Возрастные изменения желез внутренней секреции.

Возрастные изменения щитовидной железы описаны в трех вариантах, в зависимости от объема фолликул (крупные, мелкие) и наличия кистозных изменений (В.Л.Быков, 1979). Все варианты сопровождаются снтжением относительного объема эпителия и падением активности ферментных систем. Нарушаются все три периода секреторного цикла тиреоцитов: биосинтез, выделение в просвет фолликула и выведение тиреоидных гормонов в циркуляторное русло. Снижение васкуляризации щитовидной железы более выражено, чем в других органах внутренней секреции.

Особенности клинического течения и фармакотерапии заболеваний:

а) диффузного токсического зоба;

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) - заболевание аутоиммунной природы, в основе которого лежит гиперфункция щитовидной железы, сопровождающаяся ее гиперплазией.

Этиология и патогенез. Предрасполагающии факторы - наследственная предрас­положенность, очаги хронической инфекции, особенно нёбных миндалин, наличие других аутоиммунных заболеваний: инсулинзависимый сахарный диабет, гипопаратиреоз, первичный гипо­кор­ти­цизм, витилиго, гнездное облысение, хронический гепатит. Определенную роль в этиологии ДТЗ играют состояния длительного психоэмоционального перенапряжения.

Пусковой механизм - нарушение биосинтеза тиреоидных гормонов с избыточной секрецией тироксина в сосудистое русло, а также активации реверсии тироксина в трийодтиронин в клетках тиреочувствительных тканей.

Патогенез ДТЗ аутоиммунного характера.

Клиническая картина. Классические признаки - эмоциональная лабильность, потливость, сердцебиение, боли в области сердца, дрожание пальцев рук, повышенный аппетит, - у лиц ПиСВ вы­ражены нерезко или отсутствуют. Аппетит у больных ПиСВ обычно снижен. Влаж­ность, эластичность кожи, со снижением тургора подкожной клетчатки отмечается у 80% по­жилых больных. Постоянным признаком является прогрессирующее похудание. Щитовидная железа обычно увеличена, диффузная при пальпации, различной плотности, подвижна, без­бо­лезненна. Глазные симптомы встречаются редко.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы занимают одно из ведущих мест в клинике ДТЗ. Тахикардия в покое, даже во время сна. Часто - экстрасистолия и мерцательная аритмия. Недостаточность сердца развивается прежде всего у больных с мерцательной аритмией в связи с повышением нагрузки на правый желудочек. Тахиаритмия и одышка могут быть первым и единствен­ным признаком ДТЗ у лиц ПиСВ. У больных ДТЗ в пожи­лом воз­рас­те может быть ИБС с болевым синдромом типа стенокардического. Систолическое АД повышено, а диастолическое снижено, увеличение пульсового давления.

Нарушения со стороны органов пищеварения: частый жидкий стул, иногда тошнота и рвота.

Прогностически важный клинический симптом диффузного зоба - поражение печени, связан-ное с токсическим действием избытка тиреоидных гормонов. У больных может развиться жи­ро­вая дистрофия печени. При ДТЗ часто наблюдается нарушение толерантности к глюкозе, может манифестировать инсулинзависимый аутоиммунный сахарный диабет.

Встречается «сенильный гипотиреоз» - эмоциональность отсутствует, за­торможенность, де­прессия, раздражительность. Тахикардия и влажная кожа у них обычно от­сутствуют. Эти больные, не создавая впечатления тяжелых, в течение короткого времени мо­гут впасть в кому и умереть.

В ПиСВ ДТЗ обычно проявляется 1-2 доминантными признаками, а в 10% - асимптомно.

По характеру течения различаются легкая, средней тяжести и тяжелая формы ДТЗ.

Опасным для жизни осложнением ДТЗ является тиреотоксический криз. Причины возник­но­вения криза: 1) прекращение назначенного врачом лечения; 2) инфекция, простуда на фоне тиреотоксикоза; 3) хирургическое вме­ша­тельство без подготовки; 4) поздняя диагностика тиреотоксикоза; 5) тяжелое нер­­вно-психическое потрясение. Механизм развития криза заключается в токсическом дейст­вии на организм избытка гормонов щитовидной железы и продуктов их распада и в снижении функции коры надпочечников. Начальные симптомы (предвестники) - возбуждение, беспокойство, сердцебиение, боли в области сердца, боли в животе, тошнота, частый стул, обильное потоотделение, дрожание всего тела, чувство жара, повышение температуры тела. В дальнейшем – спутанность соз­­­нания, резкая слабость мышц, учащение пульса до 180 уд/мин и более, аритмия, температура повышается до 39-40° С, появляются рвота, одышка. АД сначала повышается, а затем может резко упасть до очень низких цифр, что отражает недостаточность функции коры над­по­чеч­ни­ков. Прогностическое значение имеет развитие желтухи как следствия тяжелого токсического поражения печени. У больных пожилого возраста может быть отек легких в результате недо­ста­точности сердца. При появлении предвестников криза больного необходимо госпита­ли­зи­ро­вать в реанимационное отделение. Лечение криза осуществляется введением больших доз глюкокортикоидов внутривенно, тиреостатических препаратов, блокаторов β-адренергических рецепторов, седативных средств, сердечных гликозидов.

Лечение. Комплексная этиопатогенегическая медикаментозная терапия: 1) ти­реостатические препараты, угнетающие биосинтез тиреоидных гормонов (мерказолил, карбонат лития); 2) блокаторы β-адренергических рецепторов, уменьшающие вне­ти­рео­ид­ное превращение тироксина в более активный трийодтиронин; 3) гепатопротекторы, преду­преж­дающие развитие токсического поражения печени; 4) анаболические стероиды для нор­мализации метаболизма и восстановления массы тела; 5) иммунокорригирующую терапию - тималин, Т-активин, пентоксил, метилурацил, глюкокортикоиды с минимальной минералокортикоидной активностью (дексаметазон, преднизолон, кенакорт). Методы гравитационной хирургии (гемосорбция и плазмаферез) относятся к иммуно­кор­риги­рующим, так как направлены на удаление из организма тиреоидстимулирующих антител. При достижении компенсации тиреотоксикоза назначаются тиреоидные гормоны (тироксин) для про­филактики медика­ментозного гипотиреоза, а также с целью иммунокоррекции Т-кле­точ­но­го звена иммунной системы. Хирургическое лечение осуществляется после достижения клинической компен­са­ции тиреотоксикоза.

Одним из рациональных методов лечения ДТЗ является радиойодтерапия. Принцип метода основан на захвате йода клетками щитовидной железы с угнетением избы­точ­ной продукции тиреоидных гормонов и устранением тиреотоксикоза. Показания: возраст старше 40-45 лет, размеры зоба, не вызывающие сдавления окружающих тканей и органов шеи, рецидив ДТЗ после предшествовавшего хирур­гического лечения, отсутствие ремиссии при правильно проводимом комплексном меди­камен­тозном лечении. Противопоказания: заболевания крови с уг­­не­тением кроветворения (лей­ко­пе­ния, гипогранулоцитоз, анемия), непереносимость йода, молодой возраст, бере­мен­ность.

Прогноз ДТЗ у пожилых больных менее благоприятен для выздоровления, чем у молодых.

б) гипотироза;

Дефицит секреции тиреоидного гормона может быть обусловлен тиреоидной недоста­точ­нос­тью (первичный гипотиреоз) или гипоталамо-гипофизарным заболеванием (вто­­рич­ный гипо­тиреоз). Вначале появляются такие симптомы, как сонливость, запор, зяб­кость, туго­под­виж­ность и спазм мышц, синдром канала запястья и метроррагия. Умственная и физическая актив­ность снижены, ослаблен аппетит, повышена масса тела, волосы и кожа становятся сухими, а голос — низким. Во время сна отмечается обструктивное апноэ. Кардиомегалия обычно обусловлена накоплением жидкости в перикарде. Фаза расслабления глубоких сухожильных рефлексов удлинена. В итоге у больных формируется типичный для заболевания облик — тупое, лишенное эмоций лицо, редкие волосы, периорбитальная одутловатость, большой язык и бледная тестообразная холодная кожа. Это состояние может перейти в гипотермический, ступороподобный статус (микседематозная кома). Факторы, провоцирующие микседе­матоз­ную кому, включают охлаждение, травму, инфекцию и прием наркотических средств. Снижение уровня Т4 в сыворотке крови характерно для всех вариантов гипотиреоза. Содер­жание тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови повышено при первичном ги­­­по­тиреозе и нормально или снижено при вторичном. Повышение в сыворотке крови концентрации холестерина, КФК и ЛДГ обычны, как и брадикардия, низкоамплитудные комплексы QRS и сглаженные или отрицательные зубцы Т на ЭКГ.

Предпочтительно лечение левотироксином. При подозрении на вторичный гипотиреоз тироксин про­тивопоказан, пока не будет компенсирована недостаточность надпочечников. Микседематозная кома — угрожающее жизни неотложное состояние, требующее введения левотироксина внутривенно вместе с дексаметазоном 2 мг внутрь или внутривенно.

в) сахарного диабета (СД)

Возрастные изменения поджелудочной железы.

Атрофия, жировая дистрофия	Экзо- и эндокринная недостаточность, ферментативная недостаточность липазы. Учащение декомпенсации СД.
Фиброз, кистозные расширения протоков, метаплазия протокового эпителия, отложение конкрементов	Внутрипротоковая гипертензия, панкреатит, рак поджелудочной железы.
Изменения кровотока в сосудах брюшной полости и забрюшинного пространства (атеросклероз чревного стволоа и ветвнй, аневризма селезеночной артерии).	Абдоминальный ишемический синдром, инфаркт поджелудочной железы.

 

Наряду с сердечно-сосудистыми заболеваниями и опухолями, СД самая частая болезнь пожилого возраста. Проявлением СД является нарушение усвоения сахара (глюкозы) клетками. В результате уровень сахара крови повышается, и при отсутствии коррекции могут наступить осложнения, связанные именно с высоким содержанием сахара - гиперосмолярная кома, диабетическая кома. В пожилом возрасте эти осложнения встречаются редко.
Выделяют два типа диабета - СД молодых (1-го типа) и СД пожилых (2-го типа). Для лечения СД 1-го типа необходимы ежедневные инъекции инсулина, стимулирующего усвоение сахара клетками, для терапии СД 2-го типа на первых порах используют диету с низким содержанием сахара и углеводов, а при неэффективности диеты, - таблетированные ахароснижающие препараты. СД 1-го типа обусловлен, главным образом, генетическими причинами, а 2-го типа является результатом воздействия многих факторов, среди которых алкоголь, курение, стрес­сы. Обсуждают иммунологический механизм развития СД 2-го типа, в котором не исключено значение инфекционной патологии. Единственным критерием диагностики СД является повышение уровня сахара в крови.

Лечение СД в пожилом возрасте начинается с диеты: сокращение в диете сахара и продуктов, содержащих углеводы. Используют заменители сахара - сахарин и аспартам. Обязательным условием лечения СД является регулярное определение сахара в крови, что можно сделать в настоящее время с помощью тест-полосок. Если их нет, нужно периодически сдавать кровь на сахар. В последнее время используют исследование гликозированного гемоглобина, который более точно отражает степень компенсации СД.
В случае, если с помощью диеты не удается нормализовать уровень сахара в крови, назна­ча­ются таблетки сахароснижающих средств - манинил, глибенкламид, метформин. Во время развития тяжелых осложнений, инфекций, операций при 2-м типе диабета назначают инсулин на короткий срок, при первой возможности возвращаются к таблетированным препаратам.
СД вызывает прогрессирование ИБС, сердечной недостаточности, особенно при сочетании с артериальной гипертонией. Опасным осложнением СД является гипогликемическое состояние, которое может привести к коме. Больные, не употребляющие в пищу сахара и углеводов, в результате повышенной нагрузки могут утилизировать весь сахар, находящийся в крови. В результате появляется чувство голода, неприятные ощущения в верхней части жи­во­та, резкая слабость, на лбу выступает пот, падение АД, нарушение сознания. Диагностика это­го состояния требует определения сахара крови, что, как правило, невозможно. В любом слу­чае такому больному нужно немедленно положить кусочек сахару под язык. Если больному ста­нет лучше, то диагноз верен, если нет - скорее всего имеется гипергликемическое состо­я­ние. Но в этом случае кусочек сахара не повредит.
При существовании СД 5-8 лет у больных развивается диабетическая нефропатия: белок в мо­че, может развиться отечный синдром (нефротический) и хроническая почечная недо­ста­точ­ность. Лечение диабетической нефропатии - ИАПФ, которые значительно снижают скорость прогрессирования почечной недостаточности у этих больных.
Часто поражаются сосуды нижних конечностей - перемежающаяся хромота и "синд­ром диа­бетической стопы". Поражение мелких сосудов, питающих нервные окончания, приводит к потере чувствительности кожи ног, нарушениям ее питания. Больной не чувст­вует потер­тос­тей, которые пре­враща­ются в незаживающие язвочки, легко ранит себя при стрижке ногтей, срезании мозолей. Опрелости, инфицирование довершают нарушения, появляются язвы, гнойные поражение кожи стопы. В сочетании с ишемией нижних конечностей или без них "диабетическая стопа" может стать причиной ампутации.
Лечение пораженных сосудов нижних конечностей проводят аспирином, клопидогрелем, пе­риодически курсы инъекций низкомолекулярных гепаринов. Для диабетической стопы очень важен правильно организованный уход за кожей ног. Ноги нужно ежедневно мыть с мылом, носить свободную мягкую обувь, одевать теплые носки, беречь ноги от переохлаждения. Особенно тщательно необходимо соблюдать безопасность при стрижке ногтей, поручать ее партнеру или ухаживающему.

При СД, как правило, повреждаются мелкие сосуды сетчатки глаза, постепенно развивается слепота. Лечение прогрессирующего поражения сетчатки должно быть направлено на протекцию поражения сосудов, должны применяться описанные выше препараты. Лечение необходимо проводить под контролем офтальмолога, тем более, что в пожилом возрасте резко возрастает частота глаукомы и катаракты.

г) ожирения;

Под ожирением подразумевается превышение идеальной массы тела на 20% и более. В на­стоящее время примерно каждый пятый мужчина и каждая третья женщина страдают ожире­нием. У людей, чья масса тела превышает идеальную на 150-300 %, летальность в 12 раз выше, чем у лиц с нормальной массой тела. Избыточную массу тела оценивают с помощью стан­дартных ростовесовых таблиц или вычисляя индекс массы тела (масса тела в кг/рост в м).

Большинство случаев ожирения связано с перееданием. Влияют генетические, социальные и факторы окружающей среды, но, в конечном итоге, регуляция потребления пищи зависит от взаимодействия гипоталамических центров голода и насыщения, модулируемых потоком импульсов из коры головного мозга. Когда поступление энергии превышает ее расход, эта энергия запасается в жировой ткани. Если положительный энергетический баланс сохраняется достаточно длительно, развивается ожирение.

Вторичное ожирение может быть обусловлено различными заболеваниями. Гипотиреоз ведет к вто­ричному ожирению, снижая энергетические потребности. При болезни Кушинга ожире­ние развивается вследствие центрипетального отложения жировой ткани на лице, шее или в надключичных областях. Инсулома может стать причиной ожирения, повышая потребление калорийной пищи вследствие гипогликемии. Часто причиной ожирения и гипогонадизма яв­ляются ги­поталамические нарушения.

Ожирение ведет к повышению заболеваемости и летальности через сер­­деч­но-сосудистые ос­ложнения и внезапную смерть. Может встречаться нарушение толерантности к глюкозе и по­вышение уровня глю­козы в крови. Ожирение само по себе служит стрессом, предрасполагаю­щим или ускоряющим развитие ряда сопутствующих заболеваний: остеоартрит, тромбоэмбо­лии, желчнокаменная болезнь, артериаль­ная гипертензия, гиповентиляция, гипоксемия.

Ограничение употребления калорийной пищи — краеугольный камень снижения массы тела. Ги­пер-инсулинемия, инсулинорезистентность, диабет, артериальная гипертензия и ги­­­­­­пер­­­­­­­­ли­пидемия нормализуются по мере снижения массы тела. Низкокалорийный пищевой рацион должен быть сбалансирован по белку, углеводам, жирам и обеспечен достаточным ко­личеством микро­элементов и витаминов.

г) истощения.

Дефицит питания распространен среди алкоголиков, бедных стариков, хронических больных. У боль­ных могут наблюдаться белково-энергетическая недостаточность питания, бери-бери, цинга. Недоста­точное потребление белков и энергии ведет к прогрессирующей потере массы тела и жировой ткани. Явный клинический дефицит развивается вследствие повышения метаболизма, катаболизма, анорек­сии, инфекции или иных заболеваний. Различают два синдрома белково-энергетической недостаточно­сти питания: 1) кахексия (дефицит калорий), проявляющаяся потерей жировой ткани 2) квашиоркор (дефицит белка), проявляющийся гипоальбуминемией, генерализованными отеками, дерматитом («че­шуйчатые румяна»), увеличением и жировой дистрофией печени и относительно сохраненной жировой тканью. Эти синдромы редко существуют в чистом виде и, как правило, частично совпадают.

Симптомы отчетливо заметны при физикальном обследовании. Из анамнеза выясняется неадекватное потребление энергии и белка. Вялость, быстрая утомляемость, отеки на лодыжках, потрескавшаяся су­хая кожа сопровождаются преходящим истощением, увеличением межреберных промежутков и нару­шением пигментации кожи и волос. Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдаются обрати­мые нарушения сократительности сердца, его структуры и проводящей системы. В развернутых слу­чаях — пролежни, гипотермия и терминальные инфекционные осложнения. Размеры окружности плеча, окружности мышц плеча к росту уменьшены. Содержание сывороточного альбумина, трансфер­рина и гематокрит снижены. Нарушена иммунная система, функция Т-лимфоцитов снижена, лимфопе­ния (абсолютное количество лимфоцитов меньше 1200 клеток/мкл). Ступор, желтуха, петехии, гипо­натриемия, гиповитаминоз А — угрожающие симптомы. Смерть может наступить вследствие электро­литного дисбаланса, присоединения инфекции, гипотермии или недостаточности кровообращения.

Летальность составляет 15-40 %, поэтому организация восстановительного питания является неотлож­ной медицинской задачей.