальная кома - сознания нет, движения отс, судорог нет, арефлексия, угнетение дыхания и кровообращения, анурия.

2.Синдром дыхательной недостаточности. Формы: 1.Обструктивная; 2.Респределительнодиффузная (утолщение альвеоло-капиллярных мембран → гипоксемия); 3.Вентиляционная – гиповетниляция из-за гипоксического поражения ЦНС.

Механизмы: нарушение проходимости дыхательных путей, нарушен перехода кислорода в альвеолы, нарушение усвоения О 2 тканями.

3.Гипертермический синдром – повышение центральной tº выше 38.5 ºС, сопровожд нарушением гемодинамики и ф-ции ЦНС. Клин: вялость, адинамия, озноб, отказ от еды, жажда. Затем возбуждение, двигательное беспокойство, тонико-клонические судороги, потеря сознания, ↓АД, кожа резко бледная, периферия холодная.

4.Судорожный синдром. Причины – отек мозга, интоксикация, нарушение кровообращения. Клин: беспокойство, блуждающий взгляд, затем – фиксация взгляда в одну точку. Потеря сознания, запрокидывание головы, ручки сгибаются, апноэ, замедление пульса и дыхания. Затем фаза тонико-клонических и клонических судорог. Бледность, шумное дыхание, пена изо рта, гипертермия, рвота, выбухание и пульсация большого родничка. Д и Л: люмбальная пункция (жидкость вытекает крупными каплями, прозрачная, плеоцитоз отс, р-ция Панди отриц).

5.СС – недостаточность 1.Сердечная – развивается очень быстро (часы), чаще по правожелудочковому типу: ↑ АД, и ВД, беспокойство, бледность, вздутие живота, напряженный пульс, пульсация шейных вен, ↑ печени, олигоурия, ↑ЦВД. По левожелудочковому типу – отек легких; 2.Сосудистая – симпатикотонический вариант, ваготонический, паралитический.

6.Желудочно-кишечный синдром обусловлен общей интоксикацией, дисбактериозом, гипокалиемией. Клин: потеря аппетита, срыгивание, рвота, метеоризм, парез кишечника, дегидратация.

7. ОПН – развивается при нейротоксикозе, желудочно-кишечном синдроме..

8. Гнойные легочные и внелегочные осложнения чаще при пневмонии стафилококковой этиологии (стафилококковая деструкция легкого): а) абсцессы, буллы (без плевральных осложнений); б)с плевральными осложнениями – пио-пневмо и пиопневмоторакс. Клин: начало острое, внезапное, маскирующее симптомы – рвота, парез кишечника, запоры, или диарея, боли в животе. Плевральные осложнения развиваются рано, быстро. Дыхат расстройства резко нарастают, приступообразный кашель, стонущее дыхание, отставание пораженной стороны в дыхании, расширение межреберных промежутков на стороне поражения. Состояние ухудшается очень быстро. Для диагностики важна Rграмма, а не физикальные данные.

Тактика: на 1м плане терапия состояний, способных привести к смерти: 1.Инфузионная терапия – дезинтоксикационная, борьба с обезвоживанием, гемодинамическими расстройствами. Принципы – сочетание каллоидов (1:1 или 1:2) с 10% глюкозой. Общий V жидкости 30-100 мл/кг/сут. Показания к инфузии: первые 2 года жизни при наличии интоксикации даже без признаков нейротоксикоза, выраженный токсикоз с угрожающими жизни симптомами, гнойно-деструктивные процессы; 2.Корекция КЩС – 4% NaHCO3: V= (вес (кг) / 2 (1 год жизни) или 3 (остальной возраст)) х BE; 3.Проф-ка ДВС – СЖП = гепарин; 4.Гипертермический синдром: ↑ теплоотдачи (литическая смесь), ↓ теплопродукции (ГОМК, преднизолон), физические методы (обтирание ии др); 5.Судорожный синдром: противосудорожные, препараты поддерж ф-цию ЖВО, если судороги продолжаются – люмбальная пункция. Препараты:Аминазин 2-3 мг/кг/вм, седуксен – 2.5-10мг в/в медленно, в/м, ГОМК 20% 50-100 мг/кг/вм, закисно-кислородный наркоз 3:1 в сочетании со фторотаном; 6.Сердечно-сосудистая недостаточность – серд гликозиды, В АБ (обзидан, индерал). При левожелуд недост – борьба с отеком легких; 7.Стафилококковая деструкция: антибиотики пеницил ряда не назначать, лучше комбинации АБ, антистафилок гипериммунная плазма, гамма-гобулин, бактериофаг, ингибиторы протеаз, нитрофураны, при плевральных осложнениях – сразу в хирургич стационар.

Острпневмон

Острые пневмонии у детей раннего возраста. Наблюдение в поликлинике после выписки из стационара. Реабилитация.

Диспансеризации подлежат все дети, перенесшие пневмонию в возрасте до 3хлет. Для каждого ребенка – индивидуальный план лечения, ежемесячная консультация пульмонолога, наблюдение в течении 1 года.

Реабилитация: 1.Пневмония сегментарная, полисегментарная, долевая - в теч 2-4 нед: массаж грудной клетки, пассивный бронхиальный дренаж, витамины В иС, грудной сбор, ипнгаляции прополиса, парафиновые аппликации, апилак, закаливание, аэротерапия (сон на воздухе); 2Притоксических формах – в течен 4-8 недель + при СС едостаточности – настойка ландыша, боярышника, калия оротат, кокарбоксилаза, рибоксин, при обструктивном синдроме – десинсибилизация антигистаминными препар, калия ёодид, ингаляции спазмолитиков, электрофорез Mg, Cu, Ca, новокаина, гипосенсибилизация, элиминация аллергена., при поражении ЦНС – настойка валерианы, лечебные ванны, глютаминовая кислота, кислородная пенка; 3. При стафилококковой деструкции лёгких в теч 6-12 мес дополнительные физиопроцедуры, стимулирующая терапия (алоэ, ФИБС, сыворотка Филатова, продигиозан), иммунизация стафилококковым анатоксином, фитотерапия, ингаляции ферментов, прополиса, витаминов, кислородная пенка, антибиотики, нистатин; 4.При затяжной пневмонии – неспецифическая стимулирующая терапия, физиопроцедуры, курс алоэ, апилак, прополис, пентоксил, элеутерококк – в теч 1 мес не менее 4 раз (сразу после выписки, через 3,6,9 мес).

Грипп.

Грипп. Клин классиф. Показатели тяжести. Осложнения. ДД. Леч синдромов, угрожающих жизни, на догоспитальном этапе и в стационаре. Проф-ка.

Грипп – чрезвычайно заразное острое инф забол с с-мами специфической интоксикации и катаром верхних дых путей.

К: инкуб период – несколько часов – 2 суток (Гр А), до 3-4 сут (Гр В). Начинается остро, ↑tº - 39-40ºС, озноб, головокружение, миалгии, артралгии, тошнота и рвота, до бреда, галлюцинации. Слабые катаральные явления, в тяж случаях – носовые кровотечения, судороги, менинг с-мы, кратковр потеря сознания.

Об-но: состояние часто тяжелое, гиперемия лица, инъекция сосудов склер. Небные дужки, миндалины отёчны, слабо гипиремированы, точечные кровоизлияния или мелкая пятнисто-папулёзная энантема на мягком нёбе, зернистость задней стенки глотки. Кожа бледная, единичные петехии, красный дермографизм, пульс лабильный, АД↓, м б расстройство стула, боли в животе. Специфичны сегментарные отёки лёгких (клиники нет, DS на R-грамме, рассасывается за 3-5 дней).

При гипертоксической форме – геморрагический отёк лёгких → геморрагическая пнвмония (присоединение вторичной инфекции).

Классификация: Легкая форма – tºN или субфебрильная, слабая интоксикация, слабо выражены катаральные явления. Среднетяжелая – tº 39-39.5, все признаки гриппозной интоксикации, абдоминальный синдром, синдром крупа. Тяжелая – выраженная интоксикация, затемненное сознание, бред, галлюцинации, рвота, судороги, tº 40.5ºС, нарушения серд деят. Гипертоксическая – менингоэнцефалический, гипертермический, геморрагический синдромы, молниеносное течение и летальный исход. Инапарантная – клиники нет, но нарастает титр АТ к вирусу гриппа (у контактных)

Критерии тяжести: интоксикация, легочные осложнения, наличие стеноза гортани, лихорадка.

Осл – синуситы, отиты, гнойный ларинготрахеобронхит (проявляется крупом), очаговые и сегментарные пневмонии, менингит, энцефалит, невралгии, полирадикулоневрит.

ДД: 1. Аденовирусная инфекция – обильные слизистые выделения из носа, влажный кашель, фолликулярный или пленчатый конъюнктивит, ↑ миндалин, шейных и иногда мезентериальных л/узлов, кишечный синдром на фоне катара верхних дых путей.

2. РС- инфекция - слабая интоксикация, преоблад пораж нижн дых путей с развит бронхиолита, умер катар носа и зева, эмфизема.

3. риновирусная инф – резко выраж ринит, отсутств интоксикации и лихорадки (м б субфебрил tº).

4. Брюшной тиф – постепенное начало, отсутствие катаральных явлений, длительная лихорадка (при гриппе – 5-7 дней), розеолёзная сыпь, ↑ печени и селезенки.

5. Менингококковая инф – нет катаральных явлений, звездчатая геморрагическая сыпь, гиперлейкоцитоз с сдвигом влево.

Л: догоспитальный этап – изоляция, постельный режим на период лихорадки + 2-3 дня, обильное питье. Этиотропное лечение: интерферон по 5 кап ч-з 2 часа 2-3 дня, ремантадин 0.015 г/год жизни в сутки (детям старше 7 лет), эпсилон-аминокапроновая к-та 0.1-0.5 г/сутки – ингаляции, капли в нос. Противогрипозный - 0.15 – 0.2 мг/кг в первые 1-2 дня. Симптоматическое – капли в нос, антигриппин, отхаркивающие. Отвлекающие – горячие ножные ванны, горчичные обёртывания.

Показания к госпитализации – грудной возраст, тяжелый токсикоз, осложнения, плохие бытовые условия.

Госпитальный этап – этиотропные препараты ингаляционно или парентерально. -АБ (осложнения, микстинфекция с активизацией бактериальной флоры) – полусинт пениц, эритромицин, линкомицин, бисептол. –Дезинтоксикационная. – ГКС. – Лечение гипертермии, судорожного синдрома, нейротоксикоз.

Острый стенозирующий ларинготрахеит.

На догоспитальном этапе – отвлекающие, отхаркивающие (теплое молоко с содой или Боржоми 1:1, микстуры от кашля), содовые игаляции, при ↑tº - физическое охлаждение.

При стенозе 1 степ – антигистаминные и 10% Са глюконат 1 мл/год жизни

2 степ - + преднизолон 1-2 мг/кг/в/мыш, при возбуждении – седуксен 0.5%, 0.25% дроперидол, ГОМК, при выраженном отёке – лазикс в/мыш, в/в.

3 ст – Са глюконат, седуксен, преднизолон 2-3 мг/кг.

При всех степенях – а/бактер терапия.

Госпитализация – после оказания неотложной помощи.

Проф: неспецифическая – изол б-го на 7-10дней и ↑ сопротивл ор-ма; экстренная – интерферон 2 кап / 4 р/день, детям старше 7 лет – ремантадин 1 т * 1 на весь период вспышки; солабленным и часто болеющим в роддомах и детских стационарах – противогрппозный Ig 1 мл однократно; вакцина; карантин.

Ддзабминдалин

ДД заболеваний, сопровождающихся поражением миндалин при инф забол у детей. Принципы терапии.

Основа поражения миндали – тонзилит(боли в горле, налёты, увеличение л/узлов, ↑tº).

1.Дифтерия – начало постепенное, tº 37.5-38ºС, ноющие боли в горле.

Формы: а) локализованные – катаральная(гиперемия с цианотическим оттенком, налетов нет); - точечная; - островчатая (каждый участок пленки окружен цианотичной каймой). Налёты – фибринозная пленка возвышается над поверхностью (плюс ткань), серовато-белый, перламутровый → серовато-грязный цвет, гладкая блестящая с трудом снимается, не растирается между шпателями, тонет в воде.

б)распространенная – затрагивает несколько органов (небные дужки, язычок, задняя стенка глотки); 1.субтоксическая, 2.токсическая (отек шейной клетчатки при 1 ст до середины шеи, 2 ст-до ключиц, 3ст – ниже ключиц). tº 38-39.5ºС, к 3-4 дню N или субфебрильная, умеренная интоксикация, сладко-гнилостный запах изо рта. 3.гипертоксическая – (геморрагическая) – кровавые налёты(роса смерти), кровь из носа, кровавый стул, смерть на 4-7 день.

Л: 1. антитоксическая п/дифтерийная сыворотка по Безредко. Локализованная – 10 000 МЕ, островчатая – 10-20 тыс МЕ, распространенная – 20-30 тыс МЕ, токсическая 1 ст – 30-40тысМЕ, 2 ст – 40-50тыс МЕ, 3ст – 60-80 тыс МЕ, гипертоксическая – 100-120тыс; 2.После введения сыворотки – а/б (при осложнениях, сочетании с бактериальной инфекцией); 3.Дезинтоксикационная; 4.Препараты, влияющие на нервную проводимость – В1, никотиновая к-та; 5.Гормоны ГКС; 6.постельный режим; 7.Кормить ч-з зонд.

2.Скарлатина – острейшее начало, резкие боли в горле при глотании, отдающие в ухо, ↑tº, интоксикация, резкое ↑ л/узлов (подчелюстных, околоушных, шейных), л/узлы болезненны. В зеве – строго ограниченная гиперемия, резкая гиперемия язычка, дужек, остальная полость рта – нормальная. Миндалины увеличены, покрыты налётом (минус ткань), легко снимается шпателем, расплавляется в воде. Может протекать по типу лакунарной, фоликулярной или абсцедирующей ангины. Сыпь мелкоточечная, малиновый язык. Сердечно-сосудистые изменения - ↑ЧСС, ↑АД, → ↓ЧСС,↓АД, аритмии, расширение сердечной тупости влево, акцент и расщепление 2 ого тона на легочной артерии. Осложнения – миокардит, артрит, нефрит.

Л: 1.Пенициллин 30-50 тыс ЕД/кг, в/мыш (легкие ф-мы и средней тяжести), 100 тыс ЕД/кг при септической форме; 2.Дезинтоксикация; 3.По показаниям – рибоксин 5-7 дней, кокарбоксилаза, антигистаминные, вит С.

3.Инфекционный мононуклеоз – начинается остро, вначале ↑ л/узлов шеи, через 2-3 дня –налёты на миндалинах (рыхлые, легко снимаются, желто-белые, минус ткань), ↑ печени и селезёнки, ↑tº до 40ºС, затем субфебрильная, в крови – лейкоцитоз со сдвигом влево, затем атипичные мононуклеары до 80%)

Л: 1.На остром этапе – ГКС, в тяжелых случаях – виролекс; 2.Патогенетическая терапия; 3.Лечение гепатита.

4.Ангины: 1.стрепто-стафилококковые – острое начало, ↑tº, резкая интоксикация и боль в горле, ↑ и очень болезненные л/у (м.б фоликул и лакунарн); 2.Некротическая – агранулоцитоз после длительного применения п/опухолевых препаратов, ГКС.

Л: пенициллин 30 тыс ЕД/кг.

Ангины при вирусных инфекциях (аденовирусы) – кроме тонзилита – сильный насморк, ↑ печени, селезенки, лимфоцитоз, м б желтуха, дисфункция кишечника.

Другие вирусы - м б ↑ миндалин, но всегда сопровождается энантемой Л: симптоматическое.

Ангина Веснана – вызывается спиохетой – односторонний процесс, кратер в миндалине – миндалина выгнивает, зловонная, сильные боли в горле, интоксикация. Л: частое промывание Н2О2, кварцевание, пенициллин, полоскание фурациллином, прополисом, солевыми р-рами.

5.Туляремия - строгий зооноз. Одностороннее поражение миндалины, миндалины ↑↑, изъязвляются, налёты трудно снимаются, не распространяются за пределы миндалин, tº 38-40ºС. Л: аминогликозиды – 3-8мг/кг.

Пиелонефрит. Пиелонефрит. Диагностические критерии. Лаб и инстр методы исслед. ДД. П – это неспецифическое микробно-воспалит заб почек с преимущ поражен тубуло-интерстициальной ткани. Как правило односторонний очаговый процесс. Диагностич критерии: Опорные признаки: протеинурия до 1 г/л, лейкоцитурия преимущественно нейтрофильного хар-ра, бактериурия ↑10 000 микробных тел в 1 мл мочи у грудных и 50 000 в старшем возрасте (бактериурия достоверна при 100 000 и ↑ в 1 мл), дизурия. Факультативные признаки: изменение цвета и запаха мочи, общая интоксикация, ↑tº, боли в пояснице, + с-м Пастернацкого, расстройство стула, лейкоцитоз с нейтрофилёзом и сдвигом влево. Лаб и инстр исслед: Основные: 1.ОАК, 2.ОАМ, 3.Ан мочи по Аддису-Каковскому, Нечипоренко, Зимницкому, 4.Лейкоцитограмма мочи, 5.Посев мочи на среду и определ чувств к АБ, 6.Биохимия крови (общий белок и фракции, электролиты, мочевина, креатинин, СРБ), 7.Клиренс креатинина, В2-микроглобулина и (или) лизоцима, 8.УЗИ почек, 9.Экскреторная урография, цистоуретерография. Дополнительные: 1.Ортостатическая профба, 2.Провокационная проба (преднизолоновый тест), 3.Посев мочи на микобактерии туберкулёза, 4.Иммунограмма крови и мочи, 5.Радиоизотопная ренограмма, 6.консультации ЛОР, стоматолога, уролога. ДД: 1.С туберкулёзом почек (контакт с б-м в анамнезе, + р-ции на туберкулин, специфические поражения лёгких, в осадке мочи – БК, как правило – гематурия), 2.С диффузным гломерулонефритом (на 2-3 неделе после стерпток инф, дизурия нехарактерна, tº N или субфебрильная, посев мочи стерильный, в моче – гематурия, цилиндрурия, массивная протеинурия, олигурия, отёки, ↑АД, ↑ мочевины, остаточный азот в крови), 3.С тубуло-интерстициальным нефритом (разв на фоне острого заб-я – ОРЗ, сепсис, шок, олигурия, дизурия, лимфоцитарный хар-р лейкоцитурии, выраж эритроцитурия, в моче В2-микроглобулин, в крови – АТ к белку, метаболический ацидоз, ↑ К, ↑ гамма-глобулина, азотемия), 4.С инфекциями мочевыводящих путей (дизурия, лейкоцитурия, бактериурия, но при бактериоскопии мочи с мечеными антисыворотками к Ig A, П микробы не покрыты иммуноглобулинами, а при пиелонефрите – покрыты), 5.С кишечными инфекциями, 6.Аппендицитом, 7.МКБ, 8 С холециститом.

 

ВПС. ДМЖП. ДМПП. Клиника. Гемодинамика. Диагностика. Лечебная тактика.

ВПС – это аномалия развития органа, при которов имеется сообщение между камерами сердца или препятствие кровотоку, отсутствующее в норме во внутриутробной жизни.

ДМПП – порок с обогащением МКК, без циагоза (5-15%). Различают вторичный деффект (открытое овальное окно, деф устья полых вен, полное отсутств перегородки); первичный деффект (неполная а/в коммуникация - деф м/пп + расщ створки передней митральн клапана.

Наруш гемодин: лево-правый сброс с развитием перегрузки правого круга с развитием дилатации правого желудочка.

Клиника: склонность к пневмониям, забол дых путей, утомляемоять, умеренная одышка, боли в сердце. Расшир сосуд пучка за счет a pulmonalis. Во 2 и 3 м/р слева от гудины выслуш негрубый систол шум, 2 тон на a pulmonalis усилен и расщеплен, в посл возм шум Грехама-Стила. АД норма.

Rгр: увеличение поперечника за счет пр отделов легочной артерии. Увелич амплитуда пульсации легочной артер. ЭКГ: смещение ЭОС вправо, част или полн блок правой н пучка Гиса, замедл А/В проведен, гипертроф правого предсердия и жел-ка. ФКГ: во 2 м м/р слева систол шум, усил или расщепл 2 тона на лег арт. Катетериз: Увелич насыщ крови О 2 в правом предсердии, проникн зонда ч-з прав предсердие в левое.

Показан к хир лечению: сброс более 40%, неэфект терап лечен, сохран серд недостат. Лучш возр 5-10 лет. Доопер лечен: серд глик, вит, диур, лечен сопутств забол.

ДМЖП (20-30%). Различают --- низкие малые дефекты в мыш части МЖП, --- высокие деф в мембранозной части. Сброс слева направо. Величина определ р-ром дефекта, наличием легочной гипертензии, гипертрофии сердца.

Клиника: одышка, утомл, кашель, отстав в физ развитии. Частые респират инфекции.

Об-но: границы расшир в поперечном направлении, верх толчок разлитой, смещен вниз, возможен серд горб. В 3 и 4 м/рслева систол дрожание и пансистолич шум, провод на спину. 2 тон над лег арт усилен и расщеплен. При легочной гиперт появл положит протодиастолич шум недост кл легочн артерии (Грэхема Стилла). АД макс сниж, мин норма. Пульс низк. Rгр: усилен сосуд рисунка легких по артериальному типу. При развит легочной гиперт – увелич легочного ствола и ветвей a pulm одновр с обедн периферии. Г-цы сердца увелич с преоблад левых а в послед правых отделов. ФКГ: высочайший систол шум, связ с 1м тоном, макс в 3-4 м/р слева. ЭХО-КГ: удается устан топику и р-р деф.

Течение: возм самост закрытие дефекта, разв симпт Эйзенменгера, развив п/клапанный стеноз легочной артерии, паралельно с развит стеноза уменьш сброс слева – направо, измен направл сброса, развив гипертрофия правого жел-ка, аорта смещ влево за счет гипертроф левого жел-ка.

Лечение: Показ к операции: наруш гемодинамики, развит легочной гипертензии, резид пневмонии, гипотрофии. Лучшее время – до 2х лет. У детей старше 3х лет и взр – пневмония, отставание в физ развит, велич сбр более 40%. Доопер леч: вит, диуретики, серд гликоз, лечен сопутств забол.

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн-Геноха) – инфекционно-аллергическое заболевание в основе которого лежит ассептическое воспаление и дезорганизация стенок микрососудов с множественными микротромбами.

Диагностические критерии:

Опорные признаки – синдромы: кожный, суставной, абдоминальный, почечный.

Кожный – симметричное расположение на разгибательной поверхности конечностей, в области суставов, ягодиц, папулёзно-геморрагической сыпи, оставляет после пигментацию, не исчезает при надавливании, цвет от розового до насыщенно-красного.

Характерна летучесть отеков и быстрое исчезновение при адекватном лечении.

Суставной – припухлость, болезненность, гиперемия, боль в крупных суставах, ассиметричность и летучесть поражения.

Абдоминальный – внезапные схваткообразные, очень резкие боли, чаще вокруг пупка, возможна мелена или запоры, тошнота, повторяющаяся рвота кровью.

Почечный – протекает по типу...... гломерулонефрита. Проявляется микро или макрогематурией, протеинурией, цилиндрурией.

Факультативные признаки: головная боль, бред, менингиальный симптом, судорожный симптом, сосудистые поражения сердца, лёгких.

Лабораторные данные: ОАК – лейкоцитоз, нейтрофилёз со сдвигом влево, эозинофилия, повышен СОЭ); Б/х – диспротеинемия, СРБ+; ОАМ – гематурия, белок, возможна цилиндрурия при почечном синдроме; Оакала - + проба на скрытую кровь; коагулопатия.

Доп методы: иммунограмма и др.

Диф диагноз: от других видов аллергического васкулита, поражения кожи, суставов, абдоминальный синдром для.............

Менингококцемией

Вирусной геморрагической лихорадкой.

Лечение: диета с исключением аллергенов и новых продуктов, постельный режим в течение 5-7 дней после последнего воспаления.

Улучшающие микроциркуляцию курантил 2-4 мг/кг/сутки, трентал 0.05-0.1-0.2 г в зависимости от возраста 3 р/день, индометацин – 3-4мг/кг/сут.

Гепарин 300-400 Ед/кг (при сливной кожной сыпи), вит С и Р, антигистаминные, АБ при обострении инфекции.

При среднетяжелом и тяжелом течении в/в вышеуказанные препараты+ГКС 10 мг/кг/сут, постепенно снижая ч-з 2-3 дня дозу.

Реабилитация – санация очагов инфекции, освобождение от занятий физкультурой, п/пок профилактические прививки в течение 2х лет, в дальнейшем – под прикрытием антигист препаратов.

ОАМ 1 раз в 2 нед, ан по Нечипоренко 1 раз в месяц, ЭКГ через 2 недели и 1 мес после выписки из стационара.

Профилактика: первичная- лечение аллергии, санация очагов инфекции, адекватное лечение стрептококковой инфекции АБ; вторичная проф-ка – см реабилитацию.

Ротавирусная инфекция.

Механизм передачи – фекально-оральный. Путь передачи – пищевой, контактно-бытовой. Сезонность – ноябрь – апрель, пик – февраль, март.

Патогенез: Локализация возбудителя в 12п кишке и верхней части тонкого кишечника. Возбудитель проникает в цитоплазму, часть остаётся на поверхности. В энтероцитах развивается лактазная недостаточность, которая проявляется усилением диареи при употреблении молочных продуктов нарушается перевариване. Нерасщепленные сахара притягивают воду → обильный слизистый стул.

Клиника: инкубационный период 12 часов – 7 суток – 1-2 дня.

С-мы: лихорадка, рвота, диарея. М б катаральные явления, гиперемия зева и небных дужек, мелкая везикуляция, зернистость. М б и на твердом небе. Интоксикационный с-м. Рвота чаще предшеств поносу + положит ацетон, запах изо рта при упорной рвоте. Диарея секреторная – вначале обильный жидкий с резким запахом, ко 2-3 дню – стул бескаловый, водянистый, желтоватый со слизью.

Степени тяжести: легкая – стул 5-6 р/сут, выздор 3-4 дня; средняя - ↓ АД, инф-токс почка стул до 15р/сут, повт рвота, дегидр 1-2 ст; тяжелая – интоксикация, стул ↑ 15 р/сут, дегидр 2-3 ст.

Д-ка: кал на ротавирус в стер поуду. ИФА – ротавир АГ.

Лечение: Патогенетическое – замена молочной прод соевыми до стойкой нормализ стула, дорьба с дегидратацией; Этиотропная терапия – лактоглобулины направленного действия, имодиум на 2 дня, энтеросорбенты (смекта, белосорб), индометацин на 3 дня.

ВПС.Тетрада Фалло. Клиника. Гемодинамика. Диагн. Леч тактика.

ВПС – это аномалия развития органа, при которов имеется сообщение между камерами сердца или препятствие кровотоку, отсутствующее в норме во внутриутробной жизни.

Тетрада Фалло: стелоз легочной артерии, высокий ДМЖП, транспозиция аорты вправо, гипертрофия правого желудочка. Порок с обеднением МКК и цианозом.

Гемодинамика: кровь во время систолы из обоих желудочков попадает в аорту.

Клиника: цианоз, одышка, отставание в физическом развитии, ↓ толерантности к физ нагрузке, «арабанные палочки». О-но: развитие гипоксемических приступов, появляющ внезапно и сопровожд одышкой, цианозом, судорогами, гемипарезом. Границы сердца N или незначит расшир влево. Грубый систол шум вдоль левого края грудины, 2 тон на ЛА ослаблен. АД – макс ↓, мин↓, пульсовое ↓. ЭКГ: гипертрофия правых отделов, ЭОС смещена вправо. ФКГ – ослабл 2 тона на ЛА, смеш шум. УЗИ: уточн велич смещения, степень стеноза. Катетер: ↑ Р в правом предсердии, дел-ке, насыщ артер крови О2 ↓, катетер м проходить из правого жел-ка в аорту. Rгр – обеднение сосуд рисунка легких, сердце небольших р-ров в виде сапога.

Лечение – хирургическое.

Дефицитные анемии. Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение. Проф-ка.

Дефицитные анемии – анемии, возникающие в рез-те недостаточного поступления в ор-м или нарушения усвоения в-в, необходимых для синтеза молекулы Нв.

Предрасполагающие ф-ры: раннее искуств вскармливание, позднее введение прикорма, частые заболевания, гипотрофия, недоношенность, многоплодная беременность, эксудативно-катаральный диатез.

Патогенез: Fе входит в состав Нв, миоглобина, ферм систем(цитохром, пероксидазы, каталаза, дегидрогеназа), депонируется в виде ферритинового и гемосидеринового компонентов → Fе – дефицитные состояния приводят к гипоксемии, расстройствам пищеварения и усвоения на различных уровнях, нарушен иммунитета (с-м незавершенного фагоцитоза).

Клиника: бледность кожных покровов, слизистых оболочек, дистрофические изменения кожи, ногтей, волос (сухость кожи, исчерченность ногтей, ломкость истонченность, тусклость, выпадение волос) и слизистых оболочек, ↓ аппетита. Факультативные: отставание в массе и росте, утомляемость, слабость, обморочные состояния, ↓ мышечного тонуса, ангулярный стоматит, длительный субфебриллитет, функциональный систолический шум, извращение вкуса, частые ОРВИ, гепатоспленомегалия, олиго аменорея у девочек в пубертатном возрасте.

Лабораторный метод: ОАК (Нв до 80 г/л, эритр 3.5 х 10 легк, Нв до 66 г/л, эритр до 2.8 х 10 – средн, Нв до 35, эр до 1.4 х 10 – тяжелая), ретикулоциты ↑, анизо-пойкилоцитоз, склонность к микроцитозу, эритр с тельцами Жолли; Б/х: Fe сывор ↓, железосвяз способность ↑, дис или гипопротеинеия, иногда ↑ билирубин,. Доп методы: миелограмма, исследование сидеробластов в костном мозге.

Лечение: устранение причин, вызвавших анемию, питание, реж труда и отдыха. Fe 5-6 мг/кг/сут, начин с половины дозы и при отсутств диспептич осложнений доводят до полной дозы, 3-4 р/день в теч 3-4 мес; вит С (0.1-0.2 г/прием), препараты Сuг/кг/сут). Парентер питание.

Проф-ка: Первичная: при наличии в семье подобных больных – консультация генетика. Вторичная: предупреждение гемолитических кризов (питание, режим приема лек-в, проф-ка инфекц забол, санация очагов инф, проф прививки на фоне десенсибилиз терапии вне кризов). Диспансерное наблюдение: каждые 1-3 мес осмотр гематолога, врача, систематический контроль анализов (ОАК, Б/х), УЗИ ОБП, санация, проф-ка. Ч-з 6 мес после нормализации ан крови – сним с учета.

3. Современные подходы к ДД лихорадочных сосотояний.

Лихорадка – клиническое проявление состояний ор-ма ч-ка с резким ↑ tº тела. Острота процесса определяется длительностью лихорадки, высотой ↑ tº и хар-ром t кривой.

Классификация лихорадок 1 .По длительности: Эфемерная? 2 часа-2 сут, острая до 15 сут, подострая до 45 сут, хроническая более 45 сут.; 2. По высоте: субфебрильная (37.1-38ºС), умеренная фебрильная (38.1-39), фебрильная (39.1-41), гиперпиретическая (более 41ºС); 3. По хар-ру tº кривой: --- потоянный тип – высокая лихорадка (фебрильная, субфебрильная), суточная разбежка не более 1 ºС (сыпной тиф, крупозная пневмония, менингококцемия, реже-брюшной тиф), --- ремитирующая – чрезмерно фебрильная лихорадка, суточная разбежка 2-2.5 ºС (бронхопневмоня, паратиф, лихорадка Ку, орнитоз), более благоприятная, чем постоянная лихорадка, --- интермитирующая – резкий ↑tº с ознобом → снижение tº до N - 2-3 дня нормальная tº и вновь ↑ tº тела (малярия), ---возвратная – несколько дней ремитирующая лихорадка → резкое ↓ tº до нормы с потерей сознания, до недели N tº и вновь подъём tº (возвратный тиф), --- волнообразная – умеренно фебрильная лихорадка с плавным ↓ tº тела (бруцелез), --- неправильная – смешение разных типов tº кривых, --- гектическая (истощающая) – суточная разбежка более 3ºС, сопровожд слабостью, коллапсом, тяжелейшее состояние ор-ма (терминальное состояние туберкулёза, тяжелые степени септикопиемии), --- извращенная – tº тела утром выше на 2-3ºС вечерней tº (туберкулёз, септические процессы в крайней стадии).

Стадии лихорадки: 1 Подъём tº - st. Incrementi, чем быстрее ↑tº, тем тяжелее заболевание; 2.St fascigii – вершина, плато (при бр тифе 2 нед); 3. St decrementi - - снижение tº по типу: а) кризиса – в течение 3х часов – сопровожд коллапсом, б) лизиса – короткий (до 3х сут)-тиф, постепенный (до недели).