Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Лікарське свідоцтво про перинатальну смерть №
(остаточне, попереднє, замість попереднього №_____, замість остаточного №______) (видається для реєстрації в органах реєстрації актів цивільного стану) "___"______________20____р. (дата видачі)
1 - мертвонароджений 2 - помер на 1-му тижні життя 1. Прізвище, ім'я, по батькові померлого ________________________________________________ 2. Стать: чол.-1, жін.-2 (підкреслити).
3. Дитина народилася живою(мертвонародженою):рік______місяць_______число________годин 4. Дитина померла: рік__________, місяць __________, число___________ годин_____________ 5. Місце смерті (мертвонародження): держава _______________, республіка_________________, область _________________________________, район___________________________________ місто, смт - 1, селище – 2 (підкреслити). 6. Прізвище, ім'я, по батькові матері ___________________________________________________ 7. Смерть (мертвонародження) настала: у стаціонарі - 1, удома - 2, в іншому місці - 3 (підкреслити).
8. Дата народження матері___________ 9. Громадянство _________________________________ 10. Місце проживання матері померлої дитини (мертвонародженого): держава_____________________________, республіка________________ область _________________, район____________, місто, смт - 1, селище - 2(підкреслити) вул. ________________, буд. _________, кв.______________ 11. Пологи прийняли: лікар - 1, дипломована акушерка - 2, фельдшер - 3, інша особа - 4 (підкреслити). 12. Кількість попередніх вагітностей ________, з них пологи: живим плодом ______, пологи мертвим плодом ___________,аборти _____. 13. Як закінчилась попередня вагітність: пологи живим плодом - 1, пологи мертвим плодом - 2, аборти – 3 (підкреслити).
_ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _лінія відрізу_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _
ДОВІДКА ПРО ПРИЧИНУ СМЕРТІ (до форми № 106-2/о № ______, видається для поховання)
Дата видачі "___" __________ 200 ___ р. 1. Прізвище, ім'я, по батькові померлого ____________________ 2. Дата пологів "___"________ 200__ р. 3. Дата смерті "___"_________ 200__ р. 4. Причина перинатальної смерті______________________________
Прізвище, ім'я, по батькові лікаря, який видав свідоцтво __________________________________________________________________
"____"________________ 20___ р. М.П. __________________________________________________ (дата видачі) (підпис лікаря)
14. Тривалість теперішньої вагітності _______________ повних тижнів. 15. Дитина (плід) народилась при одноплідних пологах - 1, першим із двійні - 2, другим із двійнят - 3,
інших багатоплідних пологах - 4 (підкреслити). 16. Маса дитини (плоду) при народженні __________________г. 17. Зріст дитини (плоду)_____________ см. 18. Дитина (плід) народилась: доношена - 1, недоношена - 2, переношена - 3 (підкреслити). 19. Смерть дитини (плоду) настала: до початку пологової діяльності - 1, під час пологів - 2, після пологів - 3, невідомо - 4 (підкреслити). 20. Смерть дитини(плоду) настала: від захворювання - 1, від причини смерті, яка не уточнена, - 2, нещасного випадку - 3, нападу - 4, ушкодження з невизначеним наміром - 5, ускладнення внаслідок меддопомоги - 6 (підкреслити). 21. Причина перинатальної смерті: а) основне захворювання або патологічний стан дитини(плоду), які стали причиною смерті (вказується одне захворювання) _____________________________________ б) інші захворювання або патологічні стани дитини (плоду)______________________________________ в) основне захворювання абопатологічний стан матері (стан посліду), що негативно вплинув на дитину (плід) _________________________________________________ г) інші захворювання або патологічний стан матері (стан посліду), що негативно вплинув на дитину (плід) _____________________________________________________________________________________ ґ) інші обставини, що мали відношення до смерті ________________________________________________ 22. Причина смерті (мертвонародження) встановлена: а) лікарем, який засвідчив смерть, - 1, лікарем, який приймав пологи, - 2, лікарем, який лікував дитину, - 3, патологоанатомом - 4, судово-медичним експертом - 5 (підкреслити); б) на підставі огляду трупа - 1, запису в мед. документації - 2, попереднього спостереження - 3, розтину - 4 (підкреслити). 23. Якщо батьки відносяться до осіб, що постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи, указати категорію та серію посвідчення: а) мати: категорія____________________ серія ____________________ б) батько: категорія____________________ серія ____________________
З вищевикладеним згодна ____________________________________________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові матері) (підпис)
Прізвище, ім'я, по батькові _________________________________________________________________________ посада лікаря, який видав свідоцтво, ________________________________________
Підпис лікаря ______________________________ (підпис) Головний лікар закладу охорони здоров'я ___________________________ М.П. ______________________________________
(П.І.Б.) (підпис)
ІНСТРУКЦІЯ
|
|||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2017-02-17; просмотров: 84; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.119.131.178 (0.009 с.) |