Психосоциальные факторы, усложняющие процедуру МСЭ

Недостаток времени не позволяет взаимодействующим сторонам как-бы освоиться психологически, т.е. наладить фазу безопасности. Ограничительный фактор времени также ставит специалистов в сложнейшие условия реализации отточенного коммуникативного мастерства, при которых у членов экспертной команды практически «нет права на ошибку», так как в психологическом смысле исправить создавшееся «первое впечатление» уже невозможно! Эффект «первого впечатления» при контактировании больного с членами экспертной команды чрезвычайно важен. Далее на реакции больного в процессе взаимодействия со специалистами, влияет весь спектр ощущений, складывающихся у гражданина (именно через призму «первого впечатления») о справедливом, внимательном и компетентном отношении к нему, либо, наоборот, о небрежном, «халатном», формальном отношении.

Временной фактор, также предъявляет и высокие требования к профессиональному мастерству экспертов, так как ни один этап процедуры (например – разъяснительный) недопустимо «смазать», т.е. произвести формально. Множественные случаи свидетельствуют о том, что часто врачи недостаточно уделяют времени на разъяснение больному нормативных тонкостей и деталей. При этом, в случае подробного разъяснения, касающихся освидетельствования и реабилитации вопросов, от больных неоднократно можно услышать «Вы знаете, если бы мне в «первичке» вот так понятно бы все разъяснили, я бы в Москву не поехал…». Подобная ситуация может быть обусловлена не только торопливостью экспертов, но и недостаточной коммуникативной компетентностью из-за которой разъяснения больным даются в форме не доступной для них, что также приводит к недовольству и конфликтам.

Значимым во взаимодействии сторон является и другой психологический фактор – неравноправия взаимодействующих в экспертизе сторон, также объективно существующий в рамках любой экспертизы и обусловленный ее смыслом и содержанием (см. определение понятия «экспертиза»). По сути, необходимость экспертизы в той или иной области обусловливает наличие потребности в решении спорных вопросов, специалистом, претендующим в данной сфере на звание профессионала высокого уровня. Данная «высокая» позиция профессионала при этом принимается обществом и (или государством) и санкционирует специалиста на реализацию высокой экспертной позиции.

Неравноправность позиций, в случае любой экспертизы, изначально детерминирована потребностью в «особом, более значимом мнении». Психологический смысл данного феномена обозначает то, что экспертное мнение профессионала, обладающего правом решающего голоса, априори более компетентно, так как «эксперт знает лучше». Таким образом, роль «эксперта» всегда определяет неравность позиций, что в случае медико-социальной экспертизы проявляется в психологическом возвышении врача-эксперта как бы «над» освидетельствуемым.

Подобное «неравное» распределение сил в данном социальном взаимодействии накладывает чрезвычайную ответственность на экспертов, в отношении истинного выполнения своего профессионального «экспертного» долга и объективного решения вопросов, связанных с установлением инвалидности. Психологические риски подобного неравноправия могут реализоваться ввиду следующих уязвимостей: бессознательного желания эксперта, во чтобы то ни стало, самоутвердиться, тем самым проявив власть.

Тема власти в психологии врачебной деятельности раскрыта В.В. Соложенкиным, который анализируя типичные мотивации молодых людей к получению врачебной специальности, также отмечает и мотивацию власти.[14]

Также тема присутствия «мотива власти» над больным, и власти в контексте профессионального становления специалистов, впоследствии «вершащих судьбы» людей, затрагивается в работах В.А. Урываева.[15]

Подобная «властная мотивация» эксперта может реализоваться в его поведении либо как пренебрежительное отношение, либо как повелительно-назидательное. В то время как со стороны освидетельствуемого, подобное «неравноправие» может бессознательно восприниматься больным в виде заведомой «психологической уязвленности», формируя недовольство и целый спектр негативных чувств, впоследствии реализуемых в жалобах в вышестоящие инстанции.

Также одним из важных факторов успешного завершения экспертной ситуации является ее полноценная «психологическая завершенность». При любом взаимодействии и контактировании сторон наступает фаза так называемого «постконтакта», финальная стадия контактирования, в которой необходимо грамотно завершить все психологические потребности общающихся сторон [16].

Для правильного психологического завершения процесса экспертного освидетельствования данную фазу необходимо полностью «отыграть» в плане всех разъяснительных, объясняющих аспектов, возникших у гражданина (либо его родственников) в процессе коммуникативного взаимодействия. В психологии известен феномен «незаконченной» ситуации, которая будет оставаться актуально сверх значимой и в случае незавершенности, обусловливать бессознательно навязчивое возвращение к ней до ее окончательного логического завершения.

При экспертном освидетельствовании (особенно в случае оспаривания больным предыдущего экспертного решения) достаточно трудно отыграть именно эту финальную часть взаимодействия. В ходе данного пособия мы неоднократно рассматривали, что итог экспертизы и ее конечный результат не всегда совпадает с имеющимся у освидетельствуемого ожиданием, т.е. «психологически ситуация экспертизы как-бы не завершается», компульсивно заставляя человека проигрывать ее вновь и вновь по заранее сформировавшемуся в результате личностной переработке сценарию «я буду добиваться инвалидности и справедливости дальше…», что также является потенциально конфликтным.

Таким образом, психологическая специфика экспертного процесса и перечисленные факторы, обусловливающие формирование конфликтной основы в контексте экспертизы, выдвигают высочайший уровень требований к специалистам, участвующим в данном социальном взаимодействии в отношении психологической информированности о значимых факторах риска и обученности навыкам эффективной коммуникации, бесконфликтного общения и поведения с учетом этико-деонтологических принципов.

2.3. Коммуникативная эффективность специалистов учреждений медико-социальной экспертизы

В данном параграфе рассмотрим основные психологические аспекты экспертного процесса с точки зрения коммуникативной эффективности специалистов и возникающих проблем, формирующих конфликтные реакции участвующих в экспертизе сторон.

Часто озвучиваемые освидетельствуемыми гражданами в учреждениях медико-социальной экспертизы дезадаптивные установки: «я буду добиваться инвалидности, несмотря на Ваш отказ в вышестоящих учреждениях медико-социальной экспертизы и далее через суд…», в основном, обусловлены дефицитом социально-экономических и индивидуально-психологических ресурсов. А, следовательно, при общей совокупности социально-экономической и личностной дефицитарности, любое неосторожно сказанное человеку слово формирует конфликтоген и становится «триггером» экспертного конфликта. В данной ситуации зарождающегося конфликта деонтологически правильное (должное), профессиональное поведение руководителя экспертного состава (бюро), а также всех членов экспертной комиссии либо сгладит (урегулирует) сложившуюся непростую ситуацию, либо усугубит ее до степени судебного разбирательства.

Наблюдение за работой экспертных комиссий позволило выявить, что конфликты, возникающие в экспертных ситуациях, формируются как из-за эмоциональной неудовлетворенности больных, так и из-за сниженной коммуникативной эффективности сотрудников, влияющей на умение конструктивно общаться с человеком, категорически настроенным на решение вопроса в свою пользу. Учитывая то, что коммуникация сторон происходит в объективно усложняющих взаимодействие условиях, подробно рассмотренных в предыдущих параграфах и главах, нередко именно неквалифицированно организованное общение специалиста с гражданином инициирует эскалацию конфликта.

Основные типы проблемных коммуникаций, неэффективного общения, и нарушения деонтологических принципов в процессе взаимодействия сторон, проиллюстрированы следующими примерами из опыта исследования психологических особенностей процедуры медико-социальной экспертизы в ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России, проводимого психологической службой учреждения.

В коридоре учреждения много народу, специалисты спешат и, вызывая больного, врач раздраженным отрывистым голосом торопливо зовет: «Больной! Заходите! Заходите, побыстрей!».

Далее врач (снисходительно) в беседе с освидетельствуемым после озвученных им жалоб, произносит: «…Ой! А чего это таким умирающим голосом?».

При выяснении социально-средовых статусов (состава семьи, детей, хозяйства и др.) в ответ на сообщение больной о трех детях, врач вполголоса, слегка раздраженно, цинично комментирует (такое впечатление, что не осознавая, произнесение фразы вслух) «…Когда успела только!…».

Далее, тот же врач при расспросе о трудовом маршруте (надменно, с сарказмом комментирует: «Ох! Ох! Ох! Ох!...10 лет стажа всего!...Вы хотите продолжать работать или нет?... и грубо, раздраженно констатирует: Ну понятно - не хотите!».

Затем больная говорит о том, что ее беспокоят ноги, перечисляя принимаемые препараты: «Без таблеток не могу…». Врач, монотонно продолжая расспрос: «Что еще беспокоит?». Больная сообщает: «Желудок». На что врач (также раздражено и грубо) отвечает: «Ну, еще бы!... Такое количество таблеток!».

Далее, обращаясь к больной, врач приглашает ее на кушетку, директивно указывая «Проходи туда…».

При данном взаимодействии сторон, наблюдается эмоциональная несдержанность: врач тороплив, не эмпатичен, позволяет себе много излишних, вольных, фамильярных обращений и комментариев, способных привести к негативным переживаниям и негативному восприятию процедуры освидетельствуемым, что с этико-деонтологических позиций недопустимо.

Примеры отдельных высказываний в присутствии больных иногда поражают своей бестактностью:

Врач в ответ на жалобу больного о скачках давления и метеочувствительности раздраженно произносит: «А что Вы думаете, только у Вас голова болит?... Мы все тут с давлением ходим, и нечего… работаем…».

К сожалению, следует признать, что в дискуссиях «за спиной больного», некоторые врачи позволяют себе крайне циничные высказывания и умозаключения о природе возникновения их заболеваний (например, рака прямой кишки, гепатитов, ВИЧ инфекций и др.) по понятным причинам, дословное приведение примеров таких высказываний невозможно ввиду ненормативности. Подобное неэтичное поведение врачей и высказывания такого рода характеризуют специалиста как «эмоционально поврежденного», что проявляется в отсутствии элементарной этики, а также через «проективную» сущность подобных суждений, свидетельствует о незрелости «эго» функции и значительной личностной (т.е. человеческой) и профессиональной деформации специалиста, воспринимающего действительность через проекцию собственных нежелательных качеств на других. Эмоционально-оценочные суждения о личности, поведении, внешнем виде, национальности, религии др. в процессе проведения медико-социальной экспертизы недопустимы, так как ни один врач не имеет права и объективного основания на осуждение человека и его «стигматизацию», о какой болезни и жизненной ситуации не шла бы речь. Те же этические правила должны распространяться и на врача эксперта (специалиста по медико-социальной экспертизе).

Отдельно необходимо сказать несколько слов о ятрогенных посланиях врачей [12].

В общем смысле, ятрогении подразумевают неосторожные действия либо высказывания специалиста, влекущие за собой негативные психоэмоциональные, а иногда и психофизиологические (учитывая целостную природу психики) последствия, ввиду «обостренного и уязвленного» заболеванием и тяжелой жизненной ситуацией восприятия освидетельствуемого. И, несмотря на основной деонтологический принцип в деятельности любого врача «Не навреди!», к сожалению, случаи ятрогенных высказываний можно часто наблюдать и в клинической практике, и в практике медико-социальной экспертизы.

Примеры таких случаев можно проиллюстрировать следующими высказываниями врачей:

Врач-эксперт, рассматривая рентгеновский снимок больного, недоуменно восклицает: «Господи!... Да как же Вы еще ходите!...».

Или врач-эксперт, между делом говорит онкологическому больному, убеждающему комиссию, что он еще как может работать: «Да что же Вы говорите, что Вы в порядке… Посмотрите!... Вы ведь весь уже желтый!...».

Последний пример высказываний в адрес онкологического больного свидетельствует о непонимании врачом типичного для онкобольного «спасательного круга» в виде вытесняющих защитно-личностных механизмов и анозогнозического отрицания болезни. Здесь также интересен факт отрицающей установки к инвалидности. При этом именно в случае общения специалистов с онкологическими больными, необходимо крайне бережно относится к подобного рода личностным защитам и желанию человека остаться «на плаву» социальных взаимодействий, – то есть работать. Конечно, в данном случае это возможно, если его деятельность не связана с угрозой своей жизни и жизни окружающих людей, а в когнитивном и профессиональном смысле он достаточно продуктивен. В вышеупомянутом случае больной занимал руководящую должность и мог позволить себе в обеденный перерыв доехать домой, отдохнуть пару часов и вернуться на рабочее место, тем самым в противовес приближающейся биологической смерти, отдалять «смерть социальную».

Продолжим рассмотрение примеров неэффективной коммуникации в плане неспособности специалиста устанавливать продуктивный контакт с собеседником.

Молодой врач опрашивает больную о жалобах. Больная перечисляет: «высокое давление, бывает чувство жжения…, стянутось головы». Врач внимательно слушает, кивает головой и задумчиво произносит: «…сенестопатии…». Больная занервничала, ерзает на стуле, пытается разъяснить врачу более понятно (не зная произнесенного врачом термина) «…да нет же… жжение… и как будто обручем голова стянута…», врач также внимательно и задумчиво произносит «ну да, сенестопатии…».

Данный пример неэффективной коммуникации отражает очевидный факт того, что собственно контакт между экспертом и освидетельствуемой так и не произошел ввиду непонимания больной, о чем ей говорил врач. С коммуникативных позиций, «контакт» является таковым лишь тогда, когда происходит «психологическая встреча». В данном случае «встречи» и контактирования так и не произошло. Следовательно, несмотря на старания врача быть внимательным, дальнейшее взаимодействие в подобном стиле может привести к ощущению больной непонятости, равнодушия и далее, в зависимости от ее эмоционального настроя, вылиться в экспертный конфликт. В то время, как в основе подобной ситуации лежит неспособность взаимодействовать с человеком на доступном для него уровне.

Специалистам необходимо усвоить, что все члены «экспертной команды» должны общаться с освидетельствуемыми тактично, вежливо и не «наукообразно», а на доступном для него языке, в противном случае, на эмоциональном уровне больной останется неудовлетворен «непонятостью», на когнитивном уровне не уяснит значимой и необходимой для себя информации, а на «мотивационно-поведенческом» уровне, в связи с неудовлетворенностью качеством общения, у больного сформируется желание пожаловаться о «несправедливо принятом решении, и невнимательности специалистов» и оспорить его.

В отношении тактичного отношения немного хотелось бы уделить внимание роли медрегистраторов, которые, как правило, первые взаимодействуют с больным (созваниваются, приглашая на освидетельствование, встречают перед прохождением экспертной комиссии, забирая документы), а значит и создают первое впечатление о службе в целом. Чрезвычайно важно чтобы этот первый контакт был вежливым и дружелюбным. Изначально неправильно заданный тон в общении с человеком может спровоцировать его защитно-оборонительную реакцию. К сожалению, подобные случаи бывают.

Например: В коридоре сидит мама, приехавшая с дочерью на комиссию. После первичного осмотра экспертом, врач направляет ребенка на дополнительное обследование к окулисту. Медрегистратор выходит с девочкой в коридор и строго сообщает маме: «Пойдемте со мной!». Женщина (вполне спокойно) интересуется: «куда?». Медрегистратор, достаточно резко отвечает: «Куда скажем, туда и пойдете?...», и, ворча, добавляет «нечего тут рассуждать…». Вполне возможно (и даже, скорее всего), что у медрегистратора в этот день было очень много больных, что ей нелегко бегать и сопровождать каждого больного по учреждению. Но! Подобный тип отношения, сразу же задает враждебный фон, и любой человек, столкнувшийся с подобным отношением, будет чувствовать себя ущемленным и может начать раздражаться в ответ.

Далее, несколько слов необходимо сказать о том, что уровень коммуникации изначально может быть предопределен предвзятой установкой собеседников. Анализ имеющихся мотивационно-смысловых установок у больных проведен нами в разделе посвященному психологическим аспектам инвалидности и отношению к данному статусу. Однако здесь мне хотелось бы остановиться именно на установках врачей (экспертов) к освидетельствуемым.

В социальной психологии отмечается, что установка определяет и регулирует поведение [9,32,34]. Имеющаяся установка (как состояние психологической преднастройки) сознательно или бессознательно влияет на формирование образа, субъективного портрета собеседника, формируясь под специфическим углом зрения в силу определенного субъективного опыта, имеющегося багажа стереотипов, представлений, мифов и др.

В экспертной практике не редки случаи, когда врачи изначально имеют установку по отношению к освидетельствуемому о том, что он сам является «установочным больным». В практике встречаются случаи, когда в заключениях из Главных Бюро субъектов РФ констатирована «установочность» больного, что далее, в ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России при тщательном обследовании, не подтверждается.

Из беседы с одним врачом-экспертом о результатах диагностики больного, с которыми он был не согласен, настаивая на мнении о том, что больной притворяется, вспоминается фраза: «Да что Вы так напрягаетесь на его счет?! Здесь, в Федеральном Бюро, все больные установочные!».

Имеющаяся семантическая путаница данных понятий обусловливает необходимость определения их смысловых значений именно для экспертизы.

В экспертизе под установочным поведением специалисты понимают желание больного ввести комиссию в заблуждение, что терминологически, скорее всего, означает «аггравацию». Под «аггравацией» (лат. aggravatio — отягощение) принято подразумевать преувеличение больным отдельных симптомов и функциональных нарушений, наличие или отсутствие которых как раз и объективизируется при экспертной диагностике (в том числе в психологическом обследовании, в котором имеется масса методических приемов, посвященных этой теме). Однако с позиции социальной психологии необходимо развести два этих понятия об «установке» применительно к экспертизе. И тогда утверждение врача о том, что «…в Федеральном Бюро все больные установочные…» действительно справедливо. А также необходимо добавить к этому утверждению, что и в Главных Бюро субъектов РФ тоже все больные «установочные», так как и там они оспаривают экспертное решение на основании имеющейся «установки к инвалидности и к себе как к инвалиду», и в первичном звене также, на основании заявительного характера об установления группы, больные обращаются, имея о себе определенные представления в плане инвалидности (установку, как правило, обусловленную рентной мотивацией), что и определяет, по законам социальной психологии, их социальное поведение. Но утверждать, что все освидетельствуемые имеют «установочное поведение» в плане аггравации – означает заведомо сформированный в интрапсихическом субъективном плане эксперта искаженный (необъективный) образ «притворяющегося, намеренного ввести в заблуждение экспертную комиссию, больного».

Подобное стереотипное отношение, и изначально имеющаяся у эксперта установка, недопустимы с деонтологических позиций, так как искажают реальное (объективное) восприятие, и по законам социальной психологии заведомо предопределяют экспертное решение не в пользу больного, опять же порождая конфликт.

При этом, не исключаем, что случаи аггравантного поведения конечно встречаются. Например, больной входит в кабинет, очень медленно двигаясь, так же медленно садиться на стул и в процессе всего обследования выглядит очень слабым. При этом функциональные пробы выполняет в достаточном темпе в пределах нормативных значений, а проективные методы (т.е. методы в которых больному неочевиден объект исследования, а значит он не знает как их выполнить, чтобы ухудшить результат) не выявляют астении, а наоборот объективно свидетельствуют о наличии достаточной силы. В заключение обследования больной отвечая на вопрос о состоянии жалуется на сильную слабость и еле пошатываясь встает со стула. На вопрос специалиста «Вы сможете сами дойти?», отвечает «Даже не знаю…», специалист предлагает проводить больного до экспертного состава, однако больной отказывается и говорит «спасибо, я сам дойду…». Далее специалист провожает больного к выходу из кабинета и показывает в какую сторону ему двигаться, уточняя «Может все-таки проводить?». И, получив отказ, возвращается в кабинет. Для того чтобы больному дойти до экспертного состава (из которого его направили на дополнительное обследование к психологу) ему необходимо пройти расстояние до лифта метров 30, напомним что больной еле-еле двигался и в ритме его движения это заняло бы несколько минут. Далее, буквально сразу же специалист все-таки решает догнать больного и проводить его до места назначения. Однако, вернувшись в коридор буквально через минуту, больного не обнаруживает. Расспросив других специалистов, находящихся в кабинете напротив и наблюдающих за тем, что происходит в коридоре, выяснилось, что действительно больной очень быстро пошел в сторону лестницы, и буквально взлетев на следующий этаж, уже через 2 минуты оказался у нужного ему кабинета. В данном случае врачи эксперты также обозначили тенденцию к аггравации больного, и здесь мнение врачей и психологов было единым. Но, самое важное, что специалист, обозначивший возможность аггравантного поведения должен аргументировано и доказательно обосновать, что дает ему право сомневаться в истинности состояния больного. При этом выявляя достоверную аггравацию и /или симуляцию эксперту недопустимо сообщать об этом освидетельствуемому ни жестами, ни мимикой, ни намеками.

Вопросы установочного поведения являются с одной стороны естественными для любой экспертизы. С другой стороны каждому эксперту необходимо соблюдать деонтологию и самому не стать установочным экспертом в отношении больного. Опытные специалисты ЦИЭТИновской школы, рассказывают, что Дмитрий Евгеньевич Мелихов, стоявший у истоков разработки экспертных подходов к оценке инвалидности больных, всегда говорил своим ученикам, «мало увидеть установку больного, ты разберись, что под этой установкой находится…». Безусловно, что «замыленный взгляд» эксперта изначально предполагающего, что все больные притворяются, неспособен к объективной оценке ситуации, что в экспертном отношении влечет за собой возможность нанесения морального вреда человеку.

Например: Освидетельствование проводится в летний период в один из очень жарких дней, когда температура превышает 33 градуса по Цельсию, а в коридорах учреждения отсутствуют кондиционеры и невероятно душно. Одна из пациенток, сидящая в очереди на комиссию, чувствует головокружение и буквально падает в обморок. Сидящие рядом посетители успеют подхватить ее, в коридоре происходит оживление, кто-то забегает в бюро, в которое данная больная ожидала очередь и сообщает о случившемся. Врачи выходят, как-то неуверенно начинают суетиться, кто-то командует вызвать скорую и т.д. При этом, один из специалистов говорит: «Да она установочная…». Далее больной была оказана первая помощь, при этом диагноз освидетельствуемой (пульмэктомия левого легкого по поводу гиперплазии, т.е. одно легкое у больной отсутствует) свидетельствует о том, что объективное состояние больной может обусловить потерю сознания от нехватки воздуха, когда и здоровым людям дышать тяжело.

Таким образом, рассмотренные примеры неэффективного общения специалистов учреждений медико-социальной экспертизы позволяют сделать вывод об объективно существующей проблеме низкой коммуникативной эффективности, косвенно формирующей неудовлетворенность граждан качеством оказания государственной услуги по медико-социальной экспертизе и риски возникновения экспертных конфликтов.

 

2.4. Специфика взаимодействия с инфекционными больными (включая ВИЧ, туберкулез, гепатиты), а также с больными наркологического профиля

 

Динамические процессы глобализации привели к тому, что ряд инфекций, в частности ВИЧ-инфекция, туберкулез, гепатиты стали приобретать характер пандемий, оказывая негативное влияние на здоровье населения во всем мире, а также на межличностные взаимоотношения в рамках социальных взаимодействий «больной – окружающий его социум».

Лечебное сопровождение больных имеющих инфекционные заболевания является одной из наиболее сложных сфер в медицине с точки зрения соблюдения этико-деонтологических норм, так как напрямую связано с взаимными психосоциальными установками окружения, врачей и самих пациентов.

Вопросы этики и деонтологии взаимодействия с такими больными являются мало разработанными, особенно в контексте медико-социальной экспертизы. При этом, очевидно, что данная проблема существует и может быть рассмотрена с точки зрения необходимости соблюдения этических норм в отношении больного, а также в контексте психологии инвалидности и адекватности восприятия больным своего заболевания, социального статуса и реального реабилитационного прогноза.

Проблема синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) (AIDS –Acquired Immune Deficiency Syndrome) стала основной проблемой медицины двадцать первого века из-за эпидемического характера распространения и высокой смертности и возрастающей реакцией общества на распространение СПИДа.

Многообразие морально-этических вопросов, связанных с ВИЧ-инфекцией, по мнению А.Я. Иванюшкина, определяется следующими факторами[17]:

¾ СПИД является заболеванием с чрезвычайно высокой смертностью;

¾ ВИЧ-инфекция имеет ранг пандемии, а следовательно, ее распространение не сдерживается ни географическими, ни государственными, ни культурными границами;

¾ этиология СПИДа в большинстве случаев связана с частными, как правило, интимными сторонами жизни людей, (межличностными отношениями, сексуальной жизнью, различными формами девиантного поведения людей, употреблением наркотиков и др.);

¾ базовая потребность в безопасности и естественный страх перед неизлечимой болезнью часто становится источником неадекватного поведения многих людей в отношении человека, имеющего СПИД, а также другие инфекционные заболевания, что, в свою очередь, порождает своеобразный психосоциальные феномены массового сознания – стигматизацию этих больных, «спидофобию», а также множественные социальные стереотипы в отношении мифических способов инфицирования данными заболеваниями.

¾ высокая стоимость лечения ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом в сочетании с неуклонным ростом числа лиц, нуждающихся в таком лечении, побуждает к спорам на темы социальной справедливости, оптимального распределения ресурсов здравоохранения, которые даже в наиболее развитых странах всегда ограничены.

На наш взгляд, данные проблемы актуальны и в сфере оказания государственной услуги по медико-социальной экспертизе, так как нередко больные имеющие инфекционные заболевания неадекватно претендуют на инвалидность, полагая факт наличия инфекции достаточным основанием для установления данного статуса.

С психологической точки зрения эти больные специфичны в смысле субъективной убежденности в том, что инвалидность, тем более с таким диагнозом, безусловно, должна быть установлена. Определенные трудности возникают и при взаимодействии специалистов учреждений медико-социальной экспертизы с контингентом лиц, имеющих различные инфекционные заболевания.

Исторически, подобное отношение сформировалось в связи с тем, что поначалу стремительная распространенность СПИДа отмечалась в основном среди так называемых «маргинальных групп населения» - наркоманов, гомосексуалистов, проституток. Данное стереотипное отношение общества к представителям маргинальных групп в последствиепо инерции было перенесено на всех ВИЧ- инфицированных лиц.

Следовательно, практически все важнейшие вопросы современной медицинской этики (сохранение врачебной тайны, уважение автономии личности пациента, предупреждение дискриминации пациентов в связи с характером их заболевания, право больного на лечение, социальную защиту и т.д.) требуют конкретизации, углубленного анализа применительно к ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом в практике медико-социальной экспертизы. Те же принципы можно экстраполировать и на психических больных, больных с заболеваниями туберкулез, гепатиты, инфекции передающиеся половым путем и на наркологических пациентов.

Запрет на какую-либо дискриминацию (в том числе и больных СПИДом) является нормой международного права и закреплено в «Женевской декларации» Всемирной медицинской ассоциации (ВМА):

«Я не позволю соображениям пола или возраста, болезни или недееспособности, вероисповедания, этнической, национальной или расовой принадлежности, политической идеологии, сексуальной ориентации или социального положения встать между исполнением моего долгаи моим пациентом» [18]

В сфере коммуникативных отношений специалистов МСЭ к ВИЧ-инфицированным лицам, особенно важным является соблюдение деонтологического принципа уважения личности больного, в соответствии с которым, моральным долгом каждого специалиста является проведение качественной оценки ограничения жизнедеятельности, проявление заботы и сострадания к таким лицам, а неоценка их образа жизни с последующим (нередко открыто транслируемым) осуждением.

Пример: В процессе изучения жалоб больного и медико-экспертных документов, врач увидела в одной из выписок из стационара диагноз «ВИЧ», после чего, изменив тон, с возмущением спросила: «Тааак!!! Ничего себе!!!! Жалуемся, значит на боли в коленях, а про СПИД молчим!!!! А, позвольте узнать, любезнейший, где это Вы его подцепили? Что, наркоман??? или любитель женщин??? Далее врач продолжает раздраженно рассуждать вслух: гуляют себе, живут в свое удовольствие…, а потом топают за инвалидностью…».

В данном случае, восприятие врача «сработало» в рамках защитной реакции переноса имеющихся представлений о данном заболевании на конкретного больного, история инфицирования которого может быть совершенно иной, несвязанной с «разгульной жизнью».

К сожалению, истории многих пациентов свидетельствуют о том, что несовершенство организации медицинской помощи как по вине медперсонала и «человеческого фактора», так и в силу низкой технологической оснащенности послужило причиной множественных случаев заражения неповинных людей. Одной из серьезных проблем является проблема «недобросовестных доноров», в результате чего пациенты при переливании крови в клиниках, роженицы в роддомах инфицировались, не подозревая о дальнейших последствиях и качестве полученной крови (которая ранее, в советское время, не тестировалась на многие вирусы и инфекции). Также известны печальные случаи инфицирования детей в роддомах ВИЧ в результате халатности персонала, не утруждающего себя дезинфекцией шприцов, заражений пациентов стоматологических кабинетов, в результате развития стихийного роста коммерческих медицинских центров, основной миссией которых являлась коммерциализация и получение прибыли, а не медицинская помощь населению и др.

Подобное отношение является результатом стереотипных общественных установок. Однако в данном случае носитель установки по специальности «врач», специалист, посвятивший себя служению людям для которого данное отношение к больному является недопустимым.

Таким поведением врач-эксперт дала оценку образу жизни, показала свое негативное отношение к таким больным, не изучив всего анамнеза - отнесла экспертного больного к представителю маргинальных групп. Подобного рода высказывания оскорбляют больных, унижают чувство их собственного достоинства, которое на фоне общей личностной и психологической уязвленности, обусловленной заболеванием, может спровоцировать выраженные психогенные изменения. Известны случаи девиантного поведения больных, уязвленных и страдающих от негативного интолерантного отношения в обществе, в последствие спровоцированных на стратегию мести и злостного преднамеренного распространения инфекции.

Немаловажным требованием к этике и деонтологии в медико-социальной экспертизе является недопустимость со стороны врача, медсестры, медицинского психолога и других специалистов навязывания своего мировоззрения, ценностей, религиозных и философских взглядов и убеждений экспертному больному. Подобные высказывания врачей становятся фактором морального осуждения. В процессе такой «беседы» у больного либо возникнет чувство вины, усугубляемое общественным остракизмом, либо агрессия как защитная реакция на психологическое нападение, что является инцидентом и фактором конфликта.

Врачам необходимо помнить, что уважение личности и автономии пациента - это и уважительное отношение к его системе ценностей, особенностям его индивидуальности и к жизненной ситуации, в которой оказался человек, чтобы не произошло.

Например, в процессе экспертно-реабилитационной диагностики из беседы установлено, что молодой человек – наркоман «со стажем» и также является носителем ВИЧ –инфекции. Тут же в срочном порядке с экспертным больным была проведена «задушевная» беседа: «Да как так можно-то? А Вы о родителях-то подумали? А им-то каково? Как нехорошо! Вот инфекция Вам «Божья кара»… нужно в церковь идти… просить прощения…»