Клинические диагностическии критерии БК

К наиболее частым клиническим симптомам болезни Крона относятся хроническая диарея (более 6 недель), боль в животе, лихорадка и анемия неясного генеза, кишечная непроходимость, а также перианальные осложнения (хронические анальные трещины, рецидивирующие после хирургического лечения, парапроктит, свищи прямой кишки) (Таблица 3.1).

Таблица 3.1. Основные клинико-лабораторные проявления БК

aДиарея, в том числе с кровью aБоль в животе aПотеря массы тела aЛихорадка aАнемия aПальпируемый инфильтрат брюшной полости

aКишечная непроходимость aАноректальные поражения (трещины, свищи, парапроктит) aВнекишечные сипмтомы (поражение кожи, слизистых оболочек, суставов, глаз и др.)

Кроме того, БК может сопровождаться различными внекишечными проявлениями,[x] схожими с таковыми при ЯК, и кишечными осложнениями:

Аутоиммунные, связанные с активностью заболевания:	Аутоиммунные, не связанные с активностью заболевания:	Обусловленные длительным воспалением и метаболическими нарушениями:
a Артропатии (артралгии,артриты) a Поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия) a Поражение слизистых (афтозный стоматит) a Поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит)	a Ревматоидный артрит (серонегативный) a Анкилозирующий спондилоартрит, сакроилеит a Первичный склерозирующий холангит aОстеопороз, остеомаляция a Псориаз	a Холелитиаз a Стеатоз печени, стеатогепатит a Тромбоз периферических вен, тромбоэмболия легочной артерии a Амилоидоз

К осложнениям БК относятся:

aНаружные свищи (кишечно-кожные) aВнутренние свищи (межкишечные, кишечно пузырные, ректо-вагинальные) aИнфильтрат брюшной полости aМежкишечные или интраабдоминальные абсцессы

aСтриктуры ЖКТ aКишечная непроходимость aАнальные трещины aПарапроктит (при аноректальном поражении); кишечное кровотечение

 

УСТАНОВЛЕНИЕ ДИАГНОЗА БК

Как и в случае ЯК, однозначных диагностических критериев БК не существует, и диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений [xi] ^{, [xii]} . Для подтверждения диагноза необходимы следующие мероприятия:

· подробный опрос пациента со сбором информации о характере начала заболевания, поездках в южные страны, непереносимости пищевых продуктов, приеме лекарственных препаратов (включая антибиотики и НПВС), наличии аппендэктомии в анамнезе, курении и семейном анамнезе;

· подробный физикальный осмотр (УД 1b, СР B);

· осмотр перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия (УД 5, СР D);

· обзорная рентгенография брюшной полости (при симптомах кишечной непроходимости) (УД 5, СР D);

· тотальная колоноскопия с илеоскопией (УД 5, СР D);

· фиброгастродуоденоскопия (УД 3a, СР C);

· рентгенологическое исследование пассажа бариевой взвеси по тонкой кишке (после исключения признаков непроходимости) (УД 5, СР D);

· биопсия слизистой оболочки кишки в зоне поражения (УД 5, СР D);

· ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза (УД 5, СР D)[xiii];

· трансректальное ультразвуковое исследование прямой кишки и анального канала (при перианальных поражениях) (УД 5, СР D);

· анализ кала для исключения острой кишечной инфекции (при остром начале), исключение паразитарного колита (при остром начале), исследование токсинов А и В Cl.difficile (при недавно проведенном курсе антибиотикотерапии или пребывании в стационаре для исключения псевдомембранозного колита. Для выявления инфекции в 90% случаев требуется минимум 4 образца кала[xiv]^,[xv]) (УД 2b, СР B);

· исследование крови (общий анализ крови, СОЭ, С-реактивный белок, гемокоагулограмма, биохимический анализ крови, группа крови и резус фактор) (УД 2b, СР B);

· общий анализ мочи.

Диагноз должен быть подтвержден:

· эндоскопическим и морфологическим методом; и/или

· эндоскопическим и рентгенологическим методом.

При необходимости проводят следующие дополнительные исследования:

· МРТ, КТ (диагностика свищей, абсцессов, инфильтратов);

· фистулография (при наличии наружных свищей);

· капсульная эндоскопия (при подозрении на поражение тонкой кишки и при отсутствии стриктур). Следует помнить, что задержка капсулы в кишечника наблюдается у 13% пациентов[xvi]. В настоящее время у больных БК до проведения капсульной эндоскопии рекомендуется выполнять рентгенологические исследования (пассаж бария по кишечнику, КТ-энтерография) или МР-энтерографию для оценки наличия стриктур тонкой кишки[xvii]^,[xviii];

· баллонная энтероскопия (при подозрении на поражение тонкой кишки).

Общепринятыми являются критерии достоверного диагноза БК по Lennard-Jones, включающие определение шести ключевых признаков заболевания[xix]:

1. Поражение от полости рта до анального канала: хроническое гранулематозное поражение слизистой оболочки губ или щек; пилородуоденальное поражение, поражение тонкой кишки, хроническое перианальное поражение 2. Прерывистый характер поражения 3. Трансмуральный характер поражения: язвы-трещины, абсцессы, свищи

4. Фиброз: стриктуры 5. Лимфоидная ткань (гистология): афтоидные язвы или трансмуральные лимфоидные скопления 6. Муцин (гистология): нормальное содержание муцина в зоне активного воспаления слизистой оболочки толстой кишки 7. Наличие саркоидной гранулемы

Диагноз БК считается достоверным при наличии 3 любых признаков или при обнаружении гранулемы в сочетании с любым другим признаком.

Эндоскопическими критериями диагностики БК являютсярегионарное (прерывистое) поражение слизистой оболочки, симптом «булыжной мостовой» (сочетание глубоких продольно ориентированных язв и поперечно направленных язв c островками отечной гиперемированной слизистой оболочкой), линейные язвы (язвы-трещины), афты, а в некоторых случаях - стриктуры и устья свищей.

Рентгенологические проявления БК включаютрегионарное, прерывистое поражение, стриктуры, «булыжную мостовую», свищи и межкишечные или интраабдоминальные абсцессы.

Морфологическими признаками БК служат:

· Глубокие щелевидные язвы, проникающие в подслизистую основу или мышечный слой;

· Саркоидные гранулемы (скопления эпителиоидных гистиоцитов без очагов некроза и гигантских клеток), которые обычно обнаруживаются в стенке резецированного участка и только в 15–36 % случаев – при биопсии слизистой оболочки);

· Фокальная (дискретная) лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки;

· Трансмуральная воспалительная инфильтрация с лимфоидной гиперплазией во всех слоях кишечной стенки;

· Поражение подвздошной кишки со структурными изменениями ворсин, мукоидной или псевдопилорической метаплазией крипт и хроническим активным воспалением[xx];

· Прерывистое поражение – чередование пораженных и здоровых участков кишки (при исследовании резецированного участка кишки).

В отличие от ЯК, крипт-абсцессы при БК формируются редко, а секреция слизи остается нормальной.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз БК проводят с [xxi]:

· язвенным колитом; · острыми кишечными инфекциями: o дизентерией; o сальмонеллезом; o кампилобактериозом; o иерсиниозом; o амебиазом. · глистными инвазиями; · паразитозами; · антибиотико-ассоциированными поражениями кишечника (Cl. difficile)[xxii];

· туберкулезом кишечника; · системным васкулитом; · неоплазиями толстой и тонкой кишки; · дивертикулитом; · аппендицитом; · эндометриозом; · солитарной язвой прямой кишки; · ишемическим колитом; · актиномикозом; · лучевыми поражениями кишечника; · синдромом раздраженного кишечника.

 

4. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КРОНА [xxiii]

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ

Лечебные мероприятия при БК включают в себя назначение лекарственных препаратов, хирургическое лечение, психосоциальную поддержку и диетотерапию[xxiv].

Выбор вида консервативного или хирургического лечения определяется тяжестью атаки, протяженностью и локализацией поражения ЖКТ, наличием внекишечных проявлений и кишечных осложнений (стриктуры, абсцесса, инфильтрата), длительностью анамнеза, эффективностью и безопасностью ранее проводившейся терапии, а также риском развития осложнений БК[xxv]^,[xxvi].

Целями терапии БК являются индукция ремиссии и ее поддержание без постоянного приема ГКС, профилактика осложнений БК, предупреждение операции, а при прогрессировании процесса и развитии опасных для жизни осложнений – своевременное назначение хирургического лечения. Поскольку хирургическое лечение не приводит к полному излечению пациентов с БК, даже при радикальном удалении всех пораженных сегментов кишечника необходимо проведение противорецидивной терапии, которую следует начать не позднее 2 недель после перенесенного оперативного вмешательства[xxvii].

Лекарственные препараты, назначаемые пациентам с БК условно подразделяются на:

1. Средства для индукции ремиссии: глюкокортикостероиды (ГКС) [системные (преднизолон и метилпреднизолон) и топические (будесонид)], Биологические препараты: инфликсимаб, адалимумаб и цертолизумаб пегол, а также антибиотики и 5-аминосалициловая кислота (5-АСК).

2. Средства для поддержания ремиссии (противорецидивные средства): 5-аминосалициловая кислота и ее производные, иммуносупрессоры [азатиоприн (АЗА), 6-меркаптопурин (6-МП) и метотрексат], инфликсимаб, адалимумаб и цертолизумаб пегол.

3. Вспомогательные средства для профилактики осложнений заболевания и нежелательного действия лекарственных препаратов (омепразол, препараты кальция, железа и т.п.).

Следует особо отметить, что ГКС не могут применяться в качестве поддерживающей терапии [xxviii].