Роль ЖК в обследовании и лечении женщин с паталогиией шейки матки.

 

62. Фоновые и предраковые заболевания эндометрия.

К предраковым процессам эндометрия относятся все различные формы гиперплазии эндометрия.

Причины:

1. Хроническая ановуляция..

2. Патология фолликула по типу персистенции.

3. Изменение чувствительности рецепторов эндометрия, в большей степени к прогестерону.

4. На фоне миом и аденомиом матки.

5. На фоне гормонпродуцирующих опухолей яичника.

Гиперплазия эндометрия - это затянувшаяся фаза пролиферации без секреции или со слабо выраженными секреторными изменениями.

Гистологическая классификация гиперплазии эндометрия

1. Простая гиперплазия.

2. Железистая гиперплазия.

3. Кистозная гиперплазия.

4. Смешанная (железисто-кистозная).

5. Аденоматоз - это уже предрак.

6. Полип эндометрия: железистый, смешанный, фиброзный (фиброзный полип не чувствителен к гормональной терапии и требует оперативного лечения.)

Клиника. (жалобы обусловлены причиной)

1. Если хроническая ановуляция и менструальный цикл сохранен, то течение бессимптомное. Могут наблюдать несколько обильные менструации.

2. На фоне персистенции и на фоне гормонпродуцирующих опухолей возникает задержка, а затем приходит обильное менструальное кровотечение.

3. Бесплодие.

Объективно. При осмотре в зеркалах изменения ТФД яичников по типу гиперэстрогении. При бимануальнсм исследовании: патологии нет.

Дополнительные методы. УЗИ - наличие эндометрия толщиной

1,2-1,5см (в норме 5-15 мм) в любую фазу цикла. Гистероскопия. Соскоб слизистой эндометрия. Гормональный фон. ТФД. Изотоп Р³². Цитология (из матки).

Лечение. В молодом репродуктивном возрасте назначают комбинированные гестаген-эстрогены на весь цикл или гестагены во 2 фазе цикла. В возрасте 40-45 лет - гестагены на весь цикл. После 45 лет - подавляют менструальную функцию. Контрольная гистероскопия с соскобом эндометрия через 3-4 месяца после начала лечения. Назначают витамины по фазам цикла: в 1 - В1, В6 и электрофорез с ионами меди, которые стимулируют фолликулярную фазу; во 2 фазе - А, Е, электрофорез с ионами цинка и йода, которые стимулируют развитие желтого тела. Седативная терапия. Лечение сопутствующей генитальной и экстрагенигальной патологии. Гемостатическая терапия.

Рецидивирование гиперплазии или отсутствие эффекта от лечения является показанием в возрасте 40-45 лет к удалению матки.

 

63. Рак эндометрия.

Классификация

1. По гистологической структуре: аденокарцинома, аденосаркома.

2. По распространенности TNM.

3. Рабочая классификация: 1 стадия - раковая опухоль в пределах эндометрия; 2 стадия - опухоль прорастает всю матку; при параметральном варианте • инфильтрат, не достигает боковой стенки таза; при маточно-влагалищном варианте - опухоль захватывает верхнюю треть влагалища; 3 стадия - при параметральном варианте – опухоль достигает боковой стенки таза; при маточном варианте - опухоль спускается ниже верхней трети влагалища; 4 стадия - все то же, но имеются отдаленные метастазы (ЖКТ - печень, легкие) и (или) прорастает в смежные органы.

Клиника.

1 стадия. Лимфорея, ациклические кровотечения. Малые признаки раковой интоксикации. При бимануальном исследовании: небольшое увеличение матки, ее тестоватость.

2-3 стадии. Ациклические кровотечения. Могут быть гнойно-кровянистые выделения из полости матки. Боли. Синдром раковой интоксикации.

4 стадия. На первый план выходит болевой синдром, ациклические кровотечения. Симптомы со стороны смежных органов. Развитие мочевых и ректальных свищей. Клиника отдаленных метастазов.

Выделяют 2 патогенетических варианта рака эндометрия:

1 вариант - гормональнозависимый. В 70% случаев встречается у женщин детородного возраста, в пременопаузе и ранней менопаузе. Дисфункция гипоталамуса может приводить к хроническим ановуляторным циклам с последующим развитием гиперэстрогении, что в свою очередь приводит к гиперплазии эндометрия. Для этого варианта в клинике характерно: ДМК, бесплодие, триада Дильмана (сахарный диабет, ожирение, гипертензия). Клетки раковой опухоли при этом варианте высокодифференцированы, что делает прогноз для лечения более благоприятным. Лечение этого варианта осуществляется в основном гормонами.

2 вариант - гормональнонезависимый (иммунозависимый). Чаще всего развивается в постменопаузе. При этом в яичниках выявляется атрофия. Клетки такой опухоли низкодифференцированы и поэтому прогноз лечения неблагоприятный, гормонотерапия при этом варианте не показана.

Диагностика. Биопсия с шейки матки и из полости матки с гистологическим исследованием биоптата. Мазок отпечаток. Важно определить стадию процесса: УЗИ малого таза, лапароскопия, лимфография, радиоизотопное исследование. Выявление метастазов -обследование ЖКТ, легких по показаниям, электроэнцефалография, обязательно проводят цисто- и ректоскопию.

Лечение. Хирургическое (экстирпация матки с придатками, резекция верхней трети влагалища и удаление параметральной клетчатки); гормональное; лучевая терапия (полостная, дистантная, сочетанная); комбинированное лечение.

1 стадия - гормональная терапия.

2 стадия - радикальная операция с последующей гормональной или лучевой терапией.

3 стадия - пробное гормональное или лучевое лечение, а затем решаем вопрос об операбельности.

4 стадия - симптоматическая терапия.

 

 

64.Хорионэттителиома — злокачественная опухоль, которая развивается из элементов трофобласта: цитотрофобласта и синцития ворсинок хориона. Наиболее часто хорионэпителиома локализуется в матке, реже — во влагалище, в маточной трубе и яичниках. Симптоматология. Первыми сиптомами, характерными для хорионэпителиомы матки, являются длительные маточиые кровотечения, ко­торые то усиливаются (иногда принимая характер опасного для жизни, профузного), то уменьшаются. Они упорно возобновляются, несмотря на повторное (иногда многократное) выскабливание матки и удаление ткани, которую ошибочно считают остатками плаценты. Маточные кровотечения отсутствуют лишь в редких случаях — при внутристеночном расположении опухоли. Длительное кровотечение и интоксикация организма обусловлива­ют появление второго важного симптома хорионэпителиомы матки — постгеморрагической анемии. Третий, часто наблюдающийся симптом — се-розно-кровянистые, кровянистые, часто с гнилостным запахом бели. В слу­чаях инфицирования опухоли повышается температура и трудоспособность женщины нарушается. При исследовании крови отмечаются повышение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, падение процента гемогло­бина, уменьшение числа эритроцитов. Клиническое течение хорионэпителиомы матки. Характерно раннее появление метастазов (во влагалище, в легких, печени, головном мозгу, почках). Метастазирование происходит в основном гема­тогенным путем. Соответственно локализации метастазов возникают и бо­лезненные симптомы: при метастазе в легких появляются кашель, мокрота с кровью, при метастазе в головной мозг — головные боли, рвота, иногда гемипарез или парез конечностей. Обычно болезнь быстро прогрессирует и приводит к смерти вследствие кахексии, кровотечения, септического про­цесса или нарушения функции жизненно важных органов (метастазы в го­ловной мозг, сердце). Диагностика. Распознавание оценке данных анамнеза и объективных методов. Большое зна­чение имеют гистологическое исследование удаленной ткани (биопсия, вы­скабливание слизистой оболочки матки) и биологическая реакция Ашгей-ма — Цондека. Из данных анамнеза крайне важны указания на перенесен­ный пузырный занос, ациклические рецидивирующие кровотечения, симп­томы со стороны легких, центральной нервной системы. При гинекологическом исследовании необходим тщательный осмотр на­ружных половых органов, влагалища шейки матки (с помощью зеркал) в целях обнаружения метастазов, выяснения вопроса об источнике крово­течения, выделений. При хорионэпителиоме матки обнаруживают некото­рое увеличение ее (редко отдельные узлы) и размягчение. Важный диагностический прием — выскабливание слизистой оболочки матки и гистологическое исследование соскоба. Однако гистологическая диагностика хорионэпителиомы в ряде случаев представляет большие за­труднения, так как характерной чертой опухоли является ранний распад.