Диагностика гинекологических заболеваний с помощью узи.

УЗИ органов малого таза женщин позволяет подробно обследовать следующие органы:

1. Матка

УЗИ матки позволяет определить её положение, форму, размеры матки, а также строение её стенок, полость и эндометрий (внутренняя слизистая оболочка матки). В том числе исследуются срединные маточные структуры.

2. Яичники

УЗИ яичников, в первую очередь, оценивает их положение относительно матки; определяет размеры яичников, фолликулов и желтого тела (образования, остающегося на месте фолликулов после выхода яйцеклетки из яичника). Фолликул – это структурный компонент яичника, состоящий из яйцеклетки. Поэтому обследование фолликулов – это немаловажная составляющая гинекологического обследования.

Существует 2 вида УЗИ:

1. Трансабдоминальное УЗИ – это исследование органов через переднюю брюшную стенку специальным абдоминальным датчиком. Проводится такое исследование с наполненным мочевым пузырём, поэтому перед абдоминальным УЗИ рекомендуется не мочиться 3-4 часа или же за час-два до обследования выпить не менее литра жидкости.

2. Трансвагинальное УЗИ – во время данной процедуры во влагалище вводится специальный эндовагинальный датчик, который позволяет максимально близко и детально рассмотреть структуру матки и яичников. В отличие от трансабдоминального, трансвагинальное ультразвуковое исследование проводится при пустом мочевом пузыре.

 

28. Эндоскопические методы исследования.

Гистероскопия - осмотр внутренней поверхности матки. Используется для уточнения: пороков матки, канцероматоза; доброкачественных опухолей; полипоза; эндометриоза. Проводится в определенные дни с соблюдением противопоказаний:

1) воспалительные заболевания нижних отделов половых путей;

2) степень чистоты влагалища 3-4 степеней;

3) желанная беременность.

Смотрят проходимость устьев маточных труб, подозрительные участки слизистой с их биопсией. При аденомиозе проводят только в 1 фазу менструального цикла (иначе не увидим ""щелей" в слизистой). Проводят через 5-7 дней после начала менструации, спустя 2 "сухих" дня.

Кольпоскопия - под увеличением в 20-30 раз осматриваются шейка, переходный эпителий, зона его перехода (многослойного плоского в цилиндрический), ход сосудов (линейчатых, в виде запятой). При подозрении на патологию вводят 1% р-р уксуса для сужения сосудов и желез - это называется расширенная копьпоскопия. Проба Шнелера и Хробока: обрабатывают йодонатом эпителий шейки, при этом здоровая слизистая шейки равномерно коричневая (из-за поглощения гликогеном), в патологии - негативные участки. Берем биопсию из наиболее измененных участков.

Лапароскопия - это заключительный этап диагностики. Лапароскоп вводят через переднюю брюшную стенку (лапароскопия) или через задний свод влагалища (кульдоскопия). Показания: воспаление матки, эидометриоз. Противопоказания: наличие гигантской опухоли в брюшной полости;

массивный спаечный процесс (после многочисленных операция на брюшной полости); беременность больших сроков; выраженная сердечная и легочная недостаточность.

Кульдоскопия проводится в голенно-локтевом положении, кода обнажается задний свод, проводится задняя кольпотомия куда и вводится лапароскоп. Осложнения кульдоскопии: ранение кишечника с последующим образование свищевых ходов; ранение мочевыводящих путей.

Ректороманоскопия, сигмоскопня. Показания- рак матки, шейки и яичника (особенно левого); эндометриоз.

Цистоскопия. Показания: эндометриоз; рак шейки, тела матки или подозрения на них (буллезный отек при прорастании в пузырный треугольник); опущение матки.

УЗИ. Дает возможность осмотреть контуры, поверхности, структуру стенки ее толщину.

 

29. Инструментальные методы в гинекологии.

Взятие мазков (больная не должна мочится в течение 2 часов), проводится ложкой Фолькмана. Мазки берут из мест с цилиндрическим эпителием. Помассировав уретру делают мазок-соскоб из нижней трети уретры. Следующий мазок берут после обтирания содой из влагалищной части шейки матки, другой стороной ложки. Третий мазок из бокового свода влагалища.

Степени чистоты влагалища: 1-я степень (у новорожденных-присутствует эпителий, палочки Дедерлейна), 2-я степень (у девочек, чистоплотных женщин присутствует эпителий, палочки Дедерлейна, единичные лейкоциты до 5) 3-я степень (присутствует эпителий, палочки Дедерлейна, лейкоциты (до 50 в поле зрения), посторонняя флора), 4-я степень (эпителий пластами, лейкоциты во всем поле зрения, посторонная флора).

Проба Шленера: давим на влагалищную часть шейки пуговчатым зондом, если он "провалился" возможен канцероматоз шейки.

Зондирование полости матки - определяют положение, величину, деформации матки. Противопоказания - канцероматоз 3-4 стадии.

Диагностическое выскабливание стенки матки с последующим гистологическим исследованием. Необходимо брать материал из матки и шейки раздельно, чтобы отдифференцировать раки, так как и там, и там есть цилиндрический эпителий. При проведении диагностического выскабливания в первой половине цикла - фаза пролиферации. Во второй половине менструации - фаза секреции. Анализы на женские половые гормоны и гормоны щитовидной железы проводят в Архангельске в институте морфологии. При нарушении менструального цикла алгоритм поиска:

1) обследование щитовидной железы

2) патология гипофиза

3) патология надпочечников

4) патология женской половой сферы

Биопсия. Прижизненная (плановая, срочная), аутопсия. Биопсия кусочка наружных половых органов, биопсия соскоба, цитологическая биопсия (мазок-отпечаток), пункционная биопсия, аспирационная.

Пункция заднего свода. Может быть диагностической и лечебной. Главным показанием для этой процедуры является подозрение на внутрибрюшное кровотечение. Возможны 4 варианта результатов:

1) жидкости не получено, что обусловлено массивным спаечным процессом в малом тазу;

2) получена кровь; если кровь яркая, алая, сгустков нет, игла быстро тромбируется, то это попутная кровь; если кровь темная, черная, со сгустками, капает из иглы и сворачивается в лотке, то это внутрибрюшная кровь;

3) мутный или гнойный выпот;

4) капает до 5мл светлой серозной жидкости, что является нормой.

Пробное чревосечение. Использовалось ранее для исключения внематочной беременности.

 

30.Лапароскопия — осмотр органов брюшной полости и малого таза при по­мощи— лапароскопа, введенного в брюшную полость посредством прокола передней брюшной стенки. Показаниями к лапароскопии служат затруднения в диагностике опухолей матки и придатков с целью дифференциа­ции их с опухолевидными образования­ми воспалительного характера (сакто-сальпинкс и др.), а также при подозре­нии на туберкулез, эндометриоз, внема­точную беременность и др. Противопоказаниями являются ост-рые воспалительные процессы органов брюшной полости, маточная беремен­ность, спаечные процессы в брюшной полости (перенесенный перитонит), де-компенсированные пороки сердца и др. Подготовка к лапароскопии аналогична подготовке к любой полостной операции (диета, исключающая газообразование, накануне назначают очистительную клизму, сбривают волосы на лобке и по белой линии живота; непосредственно перед лапароскопией под кожу вводят омнопон (пантопон), фентанил, дропери-дол или промедол и опорожняют моче­вой пузырь).

Необходимое оборудование: лапаро-скоп, состоящий из троакара с боковым каналом для вдувания воз­духа и оптической системы с осветитель­ным приспособлением. Троакар и мандрен стерилизуют. Оптическую систему обрабатывают спиртом. Необходимые стерильные инструменты и лекарствен­ные средства: скальпель, кровоостанав­ливающие зажимы, пинцеты, хирургиче­ская игла с иглодержателем, шелк, шприц с инъекционными иглами, 200— 500 мл 0,5—0,25% раствора новокаина, щипцы-кусачки для биопсии и др. Техника. После обработки кожи обычным способом, как перед операцией, вводят вокруг пупка и по белой линии живота до середины расстояния между пупком и лобком 0,5—0,25% раствор новокаина, обезболивая всю толщу передней брюшной стенки. Лучше опера­цию проводить под общим обезболива­нием (интратрахеальный наркоз с при­менением нейролептанальгетиков и ре-лаксантов). Брюшную стенку захватывают в тол­стую складку и на пупок с захватом апо­невроза накладывают пулевые щипцы, потягивая за которые, брюшную стенку приподнимают кверху. При этом в брюш­ной полости образуется свободное про­странство для безопасного введения троа­кара и необходимых манипуляций. В пред­полагаемом месте введения лапароскопа делают разрез кожи длиной 0,5—1 см. Троакар вводят в разрез и прокалывают ткань передней брюшной стенки. После извлечения мандрена в брюшную по­лость нагнетают воздух (пневмоперито-неум). После наложения пневмоперито-неума в троакарный футляр вводят оп­тическую систему и проводят осмотр органов брюшной полости (рис. 30, а). При этом можно определить характер опухоли, наличие метастазов, осумко-ванных выпотов, спаек и др. Кроме того, с помощью лапароскопии возможны некоторые операции: биопсия, пункция, электрокоагуляция спаек, сте­рилизация женщины методом электро­коагуляции маточных труб и др. При лапароскопии возможны ослож­нения (ранение внутренних органов, за­несение инфекции в брюшную полость).

 

31. Рентгенологические методы в гинекологии.

Пневмогинекография - внутрибрюшинно вводят 1,5 -2 литра кислорода, после чего переводят пациентку в положение Тренделенбурга и делают снимки малого таза. На снимках осматривают наружные контуры, величину, яичники, трубы. В норме матка размером: 6-7 см длинной, 5-6 см шириной, до 4 см толщиной. Яичники в 2-3 раза меньше матки. Интенсивность тени матки должна быть больше интенсивности тени яичника. Обратная картина будет при склерокистозе яичников, которое ведет к бесплодию, яичники выглядят как куриные яйца.

Обзорная рентгенография брюшной полости. Благодаря ей можно поставить диагноз дермоидной кисты.

Метросальпингография. Проводится для уточнения внутренней поверхности маточных труб при подозрении на пороки развития, субмукоз, канцероматоз. Противопоказания: желательная беременность, воспалительные заболевания, непереносимость препаратов йода. Для исследования используют йодолипол, уротраст, верографин и др. по 7-10 мл³. Если необходим осмотр труб, то за 15 мин вводят спазмолитики (но-шпа, атропин). Повторный снимок через 15 мин, 3-ий через сутки, при этом смотрят заполняемость трубы, вышло ли контрастное вещество в брюшную полость - если да, то трубы проходимы. В норме внутренняя поверхность матки в виде ровного четкого треугольника. При эндометриозе щели заполняются контрастным веществом, и на снимке будут видны законтурные тени в виде бусинок. При истмикоцервикалъной недостаточности ширина 1,5-2 поперечных пальца, отношение длинны тела матки к длине цервикального какала 3:1. При большей длине цервикального канала - половой инфантилизм.

КТ - особенно помогает в онкогинекологии, проводится строго по показаниям.

 

Гистеросальпингография

Гистеросальпингография (ГСГ) – исследование, позволяющее уточнить состояние полости матки и проходимость маточных труб.

Проверять проходимость маточных труб можно как в первую, так и во вторую фазу менструального цикла. Пациентка укладывается в гинекологическое кресло. В полость матки с помощью специального катетера вводится либо рентгеноконтрастное вещество – урографин, верографин, уротраст и т.д., либо жидкость – физиологический раствор, растворы глюкозы, фурациллина и т.д. Затем в первом случае проводится серия рентгеновских снимков, во втором – ультразвуковое исследование. Гистеросальпингография относится к малоболезненным вмешательствам, поэтому обезболивание не проводится.

Основным показанием к проведению гистеросальпингографии является бесплодие, поскольку при наличии непроходимых маточных труб наступление беременности естественным путем невозможно. Полость матки при гистеросальпингографии осматривается «заодно», поскольку для диагностики миомы матки, эндометриоза, полипов эндометрия и т.д. в настоящее время существуют другие, более современные методы исследования.

При анализе данных гистеросальпингографии оценивается полость матки, проходимость маточных труб, их состояние (есть или нет расширение – сактосальпинкс), косвенно можно судить о наличии спаечного процесса в малом тазу.

Перед проведением гистеросальпингографии необходимо убедиться в отсутствии острых воспалительных процессов органов малого таза, воспаления влагалища. То есть необходимы осмотр гинекологом и взятие мазков из влагалища и цервикального канала. Помимо этого, необходимы исследования на сифилис, ВИЧ-инфекцию, гепатиты В и С - это общее требование к проведению любых вмешательств в организм человека. Нужно помнить, что

Осложнения ГСГ:

1. Ранние осложнения ГСГ: сосудистый рефлюкс (проникновение контрастного вещества в капиллярную и венозную сеть матки); лимфатический рефлюкс (попадание контрастного вещества в маточно-тубарные лимфатические сосуды или в широкую связку матки); перфорация стенки матки; разрыв трубы при очень сильном давлении; аллергические реакции.
2. Поздние осложнения ГСГ: развитие воспалительных процессов вследствие инфицирования при выполнении процедуры или же обострение имеющихся.

 

33.Методы оценки маточных труб. Пертубация-это определение проходимости маточных труб методом продувания их воздухом. Гидротубация-метод определения проходимости маточных труб с помощью введения в их просвет жидкостей (р-ров лекарственных веществ). Эти методы имеют большое значение при диагностике причин бесплодия и примениются в случаях, когда все другие причины бесплодия исключены(инфантилизм, опухоли, нарушение функции желез ВС, неполноценность спермы). Для продувания используют аппарат Мандельштама. Гидротубацию проводят с помощью гидротубатора, применяют р-р новокаина или смесь лекарственных средст (новокаин, а/б, лидаза, гидрокартизон). Противопоказания к продуванию и промыванию-1)беременность или подозрение на беременность, 2)острые и подострые воспалительные процессы,3)опухоли матки и придатков 4)патологические кровотечения. Рекомендуется проводить в первую неделю после окончания менструации. Перед процедурой следует провести бимануальное исследование, исследование флоры влагалища и канала ш/м. Техника. После дезинфекции с помощью маточного зонда устанавливают направление канала шейки. В канал шейки, а затем в полость матки вводят наконечник соответствующего калибра. Воздух или жидкость нагнетается до 100 мм рт. ст.(если маточные трубы проходимы). При непроходимости после короткой паузы давление повышают до 150 мм.рт ст., затем до допустимого максимума-180. Одновременно с нагнетением воздуха проводят аускультацию нижних отделов живота над паховыми связками,при которой отмечается характерный звук при прохождении воздуха или жидкости через маточные трубы. Ведется кимографическая запись колебаний давления в системе. Проходимость устанавливают на основании-1)давление воздуха в системе снижается, стрелки манометра падают. 2)При аускультации отмечается характерный звук проходящего через трубы воздуха или жидкости. 3)Кимографическая кривая в начале пертубции или гидротубации поднимается,а при прохождении воздуха или жидкости через трубы в брюшную полость-снижается. 4)Воздух или жидкость, появившиеся в брюшной полости, вызывают раздражение диафрагмального нерва, что проявляется болью в плечевом поясе (френикус-симптом). При непроходимости маточных труб отмечаются признаки-1) Продолжающееся повышение давления в системе.2)При аускультации нет характерного звука прохождения воздуха или жидкости через трубы.3)Кимографическая запись показывает прогрессирующее нарастание давления в маточной трубе. 4)Ффреникус-симптом не отмечается.

 

34.Острый живот в гинекологии. Внематочная беременность - это острая хирургическая патология, которая характеризуется тем,что имплантация, рост бластоцисты с последующим формированием плодного пузыря происходит в маточной трубе, при этом по мере роста плодного пузыря труба растягивается до определенных размеров, а затем
происходит ее разрыв или трубный аборт, что сопровождается клиникой острого живота и внутрибрюшного кровотечения.В трубе выделяют истмический отдел, интерстициальный и ампулярный отделы. Если эктопиче­ская беременность начинает развиваться в истмическом отделе, то это быстро приводит к развитию клини­ки и в момент разрыва происходит разрыв не только трубы, но и матки, что делает прогноз очень неблаго­приятным. Причины. Хронический сальпингоофорит, спаечный процесс в малом тазу любой этиологии, по­ловой инфантилизм, перенесенная восходящая гонорея, хламидиоз. Клиника. Выделяют: прогрессирующая бере­менность; прерванная беременность. Клиника прерванной может протекать по типу трубного аборта или по типу разрыва маточной трубы. Прогрессирующая внематочная беременность. Клиника прогрессирующей внематочной беремен­ности протекает в зависимости от места имплантации. Если в перешейке, то прогрессирование беременно­сти продолжается несколько дней, а затем происходит разрыв трубы с маткой. При имплантации в интерстициальном отделе -прогрессирование до 6-8 недель; в ампулярном отделе - до 10-12 недель. Жалобы. При опросе больной выявляются сомнительные признаки беременности: тошнота, слюнотечение, извраще­ние вкуса, обоняния, задержка менструации. Объективно. При объективном осмотре выявляются нагрубание молочных желез, отделение молозива, пигментация белой линии живота и ареолярной зоны. В зерка­лах: шейка цианотичная, слизи в цервикальном канале нет. При бимануальном исследовании: перешеек размягчен, матка чуть увеличена в размерах, шаровидная, признак Снегирева (изменение конфигурации матки за счет имплантации плодного яйца к одной из стенок) отрицательный; в области одного из придат­ков пальпируется округлое, мягковатое, болезненное образование. (При пальпации желтого тела оно всегда безболезненное). Дополнительные методы. УЗИ плодное яйцо находится за пределами матки). В сомнительных случаях лапаросмопия. Лечение. Оперативное. Эктопическая беременность, прерванная по типу разрыва трубы. Клиника. На первый план выходит клиника болевого и геморрагического шока. Из анамнеза можем полу­чить данные, указывающие на прогрессирующую беременность. Объективно. При объективном осмотре выявляются нагрубание молочных желез, отделение молозива, пигментация белой линии живота и арео­лярной зоны. В зеркалах: шейка цианотичная, слизи в цервикальном канале нет. При бимануальном иссле­довании: перешеек размягчен, матка чуть увеличена в размерах, шаровидная, признак Снегирева (измене­ние конфигурации матки за счет имплантации плодного яйца к одной из стенок) отрицательный; в области одного из придатков может пальпироваться округлое, мягковатое, резко болезненное образование. Дополнительные методы. При подозрении на внутрибрюшное кровотечение показана пункция заднего свода влагалища. Ес­ли получаем внугрибрюшную кровь, то назначаем дополнительные исследования: OAK с тромбоцитами, ОАМ, группа крови и резус фактор, кровь на совместимость. Лечение. Оперативное.

Апоплексия яичника

Апоплексия яичника - это разрыв ткани яичника, который сопровождается кровотечением или болевым синдромом.

Причины. Чаще всего это разрыв желтого тела, реже разрыв фолликула.

Клиника. Апоплексия яичника возникает в период с 12 по 16 дни цикла (разрыв фолликула) или в последнюю неделю цикла (разрыв желтого тела). Внезапно или во время физической нагрузки или во время полового акта возникает резкая, интенсивная боль внизу живота. Различают 2 клинико-морфологических варианта апоплексии: разрыв капсулы яичника с кровотечением в брюшную полость; подкапсульный разрыв яичника с развитием подкапсульной гематомы. Выделяют 3 клинические формы апоплексии: анемическая; болевая; смешанная. Если произошел разрыв капсулы яичника, то присоединяются признаки внутрибрюшного кровотечения. Кроме того, могут быть тошнота и редко рвота.

Объективно. В зеркалах: изменений нет. При бимануальном исследований: справа или слева от матки определяется резко болезненное обpaзование; если идет излияние крови а брюшную полость, то: имеется нависание заднего свода; положительный симптом Промтова - при движении за шейку возникает резкая болезненность; при толчкообразном давлении на задний свод возникает резкая болезненность.

Дополнительные методы диагностики. Пункция заднего свода. УЗИ. В неясных случаях показана лапароскопия, если боли локализуются справа, то показана консультация хирурга, для исключения острого апендицита.

Лечение. Если произошел разрыв капсулы яичника и имеется кровь в брюшной полости, то показано оперативное лечение, которое заключается в резекции яичника. Если разрыв подкапсульный, то сначала проводим консервативную терапию, направленную на гемостаз: этамзилат натрия, аминокапроновая кислота не более 100 мл, хлористый кальций 10% - 10 мл холод на низ живота по 2 часа через 3 часа. Если добились гемостаза, то с 3-4 дня можно назначить рассасывающую терапию: тиосулофат натрия, электрофорез с иоидидом калия, физиотерапию.

 

36. Эктопическая беременность.

Внематочная (эктопическая) беременность - это острая хирургическая патология, которая характеризуется тем, что имплантация, рост бластоцисты с последующим формированием плодного пузыря происходит в маточной трубе, при этом по мере роста плодного пузыря труба растягивается до определенных размеров, а затем происходит ее разрыв или трубный аборт, что сопровождается клиникой острого живота и внутрибрюшного кровотечения.

В трубе выделяют истмический отдел, интерстициальный и ампулярный отделы. Если эктопическая беременность начинает развиваться в истмическом отделе, то это быстро приводит к развитию клиники и в момент разрыва происходит разрыв не только трубы, но и матки, что делает прогноз очень неблагоприятным.

Причины. Хронический сальпингоофорит, спаечный процесс в малом тазу любой этиологии, половой инфантилизм, перенесенная восходящая гонорея, хламидиоз.

Клиника. Выделяют 2 клинические формы эктопической беременности: прогрессирующая беременность; прерванная беременность. Клиника прерванной беременности может протекать по типу трубного аборта или по типу разрыва маточной трубы.

Прогрессирующая внематочная беременность. Клиника прогрессирующей внематочной беременности протекает в зависимости от места имплантации. Если в перешейке, то прогрессирование беременности продолжается несколько дней, а затем происходит разрыв трубы с маткой. При имплантации в интерстициальном отделе -прогрессирование до 6-8 недель; в ампулярном отделе - до 10-12 недель. Жалобы. При опросе больной выявляются сомнительные признаки беременности: тошнота, слюнотечение, извращение вкуса, обоняния, задержка менструации. Объективно. При объективном осмотре выявляются нагрубание молочных желез, отделение молозива, пигментация белой линии живота и ареолярной зоны. В зеркалах: шейка цианотичная, слизи в цервикальном канале нет. При бимануальном исследовании: перешеек размягчен, матка чуть увеличена в размерах, шаровидная, признак Снегирева (изменение конфигурации матки за счет имплантации плодного яйца к одной из стенок) отрицательный; в области одного из придатков пальпируется округлое, мягковатое, болезненное образование. (При пальпации желтого тела оно всегда безболезненное). Дополнительные методы. УЗИ помогает поставить диагноз в 80-90% случаев (плодное яйцо находится за пределами матки). В сомнительных случаях лапароскопия. Лечение. Оперативное.

Оперативное лечение эктопических беременностей. Через срединно-нижнюю лапаротомию входим в брюшную полость. Если имеется кровь, то необходимо оценить ее для проведения реинфузии. Противопоказания: старая внематочная, которой больше 3-х суток; гемолиз крови после центрифугирования; имеется гнойник в брюшной полости; ранение кишечника во время операции. Если кровь пригодна, то процеживаем ее через 8 слоев марли, даем постоять 10-15 минут, и если нет гемолиза в бутылке, то капаем внутривенно. Обязательно внимательно осматриваем вторую трубу. Виды операций: тубэктомия, трубное кесарево сечение. Противопоказания для трубного кесарева сечения: хронический воспалительный процесс; труба расширена более 6 см в диаметре; гемоперитонеум 1,5 и более литров; длина разрыва более 2 см, ранение смежных органов.

 

37.Эктопическая беременность, прерванная по типу трубного аборта. Клиника: 1) могут выявляться сомнительные и вероятные признаки беременности; 2) задержка менструации может быть минимальной; 3) первыми появляются боли за счет отслойки плодного пузыря; боли то усиливаются за счет схваткообразных движений трубы, то затихают; 4) после болей появляются мажущие, скудные, темно-коричневые выделения за счет отслойки децидуально- подобной оболочки; выделения то усиливаются, то прекращаются; 5) отходит слепок матки (больная скажет, что отошел кусок) 6) при поступлении крови в живот она будет скапливаться в заднем дугласовом пространстве и давить на прямую кишку, больная пожалуется на чувство давления на прямую кишку и на постоянное желание сходит по большему, 7) рефлекторно возникает парез кишечника с задержкой ступа и газов, что приводит к вздутию живота, Объективно. Если трубный аборт начался недавно, то можно выявить как сомнительные, так и вероятные признаки беременности. При объективном осмотре выявляются нагрубание молочных желез, отделение молозива, пигментация белой линии живота и ареолярной зоны. Если трубный аборт начался несколько дней назад, то ни сомнительных, ни вероятных признаком может не быть. В зеркалах: шейка цианотичная, слизи в цервикальном канале нет, могут быть скудные выделения темно-коричневого цвета. При бимануальном исследовании: перешеек размягчен, матка чуть увеличена в размерах, шаровидная, признак Снегирева (изменение конфигурации матки за счет имплантации плодного яйца к одной из стенок) отрицательный; рядом с маткой пальпируется опухолевидное образование, мягкой консистенции, резко болезненное, имеется нависание заднего свода; положительный симптом Промтова -при движении за шейку возникает резкая болезненность; при толчкообразном давлении на задний свод возникает резкая болезненность. Дополнительные методы. УЗИ помогает поставить диагноз в 30-35% случаев, пункция заднего свода. Обнаружение жидкости в брюшной полости по УЗИ. Моча на ХГ. Лапароскопия делает диагноз 100%. если боли локализуются справа, то показана консультация хирурга, для исключения острого аппендицита Особенности. Нередко эктопическая беременность, прерванная по типу трубного аборта протекает под флагами: обострение хронического сальпингоофорита, начавшийся выкидыш. Поэтому важно проводить дифференциальный диагноз. На фоне противовоспалительного лечения мы получаем ухудшение: препараты для улучшения микроциркуляции усиливают кровотечение; холод на низ живота резко усиливает схваткообразные боли, что тоже усиливает кровотечение. В сомнительных случаях проводим провокацию на внематочную беременность, которая заключается в назначении питуитрина по 1 мл каждый час, хлористый кальций 10%-10 мл в/в струйно каждые 2 часа, холод на низ живота.