Тема 5. Возрастные изменения почек и мочевых путей. 
";


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Тема 5. Возрастные изменения почек и мочевых путей.



Особенности течения и фармакотерапии:

а) хронических гломерулонефритов (ХГН)

ХГН - воспалительное заболевание почек иммунного генеза с первичным и преимуществен­ным пора­жением клубочков с последующим вовлечением в патологический процесс канальцев и других струк­турных элементов почечной ткани; имеет неуклонно прогрессирующее течение с исходом в ХПН. У пожилых ХГН обычно протекает монотонно, без смены периодов обост­рения и ремиссии. Из клиниче­ских вариантов преобладает латентный.

Этиология. ХГН нередко является следствием неизлеченного, либо своевременно не диагно­стирован­ного острого гломерулонефрита. Среди факторов, способствующих переходу ОГН в ХГН, могут иметь значение неблагоприятные условия труда и быта, повторные охлаж­дения, очаговая стрептококковая и другой инфекции, травмы, злоупотребление алкоголем и т.д. Не исключается первичный хронический гломерулонефрит.

Патогенез. Иммунный генез, в пользу которой свидетельствуют обнаружение в крови больных проти­вопочечных аутоантител, эффективность применения глюкокортикосте­роидных гормо­нов и иммуноде­прессантов и наличие на базальных мембранах клубоч­ковых капилляров от­ложений иммунных ком­плексов.

Клиника. Латентная форма (изолированный мочевой синдром) проявляется умеренно или незна­чи­тельно выраженным мочевым синдромом: протеинурия чаще не превышает 1 г/л, ге­матурия колеблется от 5-10 до 30-50 эритроцитов в поле зрения. Это самая частая и наиболее доброка­чественная по своему течению клиническая форма ХГН. Нефротическая форма (неф­ротический синдром) встречается реже, характерные признаки ее: массивная протеинурия (выше 3-3,5 г/сут), гипо- и диспротеинемия, гипер­липидемия (гипер­холестеринемия) и отеки. Ведущий признак - гипертензия при незна­чительной выра­женности мочевого синдрома и от­сутствии отеков. Смешанная форма пред­ставляет собой сочетание нефротического и гиперто­нического синдромов. В некоторых слу­чаях развитие одного син­дрома предшествует другому, но чаще оба синдрома возникают од­новременно. Встречается редко. Гемату­рическая форма характеризуется значительной и упор­ной гематурией, незначи­тельной протеинурией при от­сутствии отеков и гипертензии.

Дифферен­циальная диагностика с острым гломерулонефритом, гиперто­нической болезнью, хрониче­ским пиелонефритом, мочевым син­дромом при поликистозе, тубер­кулезе и опухолях почек, нефроп­тозе, мочекаменной болезни, миеломной болезни, подостром бактериальном эн­докардите, амилоидозе почек, диабетиче­ском гломерулосклерозе, подагри­ческой почке, сис­темных васкулитах.

ХГН имеет длительное многолетнее течение с периодами ремиссий и обострений. Наиболее доброка­чественным и медленным течением отличаются латентная и гематурическая формы ХГН, наиболее тя­желым и быстро прогрессирующим течением отличается смешанная форма.

При ХГН может развиться острый нефритический синдром - быстрое возникновение либо на­растание отеков, тяжелое общее состояние, выраженная олигурия, зна­чительное увеличение протеинурии, гема­турии, цилиндрурии, резкое повышение АД, осо­бенно диастолического. При этом могут развиваться осложне­ния - острая сердечная (левожелудочковая) недостаточ­ность, ОПН, эклам­псия. По мере про­грессирования заболевание переходит в свою последнюю ста­дию - стадию ХПН с развитием ее финала - азотемической уремии.

Лечение. Специфических методов терапии нет. При обострении - госпитализация, постельный режим, диетотерапия при латентной и гематурической с ми­нимальными ограничениями, для больных с гипер­тонической формой ХГН бо­лее строгое ограничение поваренной соли и жидкости. Симпто­матическая терапия - ги­потензивные, мочегонные, сердечные и другие ле­карственные средства. Для санации оча­гов активной стрептококковой инфекции в терапию включают антибио­тики, не обладающие нефроток­сическим действием - пенициллин, ампи­циллин. Патоге­нетической терапии - глюко­кортикостероиды, иммунодепрессанты, противо­воспалительные средства, антикоагулянты и антиагреганты. Препараты 4-аминохинолинового ряда оказывают лучший эффект у больных с изолированным мочевым синдромом, тогда как при нефротиче­ской и смешанной формах он незначителен. Плазмаферез, как один из методов экстракорпо­рального очищения крови от им­мунных комплексов заключается в удалении плазмы крови и замене ее свежей (свежезамороженной) донорской плазмой либо альбумином.

б) пиелонефритов острых и хронических

Пиелонефрит часто развивается у пожилых больных, чему способствует мочекаменная бо­лезнь, аде­но­ма простаты, другие нарушения прохождения мочи по мочевым путям, сахарный диабет, недоста­точ­ная санитарная обработка промежности и т.д. Пиелонефрит протекает хронически, редко давая кли­ни­ку острой мочевой инфекции. Даже гнойный процесс в почках не всегда сопровождается у пожилых адек­ватной картиной. Может быть боль в пояснице, иногда отдающая в промежность, ознобы, пот­ли­вость, слабость, рези при мочеиспускании. Часто может быть артериальная гипертония.
Для диагноза важно обнаружение в моче лейкоцитов - от 2-3 до густо покрывающих все поля зрения в микроскопе. Анализ мочи нужно повторить после санитарной обработки промежно­сти. В некоторых случаях прибегают к забору мочи катетером.

Лечение: применяют антибиотики, чередуя их с почечными травами. Терапия обычно про­во­дится дли­тельно, курсами по 1,5-2 недели в течение 6-10 месяцев и более.

в) мочекаменной болезни

Мочекаменная болезнь, (нефролитиаз), связана с образованием в мочевых органах, преимуще­ственно в почке, солевых "камней" - уратов, оксалатов, фосфатов. Следствие нарушения об­ме­на веществ, инфек­ци­онных и других заболеваний выделительной системы. Камни могут сме­щать­ся в мочеточник, вызы­вая приступы болей (почечная колика), появление в моче крови.

Этиология изучена недостаточно. Определенную роль играют нарушения обмена: фосфорно-кальцие­вого, щавелевой кислоты, мочевой кислоты и реже аминокислот. Важными факторами образования мо­чевых камней являются инфекции и нарушения уродинамической функции по­чек и мочевых путей. Расстройства фосфорно-кальциевого обмена обусловлены гиперпарати­реозом, эндокринопатиями, по­вреждениями костей, гипервитаминозом D, длительным прие­мом щелочей и солей кальция, т. е. избы­точным выделением почками кальция и фосфатов. Урат­урия и образование уратов наблюдаются при нарушении обмена мочевой кислоты (пода­гра), при заболеваниях, сопровождающихся распадом собст­венных белков, и при избыточном поступлении с пищей пуриновых оснований. Часто мочевые камни имеют смешанный состав. Для образования конкрементов необходимы определенные условия— моче­вая инфекция и мо­чевой стаз. Камни почки вызывают не только воспаление слизистой оболочки ло­хан­ки и ча­ше­чек, но и вторичный интерстициальный нефрит. Инфекция и обструкция мочевых путей усу­губ­ляют патологические изменения (апостематозный нефрит, калькулезный пиелонефрит и др.) и нару­шают функции почки.

Симптомы, течение. Иногда болезнь протекает скрыто и обнаруживается случайно при рент­генологи­ческом исследовании по другому поводу или ее первые признаки появляются тогда, когда камень имеет большие размеры, а больной отмечает лишь тупые неопределенные боли в поясничной области. Чаще всего при небольшом камне заболевание проявляется приступами почечной колики, а в период между приступами — тупыми болями, изменениями мочи, отхож­дением камней и песка. Тупая боль в поясничной области усиливается при длительной ходьбе, во время тряской езды, после поднятия тяже­стей, но чаще без определенных причин. По­скольку больной часто применяет грелку (после чего боль утихает), можно видеть «мрамор­ную» пигментацию кожи в области над пораженной почкой. Повтор­ные исследования мочи при почечнокаменной болезни всегда обнаруживают микрогематурию, усили­вающуюся после ходьбы и физических нагрузок.

Пиурия — наряду с бактериурией свидетельствует об инфицировании камня. Повышение тем­пературы тела и лейкоцитоз часто сопутствуют почечной колике и не всегда обусловлены гной­ной инфекцией. Но длительно не купируемые боли в поясничной области, сопровождаю­щиеся повышением темпера­туры и лейкоцитозом, могут быть проявлением апостематозного нефрита и служат показанием к госпи­тализации бального. Гнойная инфекция часто осложняет течение почечнокаменной болезни и приводит к возникновению калькулезного пиелонефрита (или пионефроза). При нарушении оттока мочи эти ос­ложнения сопровождаются повышением температуры тела, симптомами интоксикаций, лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной фор­му­лы влево, повышением СОЭ.

Анурия может быть результатом обтурации мочевых путей с обеих сторон (или единственной почки), но нередко анурия развивается вследствие бактериального шока при обтурации одного мочеточника.

Диагноз. Легко диагностировать, если после почечной колики появляется гематурия и отходят мочевые камни. При отсутствии этих признаков диагноз ставят на основании совокупности указанных выше симптомов и данных урологического обследования. Рентгенологическое ис­следование — основной ме­тод диагностики почечнокаменной болезни: внутривенная урогра­фия позволяет установить наличие камней, их количество, локализацию, размеры, состояние почек и мочевых путей. Обнаружение камня, не задерживающего рентгеновские лучи, с боль­шой вероятностью указывает на то, что это урат.

Лечение почечнокаменной болезни направлено на купирование приступов почечной колики, удаление камня, лечение инфекции и предупреждение рецидивного камнеобразования. Само­стоятельно может отойти лишь гладкий камень диаметром менее 10 мм. Хирургическое уда­ление камней почек показано при сопутствующей инфекции, обструкции мочевых путей, на­рушающих функцию почек, и мучитель­ных повторяющихся болях. Консервативное лечение и профилактика рецидивного камнеобразования зависят от состава камней.

 

г) опухолей почек

85 % опухолей почек составляют карциномы паренхимы; остальное приходится на ­опухоли почечных лоханок. Наблюдают обычно у мужчин старше шестидесяти; курение служит фак­тором риска. Кисты почек у больных, леченных гемодиализом, могут малигнизироваться. Ме­тастазы в почки (главным об­разом рака печени и лимфомы) редко имеют клинические прояв­ления.

Клинические проявления включают макро- и микрогематурию, боль в боку, опухоль в брюш­ной по­лости и общие симптомы (лихорадка, утомляемость, похудание, кахексия, анемия). Па­ранеопластиче­ские синдромы включают лихорадку неизвестного происхождения, гиперкаль­циемию, галакторею, синдром Кушинга, эритроцитоз и АГ. Функциональные печеночные пробы могут быть изменены.

Диагностика. Обычно начинают с исследования образований в боковых отделах посредством внутри­венной экскреторной пиелографии (поражение, охватывающее полости, деформация собирательной системы почек) у больных с общими проявлениями или метастазами. После распознавания образова­ния в почке с помощью компьютерной томографии (КТ) и УЗИ диф­ференцируют доброкачественные кисты от опухоли. Для цитологического исследования при­меняют чрескожную аспирацию. КТ может выявить солидное образование, а почечная арте­риография определяет очертания сосудистой опухоли. Определение стадии заболевания начи­нают с поиска метастазов (рентгенография грудной клетки, ска­нограммы костей и печени). При отрицательных результатах исследования показана радикальная неф­рэктомия. При нали­чии местастазов заболевание резистентно к гормональной и (или) химиотерапии.

Опухоли мочевыводящей собирательной системы. Опухоли почечных лоханок обычно явля­ются пере­ходноклеточными карциномами. Факторы риска: курение, воздействие химических веществ и злоупот­ребление анальгетиками. Опухоли характеризуются макрогема­турией и от­сутствием боли; диагноз ус­танавливается с помощью внутривенной экскреторной пиелогра­фин и цитологического исследования мочи. Лечение — радикальная нефрэктомия.

Переходноклеточная карцинома мочевого пузыря чаще встречается у мужчин старше 40 лет. Факторы риска включают курение, воздействие химических веществ и хроническую инфек­цию. Имеются гема­турия и другие симптомы поражения мочевого пузыря. Для диагностики проводят цитологический анализ мочи и цистоскопию с биопсией. Прогноз определяется глу­биной поражения мочевого пузыря и наличием метастазов. Поверх­ностную форму карциномы лечат эндоскопической резекцией; при реци­дивах назначают внутрипузырную химиотерапию. Риск мета­стазирования можно снизить, сочетая хи­рургическое лечение с химиотерапией.

 

 



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2017-02-17; просмотров: 137; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 44.200.49.193 (0.004 с.)