Ведение послеоперационного периода.

Ведение послеоперационного периода представляет собой не менее ответственную задачу, чем сама операция, так как в это время могут развиться опасные осложнения, угрожающие здоровью и жизни больной. По-этому все мероприятия после операции должны быть направлены на профилактику и своевременное выявление возможных осложнений. При ведении послеоперационных больных необходимо учитывать их возраст, сопутствующие заболевания, объем оперативного вмешательства, осложнения во время операции и другие моменты. После влагалищных операций в послеоперационном периоде необходимо соблюдать следующие правила: строгий постельный режим, назначение анальгетиков и антибиотиков (по показаниям), дыхательная гимнастика, регуляция функций кишечника и мочевого пузыря. При операциях, выполненных на мышцах тазового дна, стул задерживают до 5 суток. Задержка стула обеспечивается тщательным освобождением кишечника перед операцией и назначением жидкой диеты в течение первых 5 дней после операции. С 6-го дня пищевой рацион постепенно расширяется, но в пище должно быть мало клетчатки, чтобы стул был не слишком обильным и твердым.

 

 

45.Миома матки и беременность. 1. Если данная беременность женщине не нужна, то ей следует объяснить, что данная беременность может стать ддя нее последней, так как в постабортном периоде могут развиться атоническое кровотечение или некроз узла. Профилактикой некроза является профилактическое назначение антибиотиков на три дня. Беременность на фоне миомы прерывается только в стационаре.

2. Если беременность желанная: в первом триместре наблюдается интенсивный рост узла с возможным развитием некроза. Во втором триместре часто наблюдается анемизация беременной. В 3. триместре могут быть аномалии расположения плаценты, которые будут способствовать развитию отслойки плаценты. Часто беременность протекает с хронической фетоплацентарной недостаточностью, часто развиваются токсикозы и гестозы. Беременная с миомой должна быть госпитализирована для родоразрешения в сроке 36-38 недель. 3. Показания для кесарева сечения: множественные миоматозные узлы, блокирующие родовой канал. 4. При ведении родов через естественные родовые пути в 1 периоде могут развиться аномалии родовой деятельности, отслойка плаценты и гибель плода. Во 2 периоде - слабость ро довой деятельности. В 3 периоде – гипотоническое кровотечение, которое является показанием к экстирпации матки. Если кровотечение не развилось и роды прошли нормально, то назначаем антибиотики широкого спектра на 3-5 дней. Если развился некроз узла, то показана ампутация матки.

 

46.Эндометриоз - это гормонально зависимое заболевание, которое характеризуется наличием эндометриоидной ткани за пределами полости матки. Эндометриоз классифицируют по локализации на экстрагенитальный и генитальный. К экстрагенитальным локализация эндометриоза относятся следующие нозоологические единицы (в порядке убывания частоты): мочевыделительная система, в особенности мочевой пузырь (причина лежит в дисэмбриогенезе), толстый кишечник (причина в прорастании эндометриоидной ткани), легкие (причина - гематогенный занос), во всех других органах. Признаки, заставляющие думать об экстрагенитальном зндометриозе: женский пол, болевой синдром, связанный с менструацией, симптомы кровотечения различных локализаций в дни менструации (макрогематурия, кровохарканье). Генитальный эндометриоз классифицируют на внутренние формы (матка и устья маточных труб), наружные формы (шейка, перешеек, влагалище, яичники). Этиология. 1. Теория дисэмбриогенеза. Во время закладки мочеполовых органов происходит смещение их слоев в ту или иную сторону (примером может случить первое менархе у девочек, которое дает манифест эндаметриоза МВС). 2. Теория метастазирования. Менструальная кровь может попадать в брюшную полость и приводить к эндометриозу яичников. 3. Механическая теория. При грубых абортах, при кесаревом сечении эндометриоидная ткань может быть разнесена по всей брюшной полости, на шейку матки. 4. Метапластическая теория. Под действием эстрогенов клетки брюшины могут перерождаться в энцометриоидные клетки. Патогенез 1. нарушение в гипоталамо-гипофизарной яичниковой системе (предрасполагающими факторами являются все причины миомы из 1 группы). 2. На фоне вышеописанного состояния возникает гиперэстрогения, которая носит относительный характер. 3. Хаотичное увеличение содержания эстрогенов в крови приводит к иммуносупрессии, при этом подавляется как клеточное (Т-киллеры, супрессоры), так и гуморальное (Jg G) звенья иммунитета. 4. Происходит каким-либо путем (смотри 5 этиологических факторов) занос эндометриоидных клеток, при этом эти клетки из-за расстройства в системе иммунитета не подвергаются уничтожению. 5. Имплантация эндометриоидных клеток. 6. Разрастание эндометриоподобной ткани. 7. Рост ткани идет в необычных услових, и поэтому весь обмен веществ в ней идет по анаэробному пути с образование большого количества недоокисленых продуктов обмена, которые в свою очередь тоже угнетают иммунологическую защиту Клинические формы эндометриоза Аденомиоз матки. Это эндометриоз тела матки, который протекает в 2-х клинических формах - диффузный и узловой. Диффузный аденомиоз матки. Заболевание характеризуется тем, что эндометриоидная ткань диффузно прорастает миометрии. Узловой аденомиоз матки. Перешеечный эндометриоз дает выраженную клинику к быстрому распространению. Клиника. Практически постоянные, ноющие боли, усиливаются в положении сидя. Во время менструации боли крайне нестерпимыми развивается яркий астено-вегетативный синдром. Объективно. При бимануальном исследовании перешеек отечен, мягкий, резко болезненный. Дополнительные методы. Цервикогистероскопия (графия) -симптом законтурных теней в области перешейка. Лечение. Только оперативное - экстирпация матки. Эндометриоз шейки матки никогда не дает болевого синдрома.

 

47. Аденомиоз.

Аденомиоз матки. Это эндометриоз тела матки, который протекает в 2-х клинических формах - диффузный и узловой.

Диффузный аденомиоз матки. Заболевание характеризуется тем, что эндометриоидная ткань диффузно прорастает миометрии. Предпосылки для клиники: увеличивается менструирующая поверхность, снижается сократительная способность матки, увеличиваются размеры матки за счет эндометриоидных ходов.

Клиника. НМЦ по типу альгодисменореи болезненность обусловлена тем, что эндометриоидные ходы растягивают висцеральный листок брюшины. Гиперполименорея обусловлена увеличенной менструирующей поверхностью матки и нарушением ее сократительной способности. Боль часто иррадиирует в пояснично-крестцовую область и в область прямой кишки. В запущенных формах появляются симптомы: сдавления смежных органов: дизурия, макрогематурия во время-менструации, тенезмы, темно-шоколадные выделения во время акта дефекации, что указывает на прорастание в прямую кишку.

Объективно. При бимануальном исследовании определяется увеличенная в размерах матка, тестоватой консистенции, болезненная, Характерно увеличение размеров матки во время менструации на 4-6 день и уменьшение их после менструации.

Дополнительные методы диагностики. Гистеросальпингография (симптом законтурной тени), гистероскопия (на фоне желтовато-бледной слизистой видны темные ходы).

Узловой аденомиоз матки. По клиническому течению часто напоминает интерстициальную миому матки.

Объективно. Матка мягкая, болезненная, изменяется в размерах до и после менструации, определяется тестоватое образование.

Дополнительные методы диагностики. УЗИ, если имеются жалобы со стороны смежных органов - цисто-, ректоскопия.

Лечение. Узловая форма эндометриоза матки лечится только оперативно.

 

48. Эндометриоз придатков и позадишеечный эндометриоз.

Перешеечный эндометриоз при минимальном распространении дает выраженную клинику. Имеет тенденцию к быстрому распространению.

Клиника. Практически постоянные, ноющие боли, которые усиливаются в положении сидя. Во время менструации боли становятся крайне нестерпимыми. Всегда развивается яркий астено-вегетативный синдром.

Объективно. При бимануальном исследовании перешеек отечен, мягкий, резко болезненный.

Дополнительные методы. Цервикогистероскопия (графия) -симптом законтурных теней в области перешейка.

Лечение. Только оперативное - экстирпация матки.

Эндометриоз шейки матки никогда не дает болевого синдрома. В клинике на 1 план выходят скудные, темно-шоколадные выделения после менструации.

Объективно. В зеркалах: имеются сине-багровые кисты на шейке матки. Надо дифференцировать от эритроплакии, для чего проводится кольпоскопия.

Тактика. При шеечной локализации эндометриоза тенденции к распространению процесса нет. Если киста беспокоит, то ее надо пунктировать и в ее полость ввести спирт или йод, что приведет к облитерации полости.

Эндометриоз яичников. Причиной развития эндометриоза яичника чаще всего является механический занос менструальной крови в брюшину.

Клиника. Сначала на поверхности яичника появляются мелкие кисты, которые во время менструации вскрываются и вокруг них развивается асептическое воспаление. В другом случае маленькая киста может постоянно увеличиваться в размерах и не вскрываться. На ранних стадиях, когда имеются только высыпания на поверхности яичника, возникают боли накануне и во время менструаций.

Объективно. При бимануальном исследовании: либо ничего не определяется, либо выявляется болезненность в области придатка и увеличенный яичник.

Часто таким больным ставят диагноз хронического аднексита и лечат воспалительный процесс. Неэффективность обычного противовоспалительного лечения в течении 2-3 месяцев, клиника обострения накануне и во время менструации дает основание подозревать эндометриоз или туберкулез придатков.

Диагноз. Только лапароскопия. На стадии, когда эндометриоидная киста приобретает большие размеры, больную также беспокоит боль накануне и во время менструации. При бимануальном исследовании: сбоку и кпереди от матки определяется округлое, эластичное, болезненное образование, ограниченное в подвижности, разных размеров.

Лечение. Только оперативное.

 

49. Кисты яичника.

Ретенционное образование, возникшее вследствие накопления секрета в предсуществующей полости яичника. Различают следующие виды кист яичника: фолликулярную, кисту желтого тела, параовариальную кисту, дермоидную кисту, эндометриоидную кисту.

Симптомы, течение. Образование не бывает больших размеров, так как отсутствует пролиферация клеточных элементов, а накопление жидкости происходит пассивно. Жалоб больные не предъявляют, менструальный цикл не нарушен. При вторичных изменениях кист (перекрут, кровоизлияния) возникают симптомы острого живот.Диагноз ставят на основании гинекологического исследования больной. Нередко диагноз уточняется во время операции и при последующем патом орфологическом исследовании удаленного препарата. Дифференцируют от кистомы яичника и воспалительных изменений придатков матки (гидросальпинкс).

Лечение. Консервативное ведение больных возможно только при небольших размерах кист и отсутствии их роста (динамическое наблюдение). Во всех остальных случаях лечение оперативное (у молодых женщин — резекция яичника, у более пожилых— овариэктомия). Срочную операцию производят при перекруте ножки кисты или кровоизлиянии.

 

50.Осложнения кист и кистом яичника.

Перекрут ножки

Причинами перекрута ножки кисты яичника чаще всего является внезапное повышение внутрибрюшного давления в результате физической нагрузки.

Клиника. В момент совершения перекрута в ткани кисты резко нарушается кровоснабжение и моментально развивается ишемия, что приводит к возникновению острой, пронзающей боли, распространяющейся снизу вверх живота. В ответ на резкое болевое раздражение брюшины у больной развивается рефлекторная рвота и тошнота. Может наступить кратковременное потеря или затемнение сознания. Кожные покровы больной покрываются липким холодным потом. Объективно. При наружном осмотре больной можно наблюдать: состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные, холодные, покрыты липким холодным потом, тахикардия без повышения температуры тела, артериальное давление в пределах нормы или незначительно снижено, живот напряжен, дает резкую болезненность в нижних отделах, там же в первые часы наблюдается положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При бимануальном исследовании: рядом с маткой определяется напряженное, резко болезненное образование. Лечение. Лечение только оперативное - удаление придатков со стороны перекрута. Если пожилой возраст и имеются признаки малигнизации, то показам расширенный объем операции. Малигнизация

Все кистомы и эвдометриоидная киста склонны к малигнизации.

Клиника. Клинически рак яичника чаще начинает проявлять себя с синдрома или триады Мейгса: анемия, кахексия, выпот в брюшной полости вплоть до гидроторакса и гидроперикарда. При бимануальном исследовании рядом с маткой определяется бугристое, неподвижное, плотное образование. Дополнительные методы диагностики. УЗИ, анализ выпота на атиичные клетки, лапароскопия с биопсией яичника.

Тактика. Оперативное. Обратить внимание на макроскопические признаки малигнизации по вскрытию брюшной полости: париетальная и висцеральная брюшины тусклые, серые, имеют - свободный выпот в брюшной полости, на брюшине имеются папиломатозные разрастания, которые кровят и крошатся при прикосновении к ним. Все камеры кисты вскрываются, внимательно осматриваются. Если молодой возраст, то производим резецию яичника. Если малигнизация \ тановлена гистологически, то производим релапаротомию и расширяют объем операции.