Нарушенная трубная беременность.

Внематочная (эктопическая) беременность - это острая хирургическая патология, которая характеризуется тем, что имплантация, рост бластоцисты с последующим формированием плодного пузыря происходит в маточной трубе, при этом по мере роста плодного пузыря труба растягивается до определенных размеров, а затем происходит ее разрыв или трубный аборт, что сопровождается клиникой острого живота и внутрибрюшного кровотечения.

В трубе выделяют истмический отдел, интерстициальный и ампулярный отделы. Если эктопическая беременность начинает развиваться в истмическом отделе, то это быстро приводит к развитию клиники и в момент разрыва происходит разрыв не только трубы, но и матки, что делает прогноз очень неблагоприятным.

Причины. Хронический сальпингоофорит, спаечный процесс в малом тазу любой этиологии, половой инфантилизм, перенесенная восходящая гонорея, хламидиоз.

Клиника. Выделяют 2 клинические формы эктопической беременности: прогрессирующая беременность; прерванная беременность. Клиника прерванной беременности может протекать по типу трубного аборта или по типу разрыва маточной трубы.

Гемморрагический шок развивается в результате острой кровопотери.

Острая кровопотеря – это внезапное выхождение крови из сосудистого русла. Основными клиническими симптомами возникшего при этом уменьшения ОЦК (гиповолемии) являются бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, тахикардия и артериальная гипотония.

Причиной острой кровопотери могут быть травма, спонтанное кровотечение, операция. Большое значение имеют скорость и объём кровопотери.
При медленной потере даже больших объёмов крови (1000-1500 мл) успевают включиться компенсаторные механизмы, гемодинамические нарушения возникают постепенно и бывают не очень серьёзными. Напротив, интенсивное кровотечение с потерей меньшего объёма крови приводит к резким гемодинамическим нарушениям и, как следствие, к гемморрагическому шоку.

Выделяют следующие стадии гемморрагического шока:

Стадия 1 (компенсированный шок), когда кровопотеря составляет 15-25% ОЦК, сознание больного сохранено, кожные покровы бледные, холодные, АД умеренно снижено, пульс слабого наполнения, умеренная тахикардия до 90-110 уд/мин.

Стадия 2 (декомпенсированный шок) характеризуется нарастанием сердечно-сосудистых нарушений, происходит срыв компенсаторных механизмов организма. Кровопотеря составляет 25-40% ОЦК, нарушение сознания до сопорозного, акроцианоз, конечности холодные, АД резко снижено, тахикардия 120-140 уд/мин, пульс слабый, нитевидный, одышка, олигурия до 20 мл / час.

Стадия 3 (необратимый шок) – это понятие относительное и во многом зависит от приме-няемых методов реанимации. Состояние больного крайне тяжёлое. Сознание резко угнетено до полной утраты, кожные покровы бледные, «мраморность» кожи, систолическое давление ниже 60 мм.рт.ст., пульс определяется только на магистральных сосудах, резкая тахикардия до 140-160 уд/мин.

Как экспресс- диагностика оценки степени тяжести шока используется понятие шокового индекса – ШИ – отношение частоты сердечных сокращений к величине систолического давления. При шоке 1 степени ШИ = 1 (100/100), шоке 2 степени- 1,5 (120/80), шоке 3 степени – 2 (140/70).
Гемморрагический шок характеризуется общим тяжёлым состоянием организма, недостаточной циркуляцией крови, гипоксией, нарушением обмена веществ и функций органов. В основе патогенеза шока лежат гипотензия, гипоперфузия (снижение газообмена) и гипоксия органов и тканей. Ведущим повреждающим фактором является циркуляторная гипоксия.
Относительно быстрая потеря 60 % ОЦК считается для человека смертельной, кровопотеря 50 % ОЦК приводит к срыву механизма компенсации, кровопотеря 25 % ОЦК практически полностью компенсируется организмом.

40.Миома матки - это гормонально зависимая опухоль матки, исходящая из миометрия. Этиология и патогенез. 2 основные группы причин, приводящих к развитию миомы матки: гиперэстрогения и нарушение микроциркуляции в миометрии. Гиперэстрогения реализуется через нарушение в гипоталамо-. гипофизарной яичниковой системе. Может быть относительной (при снижении уровня прогестерона в крови и при снижении чувствительности, рецепторов к прогестерону) и абсолютной.

Может быть обусловлена такими состояниями как: • хронический сальпингоофорит;

• аборты в поздние сроки - 11-12 недель; • наследственность; • нарушение-жирового обмена (негонадный синтез эстрогенов в подкожно-жировой клетчатке); • гормон- продуцирующие опухоли яичника; • ЧМТ; • хронические инфекции рото-носоглотки в период полового созревания, приводящие к нарушению микроциркуляции в гипоталамо-гипофизарной области. Нарушение микроциркупяци в миометрии может быть обусловлено такими состояниями как: • хронический метроэндометрит; • частые аборты; • кесарево сечение; • гестозы 2 половины беременности; • экстрагенитальная патология (кризовое течение гипертонической болезни, ИБС, системные заболевания крови); • профессиональные вредности (вибрация, различные виды излучения). Клинико-патогенетические варианты развития миомы матки. При действии причин 1-й группы: 1. Изменение в гипоталамо-гипофизарной яичниковой системе. 2. Гиперэстрогения на фоне гипопрогестеронемии и снижении чувствительности рецепторов к прогестерону. 3. Так как гормоны циркулируют по сосудам, то на участке вокруг одного из сосудов матки начинает формироваться активная зона роста в миометрии. 4. Из-за физиологического действия эстрогенов возникает гипертрофия и гиперплазия миоцитов. 5. Идет формирования капсулы узла по 2-м путям. 1 за счет активации фибробластов, которые окружают мышечную ткань; 2 - за счет эндотелия сосудов. 6. В итоге мы получаем готовый фиброматозный узел. При действии причин 2-й группы; 1. Нарушение микроциркуляции в миометрии. 2. В ответ на это окружающие миоциты гипертрофируются. 3. Капсула узла формируется тем же образам, но только за счет эндотелия СОСУДОВ. Первый вариант чаще встречается у относительно молодых женщин, при этом у них наблюдается относительно быстрое увеличение размеров миомы. Второй вариант преимущественно встречается в старшей возрастной группе женщин, а размеры миомы длительное время остаются стабильными. Классификация миомы матки 1 По локализации: a) типичные; i) субмукозная; ii) интерстициальная; iii) субсерозная. b) атипичные: i) область перешейка; ii) шейка матки; iii) интерлигаментарные – расположена между листками широкой связки матки; iv) впереди забрюшинного пространства между маткой и мочевым пузырем; v) в заднем забрюшинном пространстве между маткой и прямой кишкой; vi) влагалищная - миоматозный узел спускается во влагалище.По гистологическому строению: a)лейомиома - из гладкой мускулатуры; b)рабдомиома - из поперечно-полосатой мускулатуры. 3.По типам узлов: единичные, множественные.

5. По клиническому течению: симптоматические, асимптомные.

Клиника миомы матки

Клиника зависит от локализации узлов.

Субмукозная миома. Предпосылки для клиники: имеется миоматозный узел, обращенный в просвет матки, при этом увеличивается площадь менструирующей поверхности, а сам узел воспринимается как инородное тело. На первый план в клинике выходит НМЦ по типу гиперполименореи. Характерны ациклические кровотечения. В результате кровотечения часто развивается выраженная постгеморрагическая анемия. Инородное тело в полости матки дает схваткообразные боли внизу живота, особенно накануне и во время менструаций. Так как в полости имеется инородное тело, то цервикальный канал будет постоянно приоткрыт, что приводит к развитию вяло текущего эндометрита. Кроме того, может наблюдаться симптом лимфореи - постоянное подтекание светлой желтоватой жидкости из влагалища. Симптомов со стороны смежных органов нет, так как узел растет в полость матки.

Объективно. При бимануальном исследовании небольшое увеличение матки, контуры ровные, гладкие, консистенция матки плотноватая.

Дополнительные методы диагностики. УЗИ, гистероскопия (графия) при которых выявляется дефект наполнения, зондирование полости матки.

Интерстициальная миома матки.

Клиника. При этой форме узлы часто бывают множественными. Так как интерстициальная миома растет в миометрии, то нарушается сократительная способность матки, что приводит к продолжительным менструация, а в итоге к хронической постгеморрагической анемии. Боли носят тупой, ноющий, постоянный характер, часто иррадируют в псяснично-крестцовую область. При больших размерах узла возникают симптомы сдавления смежных органов, что проявляется дизурией, запорами.

Объективно. При бимануальном исследовании определяется бугристая, плотная, подвижная, увеличенная в размерах матка.

Дополнительные методы диагностики. УЗИ, цистоскопия и ректоскопия по показаниям.

Субсерозная миома. При этой форме узел растягивает серозную оболочку и растет в брюшную полость.

Клиника. Бели имеется маленький узел на широком основании, но симптомов нет. Если узел большой и на широком основании, то на первый план выходят постоянные, ноющие, тупые боли и симптомы сдавления смежных органов с развитием дизурии и запоров. Если имеется узел любого размера, но на длиной ножке, то клинически это проявится симптомами перекрута.

Объективно. При бимануальном исследовании: рядом с маткой определяется безболезненное, плотное, подвижное или неподвижное образование.

Дополнительные методы диагностики. УЗИ, лапароскопия. Иногда во время пальпации живота можно потянуть пулевкой за шейку матки, и если это образование связано с маткой, то оно тоже изменит свое положение.

 

41.Осложнения фибромиом матки. Рождение субмукозного узла. Как правило, рождение субмукозного узла происходит во время менструации. Клинические проявляется симптомами кровотечения и сильными схваткообразными болями внизу живота. Объективно. При осмотре в зеркалах: шейка матки открыта, из нее кровянистые выделения. При бимануальном исследовании: если в шейке и перешейке свободно, то следует думать о типичном расположении узла; если в области шейки иди перешейка определяется образование, то это говорит об атипичном расположении узла; матка маленьких размеров, мягкая, болезненная. Тактика. На первом этапе важно выяснить толщину ножки узла, для чего можно глубже зайти пальцем в шейку и ощупать или провести гистероскопию или зондирование. Если ножка тонкая, то попытаемся выкрутить ее, наложив на узел пулевые щипцы. После откручивания узла проводим диагностическое выскабливание полости матки. В постоперационном периоде назначаем антибиотики широкого спектра, лечение анемии. Дополнительно проводим УЗИ или гистероскопию. Если расположение узла атипичное, то показана ампутация или экстирпация матки. При широкой ножке - лапаротомия с ампутацией матки. Некроз фиброматозного узла. Причина наступления некроза узла заключается в нарушении микроциркуляции в узле.

Клиника. Заболевание развивается постепенно. Боли от тупых, ноющих постепенно нарастают и становятся интенсивными. Симптомов общей интоксикации нет.

Объективно. При бимануальном исследовани: увеличенная в размерах, плотная, с множественными узлами матка, на этом фоне определяется участок локального размягчения и резкой болезненности. Дополнительные методы диагностики. УЗИ дает 100% диагноз. Тактика. Ампутация или экстирпация матки. При некрозе узла на фоне беременности некроз протекает асептически, поэтому можно предпринять попытку вылущивания узла. Малигннзацня узла. Клинически сначала малигнизация проявляется симптомом лимфореи. Имеется стойкая анемия. При запущенности процесса у больной на первое место выходит клиника рака тела матки (см. рак тела матки). Перекрут ножки миоматозного субсерозного узла. Причина - резкое повышение внутрибрюшного давления. Клиника. В момент совершения перекрута в ткани узла резко нарушается кровоснабжение и моментально развивается ишемия, что приводит к возникновению острой, пронзающей боли, распространяющейся снизу вверх живота. В ответ на резкое болевое раздражение брюшины у больнойразвивается рефлекторная рвота и тошнота. Может наступить кратковременная потеря или затемнение сознания. Кожные покровы больной покрываются липким холодным потом. Объективно. При наружном осмотре больной можно наблюдать: состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные, холодные, покрыты липким холодным потом, тахикардия без повышения температуры тела, артериальное давление в пределах нормы или незначительно снижено, живот напряжен, дает резкую болезненность в нижних отделах, там же в первые часы наблюдается положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При бимануальном исследовании: рядом с маткой определяется напряженное, резко болезненное образование. Лечение. Удаление перекрученного субсерозного миоаматозного узла.

 

Лечение миом матки

1. Оперативное: a) показания для экстренной операции: i) все осложнения: рождение узла, некроз узла, перекрут ножки, малигнизация. b) показания для планового оперативного лечения: i) субмукозная миома; ii)быстрое развитие узлов - 6 и более недель прибавки в год; iii) большие размеры матки (14 и более недель) при асимптомном течении; iv)симптоматическое течение миом размерами до 12 недель; v)стойкая анемия, не поддающаяся коррекции; vi)миома в сочетании с гиперплазией эндометрия, или любой другой генитальной патологией; vii)бесплодие до 35 лет, если его причиной является миома, viii)атипичная локализация узлов

2Консервативное: a) диспансерное наблюдение 1 раз в 6 месяцев с контрольным УЗИ 1 раз в 6-12 месяцев и профилактическими курсами лечения 1 раз в 6 месяцев;

b) питание - ограничить жиры и углеводы, повысить содержание в пище растительных и животных белков, микроэлементов; свежий картофельный сок по 0,5 стакана 2 раза в день перед едой или после. c) медикаментозная терапия: i) симптоматическая терапия: a) антианемическая терапия - препараты железа, гемостатическая терапия во время менструаций, растительные средства сокращающие матку (пастушья сумка, крапива). b) при НМЦ - седативные, никотиновая кислота, аспирин небольшими дозами, трентал, курантил. Эти препараты даем только в 1 фазу цикла, так как во второй они могут привести к обильному кровотечению. Электрофорез с магнезией, коррекция сопутствующей патологии. ii) патогенетичекое лечение:

a) воздействовать на гипоталамо-гипофизарную область - седативные, массаж волосистой части головы, гальванический воротник с бромом, b) антигонадотропины - действуют на уровне рилизинг факторов ФСГ (доназол, донавал, оксифен), но эти дают избыточное оволосенение; c) нестероидные противовоспалительные тоже угнетают выработку эстрогенов (индометацин) по 1 таблетке 2 раза в день 2-3 недели;

d) витамины А, Е стимулируют 2 фазу менструального цикла, что приводит к выработке эндогенного прогестерона -антагониста эстрогенов; e) гормональные препараты - гестаген во 2 половине менструального цикла у молодых, а в старших возрастах можно назначить на весь цикл; f) на яичники электрофорез с цинком, калий йодом - они давят синтез собственных эстрогенов в яичниках. Оперативное лечение заключается в проведении 2-х групп операций: реконструктивно-пластические (органсохраняющие) и радикальные. К реконструктивно- пластическим относятся: вьшущивание узла, при этом сохраняется и менструальная, и детородная функция; дефундация матки (сохраняется только менструальная функция); высокая надвлагалищная ампутация (сохраняется менструальная функция). К радикальным относятся: ампутация матки при типичном расположении узлов, экстирпация матки при атипичной локализации узла и если имеется патология шейки, кроме миомы.