Взрослых пациентов с болезнью крона 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Взрослых пациентов с болезнью крона



РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ

ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С БОЛЕЗНЬЮ КРОНА

 

2013 г

 

 

Настоящие рекомендации разработаны экспертной комиссией «Российской гастроэнтерологической ассоциации», ООО «Ассоциация колопроктологов России» и «Общества по изучению воспалительных заболеваний кишечника» при «Ассоциации колопроктологов России» в составе:

 

1. Ивашкин Владимир Трофимович Москва
2. Шелыгин Юрий Анатольевич Москва
3. Абдулганиева Диана Ильдаровна Казань
4. Абдулхаков Рустем Аббасович Казань
5. Алексеева Ольга Поликарповна Нижний Новгород
6. Барановский Андрей Юрьевич Санкт-Петербург
7. Белоусова Елена Александровна Москва
8. Головенко Олег Владимирович Москва
9. Григорьев Евгений Георгиевич Иркутск
10. Костенко Николай Владимирович Астрахань
11. Низов Алексей Александрович Рязань
12. Николаева Нонна Николаевна Красноярск
13. Осипенко Марина Федоровна Новосибирск
14. Павленко Владимир Васильевич Ставрополь
15. Парфенов Асфольд Иванович Москва
16. Полуэктова Елена Александровна Москва
17. Румянцев Виталий Григорьевич Москва
18. Тимербулатов Виль Мамилович Уфа
19. Ткачев Александр Васильевич Ростов-на-Дону
20. Халиф Игорь Львович Москва
21. Хубезов Дмитрий Анатольевич Рязань
22. Чашкова Елена Юрьевна Иркутск
23. Шифрин Олег Самойлович Москва
24. Щукина Оксана Борисовна Санкт-Петербург

 

 

 

Оглавление


СОКРАЩЕНИЯ..................................................................................................................................................................................... 3

1. ВВЕДЕНИЕ........................................................................................................................................................................................ 4

1.1. ВАЛИДИЗАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ................................................................................................................................... 6

2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНИ КРОНА......................................................................................... 6

2.1 ОПРЕДЕЛЕНИЯ.......................................................................................................................................................................... 6

2.2. КЛАССИФИКАЦИЯ БК........................................................................................................................................................... 6

2.3 ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА............................................................................................................................................. 9

3. ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНИ КРОНА........................................................................................................................................ 9

3.1. КЛИНИЧЕСКИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИИ КРИТЕРИИ БК.............................................................................................. 9

3.2. УСТАНОВЛЕНИЕ ДИАГНОЗА БК.................................................................................................................................... 10

3.3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ................................................................................................................................. 11

4. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КРОНА..................................................................................................... 12

4.1. ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ......................................................................................................................................................... 12

4.2. БК ИЛЕОЦЕКАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ (терминальный илеит, илеоколит). Легкая атака................. 12

4.3. БК ИЛЕОЦЕКАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ (терминальный илеит, илеоколит). Среднетяжелая атака 12

4.4. БК ТОЛСТОЙ КИШКИ. Легкая атака............................................................................................................................ 13

4.5. БК ТОЛСТОЙ КИШКИ. Среднетяжелая атака.......................................................................................................... 13

4.6. ТЯЖЕЛАЯ АТАКА БК (любая локализация)............................................................................................................. 13

4.7. БК С ПЕРИАНАЛЬНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ................................................................................................................ 14

4.8. БК ТОНКОЙ КИШКИ (кроме терминального илеита)........................................................................................... 14

4.9. ОТДЕЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ТЕРАПИИ................................................................................................................................. 14

5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КРОНА........................................................................................................ 15

5.1. ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ БК................................................................................................. 15

5.2. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БК ТОНКОЙ КИШКИ И ИЛЕОЦЕКАЛЬНОЙ ЗОНЫ......................................... 16

5.3. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БК ТОЛСТОЙ КИШКИ................................................................................................ 16

5.4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БК С ПОРАЖЕНИЕМ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ............................................. 17

5.5. ЛЕЧЕНИЕ БК С ПЕРИАНАЛЬНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ........................................................................................... 17

5.5. ПРОТИВОРЕЦИДИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БК............................................ 18

6. ПРОГНОЗ.......................................................................................................................................................................................... 19


 

СОКРАЩЕНИЯ

С-рБ – С-реактивный белок

5-АСК – 5-аминосалициловая кислота

6-МП – 6-меркаптопурин

АЗА – азатиоприн

БК – болезнь Крона

ГКС - глюкокортикостероиды

ДИ – доверительный интервал

ИАБК – индекс активности болезни Крона

ИАРА – илеоанальный резервуарный анастомоз

ИФМ – инфликсимаб

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

МТ – метотрексат

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

РКИ – рандомизированное контролируемое испытание

СР – степень рекомендаций

УД – уровень доказательности

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЯК – язвенный колит

 

ВВЕДЕНИЕ

Болезнь Крона (БК) названа в честь американского гастроэнтеролога Сrohn B.B., который вместе со своими коллегами Ginzburg I. и Oppenheimer G.D. в 1932г. опубликовали 14 случаев этого заболевания с локализацией в терминальном отделе подвздошной кишки.

При БК могут поражаться любые отделы желудочно-кишечного тракта – от полости рта до ануса. Тем не менее, в подавляющем большинстве случаев БК поражает илеоцекальный отдел, поэтому клиническая картина в острых случаях имеет сходство с острым аппендицитом. БК, в отличие от язвенного колита (ЯК), не может быть излечена ни терапевтическими, ни хирургическими методами лечения[i].

Настоящие рекомендации по диагностике и лечению больных БК являются руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение таких пациентов. Рекомендации подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области. Данные рекомендации составлены на основании данных литературы, Европейского доказательного консенсуса по диагностике и лечению БК, представленного Европейским обществом по изучению язвенного колита и болезни Крона[ii].

Рекомендации включают в себя следующие разделы: определение и классификация БК, диагностика, консервативное и хирургическое лечение.

Для отдельных положений рекомендаций приведены уровни доказательности согласно общепринятой классификации Оксфордского Центра доказательной медицины (Таблица 1) [iii].

 

Таблица 1. Уровни доказательности и степени рекомендаций на основании руководства Оксфордского центра доказательной медицины

Уровень Диагностическое исследование Терапевтическое исследование
Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня Систематический обзор гомогенных РКИ
1b Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом Отдельное РКИ (с узким ДИ)
Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный или отрицательный результата позволяет исключить/установить диагноз Исследование «Все или ничего»
Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >2 уровня Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований
2b Разведочное когортное исследование с качественным «золотым» стандартом Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с <80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)
нет Исследование «исходов»; экологические исследования
Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3b и выше Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль»
3b Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого стандарта у всех испытуемых Отдельное исследование «случай-контроль»
  Исследование случай-контроль или исследование с некачественным или не независимым «золотым» стандартом Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай-контроль» низкого качества)
  Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов» Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»

 

 

Степени рекомендаций АСогласующиеся между собой исследования 1 уровня ВСогласующиеся между собой исследования 2 или 3 уровня или экстраполяция на основе исследований 1 уровня С Исследования 4 уровня или экстраполяция на основе уровня 2 или 3 DДоказательства 4 уровня или затруднительные для обобщения или некачественные исследования любого уровня

ВАЛИДИЗАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей амбулаторного звена. Полученные комментарии тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы.

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на заседании Профильной комиссии «Колопроктология» Экспертного Совета Минздрава России 17 декабря 2012г. Проект рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами и врачами амбулаторного звена. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

 

2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНИ КРОНА

ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Болезнь Крона (БК) - хроническое, рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным, сегментарным, гранулематозным воспалением с развитием местных и системных осложнений[iv].

Под обострением (рецидивом, атакой) БК понимают появление типичных симптомов заболевания у больных БК в стадии клинической ремиссии, спонтанной или медикаментозно поддерживаемой. Ремиссия БК – исчезновение типичных проявлений заболевания (УД 5, СР D) [v]. Выделяют:

1. Клиническую ремиссию – отсутствие симптомов БК (соответствует значению индекса активности БК <150 (см.ниже));

2. Эндоскопическую ремиссию – отсутствие видимых макроскопических признаков воспаления при эндоскопическом исследовании;

3. Гистологическую ремиссию – отсутствие микроскопических признаков воспаления.

КЛАССИФИКАЦИЯ БК

Для описания локализации поражения применяется Монреальская классификация (Таблица 2.2)[vi]. Поражение верхних отделов ЖКТ редко встречается в изолированном виде и, как правило, дополняет терминальный илеит, колит или илеоколит.

Таблица 2.2.1. Монреальская классификация БК по локализации поражения

Терминальный илеит ± Поражение верхних отделов ЖКТ
Колит
Илеоколит

По распространенности поражения выделяют:

1. Локализованную БК:

1. Поражение протяженностью менее 30 см. Обычно используется для описания изолированного поражения илеоцекальной зоны (<30 см подвздошной кишки + правый отдел толстой кишки);

2. Возможно изолированное поражение небольшого участка толстой кишки;

2. Распространенную БК:

a. Поражение протяженностью более 100 см (сумма всех пораженных участков).

По характеру течения выделяют[vii]:

1. Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания);

1. С фульминантным началом;

2. С постепенным началом.

2. Хроническое непрерывное течение (отсутствие более чем 6-месячных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии);

3. Хроническое рецидивирующее течение (наличие более чем 6-месячных периодов ремиссии:

1. Редко рецидивирующее (1 раз в год или реже);

2. Часто рецидивирующее (2 и более раз в год).

Тяжесть заболевания в целом определяется: тяжестью текущей атаки, наличием внекишечных проявлений и осложнений, рефрактерностью к лечению, в частности, развитием гормональной зависимости и резистентности. Однако для формулирования диагноза и определения тактики лечения следует определять тяжесть текущего обострения (атаки) (УД 1b, СР В), для чего используются простые критерии, разработанные Обществом по изучению ВЗК при Ассоциации колопроктологов России, и индекс активности БК (индекс Беста; СDAI), как правило, применяемый в клинических испытаниях в виду сложности его расчета. Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую атаки БК (Таблицы 2.2.2 и 2.2.3).

Таблица 2.2.2. Тяжесть атаки по критериям Общества по изучению ВЗК при Ассоциации колопроктологов России[viii]

Критерий Степень тяжести атаки
Легкая Среднетяжелая Тяжелая
Средняя частота стула/сутки за последние 3 дня менее 4 4-6 7 и более
Боль в животе отсутствует или незначительная умеренная сильная
Лихорадка, 0С отсутствует < 380 > 380
Тахикардия отсутствует < 90 уд. в 1 мин. > 90 уд. в 1 мин.
Снижение массы тела отсутствует < 5% 5% и более
Гемоглобин > 100 г/л 90-100 г/л < 90 г/л
CОЭ норма < 30 мм/час > 30 мм/час
Лейкоцитоз отсутствует умеренный высокий с изменением формулы
СРБ норма < 10 г/л > 10 г/л
Гипопротеинемия отсутствует незначительная выраженная
Внекишечные проявления (любые) нет есть есть
Кишечные осложнения (любые) нет есть есть

 

Таблица 2.2.3. Тяжесть атаки БК по индексу активности БК (CDAI; индекс Беста)[ix].

Критерий Система подсчета Коэффициент Сумма баллов
Частота жидкого или кашицеобразного стула Учитывается сумма дефекаций за последние 7 дней х2 =
Боль в животе 0 - отсутствие 1 - слабая 2 - умеренная 3 - сильная Учитывается сумма баллов за 7 дней х5 =
Общее самочувствие 0 - хорошее 1 - удовлетворительное 2 - плохое 3 - очень плохое 4 - ужасное Учитывается сумма баллов за 7 дней х7 =
Другие симптомы (внекишечные или кишечные осложнения) - артрит или атралгия - ирит или увеит - узловая эритема - гангренозная пиодермия - афтозный стоматит - анальные поражения (трещины, свищи, абсцессы) - другие свищи Каждый из существующих пунктов умножается на коэффициент х20 =
Лихорадка ≥ 37,5 Учитывается сумма эпизодов лихорадки за 7 дней х20 =
Применение лоперамида (других опиатов) для купирования диареи 0 - нет 1 - да   х30 =
Напряжение мышц живота (или пальпируемый инфильтрат) 0 - отсутствует 2 - сомнительно 5 - отчетливо Оценка производится однократно в момент осмотра х10 =
Гематокрит 47 минус показатель больного (М) 42 минус показатель больного (Ж) Учитывается разница между нормальным уровнем и показателем больного (с учетом знака «+» или «-«) х6 =
Масса тела в кг 1 – (фактическая масса: идеальная масса) х100 =
Итого     Общее число баллов
< 150 баллов – неактивная БК (клиническая ремиссия), 150-300 баллов – легкая атака, 301-450 баллов – среднетяжелая атака, > 450 –тяжелая атака.

 

 

Болезнь Крона также классифицируется в зависимости от фенотипического варианта как:

1. Нестриктурирующий, непенетрирующий тип.

2. Стриктурующий тип.

3. Пенетрирующий тип.

Перианальные поражения (свищи; анальные трещины, перианальные абсцессы) могут дополнять любой из указанных фенотипических вариантов.

Классификация БК в зависимости от ответа на гормональную терапию совпадает с таковой для ЯК. Выделяют:

1. Гормональная резистентность:

1. В случае тяжелой атаки – сохранение активности заболевания, несмотря на в/в введение ГКС в дозе, эквивалентной 2 мг/кг/сутки, в течение более чем 7 дней;

2. В случае среднетяжелого обострения – сохранение активности заболевания при пероральном приеме ГКС в дозе, эквивалентной преднизолона 0,75 мг/кг/сутки в течение 4 недель.

2. Гормональная зависимость:

1. Увеличение активности болезни при уменьшении дозы ГКС ниже дозы, эквивалентной 10-15 мг преднизолона в сутки в течение 3 месяцев от начала лечения; или

2. Возникновение рецидива болезни в течение 3 месяцев после окончания лечения ГКС.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

При формулировании диагноза следует отразить локализацию поражения с перечислением пораженных сегментов ЖКТ, характер течения заболевания, фазу течения (ремиссия или обострение), тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии, наличие гормональной зависимости или резистентности, а также наличие внекишечных или кишечных и перианальных осложнений (см. раздел «Диагностика»). Ниже приведены примеры формулировок диагноза:

1. Болезнь Крона в форме илеоколита с поражением терминального отдела подвздошной кишки, слепой и восходящей кишки, хроническое рецидивирующее течение, средне-тяжелая форма, осложненная инфильтратом брюшной полости, наружным кишечным свищом и перианальными поражениями (передняя и задняя анальные трещины).

2. Болезнь Крона в форме терминального илеита, хроническое рецидивирующее течение, ремиссия. Стриктура терминального отдела подвздошной кишки без нарушения кишечной проходимости.

3. Болезнь Крона в форме колита с поражением восходящей, сигмовидной и прямой кишки, хроническое непрерывное течение, тяжелая форма. Перианальные проявления в виде заднего экстрасфинктерного свища прямой кишки, осложненного параректальным затеком. Гормональная зависимость.

4. Болезнь Крона с поражением подвздошной, тощей и 12-перстной кишки, хроническое рецидивирующее течение, тяжелая форма, осложненная инфильтратом брюшной полости и стриктурой тощей кишки с нарушением кишечной проходимости. Состояние после резекции илеоцекального отдела в 1999 г по поводу стриктуры терминального отдела подвздошной кишки.

 

3. ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНИ КРОНА

УСТАНОВЛЕНИЕ ДИАГНОЗА БК

Как и в случае ЯК, однозначных диагностических критериев БК не существует, и диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений [xi] , [xii] . Для подтверждения диагноза необходимы следующие мероприятия:

· подробный опрос пациента со сбором информации о характере начала заболевания, поездках в южные страны, непереносимости пищевых продуктов, приеме лекарственных препаратов (включая антибиотики и НПВС), наличии аппендэктомии в анамнезе, курении и семейном анамнезе;

· подробный физикальный осмотр (УД 1b, СР B);

· осмотр перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия (УД 5, СР D);

· обзорная рентгенография брюшной полости (при симптомах кишечной непроходимости) (УД 5, СР D);

· тотальная колоноскопия с илеоскопией (УД 5, СР D);

· фиброгастродуоденоскопия (УД 3a, СР C);

· рентгенологическое исследование пассажа бариевой взвеси по тонкой кишке (после исключения признаков непроходимости) (УД 5, СР D);

· биопсия слизистой оболочки кишки в зоне поражения (УД 5, СР D);

· ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза (УД 5, СР D)[xiii];

· трансректальное ультразвуковое исследование прямой кишки и анального канала (при перианальных поражениях) (УД 5, СР D);

· анализ кала для исключения острой кишечной инфекции (при остром начале), исключение паразитарного колита (при остром начале), исследование токсинов А и В Cl.difficile (при недавно проведенном курсе антибиотикотерапии или пребывании в стационаре для исключения псевдомембранозного колита. Для выявления инфекции в 90% случаев требуется минимум 4 образца кала[xiv],[xv]) (УД 2b, СР B);

· исследование крови (общий анализ крови, СОЭ, С-реактивный белок, гемокоагулограмма, биохимический анализ крови, группа крови и резус фактор) (УД 2b, СР B);

· общий анализ мочи.

Диагноз должен быть подтвержден:

· эндоскопическим и морфологическим методом; и/или

· эндоскопическим и рентгенологическим методом.

При необходимости проводят следующие дополнительные исследования:

· МРТ, КТ (диагностика свищей, абсцессов, инфильтратов);

· фистулография (при наличии наружных свищей);

· капсульная эндоскопия (при подозрении на поражение тонкой кишки и при отсутствии стриктур). Следует помнить, что задержка капсулы в кишечника наблюдается у 13% пациентов[xvi]. В настоящее время у больных БК до проведения капсульной эндоскопии рекомендуется выполнять рентгенологические исследования (пассаж бария по кишечнику, КТ-энтерография) или МР-энтерографию для оценки наличия стриктур тонкой кишки[xvii],[xviii];

· баллонная энтероскопия (при подозрении на поражение тонкой кишки).

Общепринятыми являются критерии достоверного диагноза БК по Lennard-Jones, включающие определение шести ключевых признаков заболевания[xix]:

1. Поражение от полости рта до анального канала: хроническое гранулематозное поражение слизистой оболочки губ или щек; пилородуоденальное поражение, поражение тонкой кишки, хроническое перианальное поражение 2. Прерывистый характер поражения 3. Трансмуральный характер поражения: язвы-трещины, абсцессы, свищи   4. Фиброз: стриктуры 5. Лимфоидная ткань (гистология): афтоидные язвы или трансмуральные лимфоидные скопления 6. Муцин (гистология): нормальное содержание муцина в зоне активного воспаления слизистой оболочки толстой кишки 7. Наличие саркоидной гранулемы

Диагноз БК считается достоверным при наличии 3 любых признаков или при обнаружении гранулемы в сочетании с любым другим признаком.

Эндоскопическими критериями диагностики БК являютсярегионарное (прерывистое) поражение слизистой оболочки, симптом «булыжной мостовой» (сочетание глубоких продольно ориентированных язв и поперечно направленных язв c островками отечной гиперемированной слизистой оболочкой), линейные язвы (язвы-трещины), афты, а в некоторых случаях - стриктуры и устья свищей.

Рентгенологические проявления БК включаютрегионарное, прерывистое поражение, стриктуры, «булыжную мостовую», свищи и межкишечные или интраабдоминальные абсцессы.

Морфологическими признаками БК служат:

· Глубокие щелевидные язвы, проникающие в подслизистую основу или мышечный слой;

· Саркоидные гранулемы (скопления эпителиоидных гистиоцитов без очагов некроза и гигантских клеток), которые обычно обнаруживаются в стенке резецированного участка и только в 15–36 % случаев – при биопсии слизистой оболочки);

· Фокальная (дискретная) лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки;

· Трансмуральная воспалительная инфильтрация с лимфоидной гиперплазией во всех слоях кишечной стенки;

· Поражение подвздошной кишки со структурными изменениями ворсин, мукоидной или псевдопилорической метаплазией крипт и хроническим активным воспалением[xx];

· Прерывистое поражение – чередование пораженных и здоровых участков кишки (при исследовании резецированного участка кишки).

В отличие от ЯК, крипт-абсцессы при БК формируются редко, а секреция слизи остается нормальной.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз БК проводят с [xxi]:

· язвенным колитом; · острыми кишечными инфекциями: o дизентерией; o сальмонеллезом; o кампилобактериозом; o иерсиниозом; o амебиазом. · глистными инвазиями; · паразитозами; · антибиотико-ассоциированными поражениями кишечника (Cl. difficile)[xxii]; · туберкулезом кишечника; · системным васкулитом; · неоплазиями толстой и тонкой кишки; · дивертикулитом; · аппендицитом; · эндометриозом; · солитарной язвой прямой кишки; · ишемическим колитом; · актиномикозом; · лучевыми поражениями кишечника; · синдромом раздраженного кишечника.

 

4. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КРОНА [xxiii]

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ

Лечебные мероприятия при БК включают в себя назначение лекарственных препаратов, хирургическое лечение, психосоциальную поддержку и диетотерапию[xxiv].

Выбор вида консервативного или хирургического лечения определяется тяжестью атаки, протяженностью и локализацией поражения ЖКТ, наличием внекишечных проявлений и кишечных осложнений (стриктуры, абсцесса, инфильтрата), длительностью анамнеза, эффективностью и безопасностью ранее проводившейся терапии, а также риском развития осложнений БК[xxv],[xxvi].

Целями терапии БК являются индукция ремиссии и ее поддержание без постоянного приема ГКС, профилактика осложнений БК, предупреждение операции, а при прогрессировании процесса и развитии опасных для жизни осложнений – своевременное назначение хирургического лечения. Поскольку хирургическое лечение не приводит к полному излечению пациентов с БК, даже при радикальном удалении всех пораженных сегментов кишечника необходимо проведение противорецидивной терапии, которую следует начать не позднее 2 недель после перенесенного оперативного вмешательства[xxvii].

Лекарственные препараты, назначаемые пациентам с БК условно подразделяются на:

1. Средства для индукции ремиссии: глюкокортикостероиды (ГКС) [системные (преднизолон и метилпреднизолон) и топические (будесонид)], Биологические препараты: инфликсимаб, адалимумаб и цертолизумаб пегол, а также антибиотики и 5-аминосалициловая кислота (5-АСК).

2. Средства для поддержания ремиссии (противорецидивные средства): 5-аминосалициловая кислота и ее производные, иммуносупрессоры [азатиоприн (АЗА), 6-меркаптопурин (6-МП) и метотрексат], инфликсимаб, адалимумаб и цертолизумаб пегол.

3. Вспомогательные средства для профилактики осложнений заболевания и нежелательного действия лекарственных препаратов (омепразол, препараты кальция, железа и т.п.).

Следует особо отметить, что ГКС не могут применяться в качестве поддерживающей терапии [xxviii].

ОТДЕЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ТЕРАПИИ

При проведении гормональной терапии постепенное снижение дозы стероидов до полной отмены является строго обязательным. Суммарная продолжительность гормональной терапии не должна превышать 12 недель. В период терапии ГКС показан сопутствующий прием препаратов кальция, витамина Д (профилактика остеопороза), ингибиторов протонной помпы, контроль уровня глюкозы крови.

При назначении иммуносупрессоров (АЗА, 6-МП, метотрексата) следует помнить, что их действие, обусловленное терапевтической концентрацией препарата в организме, развивается, в среднем, в течение 3 месяцев для тиопуринов и 1 месяца для метотрексата[lviii]. В период терапии рекомендуется ежемесячный контроль уровня лейкоцитов.

Перед проведением биологической (антицитокиновой) терапии обязательной является консультация врача-фтизиатра и скрининг на туберкулез (квантифероновый тест, а при невозможности проведения – проба Манту, диаскин-тест). Строгое соблюдение доз и графика введения[lix] является обязательным. Нерегулярное введение биологических препаратов повышает риск аллергических реакций и неэффективности лечения.

Терапия инфликсимабом (Ремикейд) проводится в стартовой дозе 5 мг/кг и включает индукционный курс из трех инфузий по схеме «0-2-6», т.е. с вторым введением препарата через 2 недели и третьим введением - через 6 недель после первой инфузии. Инфузии в рамках дальнейшей поддерживающей терапии проводятся каждые 8 недель. У некоторых пациентов может потребоваться увеличение дозы до 10 мг/кг и сокращение срока введения до 6 недель для достижения эффекта.

Индукционный курс адалимумаба (Хумира) включает подкожные введения в дозе 160 мг, а затем в дозе 80 мг через 2 недели. Дальнейшие введения (в рамках поддерживающей терапии) – выполняются с 4 недели от начала лечения по 40 мг подкожно каждые 2 недели.

Биологическую (антицитокиновую) терапию для большей эффективности необходимо сочетать с иммуносупрессивной (азатиоприн) терапией[lx]. Проведение хирургического вмешательства на фоне терапии иммуносупрессорами и биологическими препаратами, как правило, не требует изменения противорецидивной терапии.

Профилактика оппортунистических инфекций [lxi]

К факторам риска развития оппортунистических инфекций относятся:

• Прием лекарственных средств: азатиоприн, внутривенная гормональная терапия 2 мг/кг или перорально более 20 мг в день в течение более 2 недель, биологическая терапия;

• Возраст старше 50 лет;

• Сопутствующие заболевания: хронические заболевания легких, алкоголизм, органические заболевания головного мозга, сахарный диабет.

В соответствие с Европейским консенсусом по профилактике, диагностике и лечению оппортунистических инфекций при ВЗК, такие пациенты подлежат обязательной вакцинопрофилактике. Необходимым минимумом вакцинопрофилактики является:

• Рекомбинантная вакцина против HBV;

• Поливалентная инактивированная пневмококковая вакцина;

• Трехвалентная инактивированная вакцина против вируса гриппа.

Для женщин до 26 лет, при отсутствии вируса на момент скрининга рекомендуется вакцинация от вируса папилломы человека.

 

ПРОГНОЗ

Болезнь Крона характеризуется прогрессирующим поражением кишечника. На момент установления диагноза осложнения (стриктуры, свищи) обнаруживаются лишь у 10-20% больных, в то время как в течение 10 лет подобные осложнения развиваются у >90% пациентов. В течение 10 лет хирургическое вмешательство в связи с осложнениями и/или неэффективностью консервативной терапии выполняется у половины пациентов с БК, а у 35-60% в течение 10 лет после операции развивается рецидив заболевания. Гормональная зависимость при БК в течение 10 лет хотя бы раз констатируется у 30% больных[cii].

Прогностически неблагоприятными факторами при БК являются курение, дебют заболевания в детском возрасте, перианальные поражения, пенетрирующий фенотип заболевания и распространенное поражение тонкой кишки.

 

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА


[i] Гастроэнтерология. Национальное руководство / Под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. ГЭОТАР Медиа, 2008. – 754 c.

[ii] Gert Van Assche, Axel Dignass, Julian Panes et al. The second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease: Definitions and diagnosis. Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 7–27

[iii] OCEBM Levels of Evidence Working Group. "The Oxford 2011 Levels of Evidence". Oxford Centre for Evidence-Based Medicine.

[iv] Воробьев Г.И., Халиф И.Л. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника. Миклош, 2008.

[v] Sandborn WJ, Feagan BG, Hanauer SB, Lochs H, Löfberg R, Modigliani R, et al. A review of activity indices and efficacy endpoints for clinical trials of medical therapy in adults with Crohn's disease. Gastroenterology 2002;122:512–30

[vi] Silverberg MS, Satsangi J, Ahmad T, Arnott ID, Bernstein CN, Brant SR, et al. Toward an integrated clinical, molecular and serological classification of inflammatory bowel disease: Report of a Working Party of the 2005 Montreal World Congress of Gastroenterology. Can J Gastroenterol 2005;19(Suppl A): 5–36

[vii] Cosnes J, Cattan S, Blain A, Beaugerie L, Carbonnel F, Parc R,et al. Long-term evolution of disease behavior of Crohn's disease. Inflamm Bowel Dis 2002;8:244–50

[viii] Белоусова Е.А. Рекомендации по диагностике и лечению болезни Крона. Фарматека. 2009. № 13. С. 38-44.

[ix] Best WR, Becktel JM, Singleton JW, Kern F Jr. Development of a Crohn's disease activity index. National Cooperative Crohn's Disease Study. Gastroenterology. 1976 Mar;70(3):439-44.

[x] Григорьева Г.А., Мешалкина Н.Ю. О проблеме системных проявлений воспалительных заболеваний кишечника. Фарматека. 2011. № 15. С. 44-49

[xi] Horsthuis K, Bipat S, Bennink RJ, Stoker J. Inflammatory bowel disease diagnosed with US, MR, scintigraphy, and CT: metaanalysis of prospective studies. Radiology 2008;247(1):64–79.

[xii] Чашкова Е.Ю., Владимирова А.А., Неустроев В.Г. и др. Воспалительные заболевания толстой кишки - аспекты диагностики. Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. 2011. № 4-2. С. 209-221

[xiii] Воробьев Г.И., Орлова Л.П., Самсонова Т.В., Капуллер Л.Л., Михайлова Т.Л., Халиф И.Л. Возможности ультразвукового исследования в диагностике болезни крона. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2010. № 1. С. 29-36.

[xiv] Issa M, Ananthakrishnan AN, Binion DG. Clostridium difficile and inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 2008; 14:1432-42

[xv] Nguyen GC, Kaplan GG, Harris ML et al. A national survey of the prevalence and impact of Clostridium difficile infection among hospitalized inflammatory bowel disease patients. Am J Gastroenterol. 2008; 103: 1443-50

[xvi] Cheifetz AS, Kornbluth AA, Legnani P et al. the risk of retention of the capsule endoscope in patients with known or suspected Crohn’s disease. Am J Gastroenterol. 2006; 101: 2218-22

[xvii] Spada C, Riccioni ME, Costamagna G. Patients with known small bowel stricture or with symptoms of small bowel obstruction secondary to Crohn’s disease should not perform video capsule endoscopy without previously tested for small bowel patency. Am J Gastroenterol. 2007; 102:1542-3

[xviii] Spada C, Shah SK, Riccioni ME et al. Video capsule endoscopy in patients with known or suspected small bowel stricture previously tested with the dissolving patency capsule. J Clin Gastroenterol. 2007; 42:576-82.

[xix] Lennard-Jones JE. Classification of inflammatory bowel disease. Scand J Gastroenterol Suppl. 1989;170:2-6.

[xx] Тертычный АС, Андреев АИ, Гебоэс К. Современные подходы к морфологической диагностике воспалительных заболеваний кишечника на материале эндоскопических биопсий. Архив патологии. 2011; Т.73; №1: 40-47

[xxi] American Gastroenterological Association medical position statement: guidelines for the evaluation and management of chronic diarrhea. Gastroenterology 1999;116(6):1461–3

[xxii] Корнеева О.И., Ивашкин В.Т. Антибиотикоассоциированный колит: патоморфология, клиника, лечение. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2007. Т. 17. № 3. С. 65-71.

[xxiii] Голованчикова В.М., Шифрин О.С., Ивашкин В.Т. Современные подходы к лечению хронических воспалительных заболеваний кишечника. Рос. мед. вести. 2009. Т. 14, № 3. С. 29–37

[xxiv] Gert Van Assche, Axel Dignass, Julian Panes et al. The second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease: Current management. Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 28–58

[xxv] Carter MJ, Lobo AJ, Travis SP. IBD Section, British Society of Gastroenterology. Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults. Gut 2004;53(Suppl 5):V1–V16.

[xxvi] Simms L, Steinhart AH. Budesonide for maintenance of remission in Crohn's disease. Cochrane Database Syst Rev 2001:CD002913.

[xxvii] Tay GS, Binion DG, Eastwood D, Otterson MF. Multivariate analysis suggests improved perioperative outcome in Crohn's disease patients receiving immunomodulator therapy after segmental resection and/or strictureplasty. Surgery 2003;34:565–72 discussion 572-3.97

[xxviii] Steinhart AH, Ewe K, Griffiths AM, Modigliani R, Thomsen OO. Corticosteroids for maintaining remission of Crohn's disease. Cochrane Database Syst Rev 2003(4):CD000301.

[xxix] Otley AR, Steinhart AH. Budesonide for induction of remission in Crohn's disease. Cochrane Database Syst Rev 2008;3:CD000296.

[xxx] Tromm A, Bunganic I, Tomsova E, et al. Double-blind, doubledummy, randomised, multicentre study to compare the efficacy and safety of oral budesonide (9 mg) and oral mesalazine (4.5 g) in moderately active Crohn's disease patients. Gastroenterology 2009;139(Suppl1):391



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2017-02-17; просмотров: 129; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.215.183.194 (0.199 с.)