Класифікація оперативних втручань. Принципи і етапи оперативних втручань.

Класифікація оперативних втручань. Принципи і етапи оперативних втручань.

Класифікація оперативних втручань:

За наявністю кровотечі: безкровні (інструментальні і неінструментальні) і кроваві. За метою, характером і обсягом втручання: радикальні (для усунення патологічного процесу) і паліативні (для полегшення стану хворого). За к-стю етапів: одномоментні, двомоментні, багатоетапні. За строками виконання: екстрені, невідкладні, планові. За терміном виконання: первинні (зразу після встановлення діагнозу), вторинні (через к-ка діб), повторні (дек-ка разів з приводу одного захворювання). За цільовою спрямованістю: лікувальні, діагностичні. За видом втручання та назвою органа, який оперують: punctio, tomia, resection, ectomia, rrhapia.

Принципи оперативних втручань: 1) анатомічної доступності; 2) фізіологічного дозволу; 3) технічної можливості; 4) юридичного дозволу; 5) етичних міркувань. Етапи хірургічних втручань: 1) оперативний доступ (має забезпечити найкоротший і раціональний підхід, створити достатньо простору для хірургічного втручання, мала травматичність, пошарове виконання, проведення вздовж великих судин і нервів); 2) оперативний прийом (хірургічні маніпуляції, які і є метою операції); 3) вихід з операції (закінчення хірургічного втручання, що включає відновлення цілісності тканин).

3. Топографія лобно-тім*яно-потиличної ділянки (межі, шари, кровопостачання, іннервація)

Лобово-тім’яно-потилична ділянка відокремлена спереду надпереніссям і надочноямковим краєм, ззаду – верхня каркова лінія, боки – верхня скронева лінія. До цієї ділянки входить лобова, тім’яна і потилична ділянки, які відповідають межам відповідних кісток. Шари: шкіра, підшкірна жирова клітковина (розділений на окремі комірки сполучнотканинними перемичками, які йдуть від глибокого шару шкіри до апоневротичного шолому, є судини, які зрощені з перетинками), апоневротичний шолом (між лобовим і потиличними м’язами; у центральному відділі зрощується з шкірою, а в бічних поступово переходить у поверхневу скроневу фасцію), м’язовий шар, підапоневротична клітковина, окістя, підокісна клітковина.

Кровопостачання: Лобова ділянка кровопостачається надорбітальною (a.supraorbitalis) ті над блоковою артеріями (a.supratrochlearis), які беруть початок від очної артерії – системи внутрішньої сонної артерії. Потилична ділянка кровопостачається потиличною (a.occipitalis) та задньою вушною (a.auricularis posterior) артеріями.

Іннервація: Орбітальний і над блоковий нерви іннервують шкіру лоба. Лобове черевце потилично-лобового м*яза іннервується гілками лицевого нерва. В тім*яній ділянці розгалужується вушно-скроневий нерв, який відходить від нижньощелепного нерва - гілки трійчастого нерва. Шкіра потиличної ділянки іннервується малим потиличним нервом (n.occipitalis minor) з шийного сплетення і великим потиличним нервом. Позаду вушної раковини розгалужується задній вушний нерв – гілка лицевого нерва, яка іннервує потиличне черевце m.occipitofrontalis.

Топографія нижньощелепного нерва.

Нижньощелепний нерв(n.mandibularis) – 3 гілка V пари, змішаний. Через овальний отвір виходить із порожнини черепа в підскроневу ямку. Чутливі гілки: вушно-скроневий нерв, язиковий нерв, щічний нерв, нижній комірковий нерв. Гілки plexus dentalis inferior: нижні губні гілки – ін.. нижні зуби; нижні ясенні гілки – ін..ясна; підборідний нерв – є кінцевою гілкою нижнього коміркового нерва.

Топографія лицевого нерва.

Лицевий нерв(n. facialis) - VII пара черепних нервів, змішаний, має 3 ядра що розташовані у ромбоподібній ямці: ядро лицевого нерва,ядро одинокого шляху, верхнє слиновидільне ядро. Лицевий нерв виходить із мозку у мосто- мозочковому куті разом із VIII парою – входить у внутрішній слуховий отвір – входить і внутрішній слуховий хід – іде в лицевому каналі скроневої кістки. Лицевий нерв починається на дні внутрішнього слухового ходу. В лицевому каналі він іде в горизонтальній площині перпендикулярно до осі піраміди скроневої кістки – на рівні розтвору каналу великого кам*янистого нерва повертає під прямим кутом – іде назад вздовж при середньої стінки барабанної порожнини паралельно осі піраміди – на рівні пірамідального підвищення іде вертикально донизу – виходить із лицевого каналу через шило-соскоподібний отвір. В лицевому каналі лицевий нерв віддає 3 гілки: великий кам*янистий нерв, стремінце вий нерв, барабанна струна.

Антротомія

Це трепанація соскоподібного відростка.

Показанням до операції є гнійне запалення середнього вуха, ускладнене гнійним запаленням комірок соскоподібного відростка. Розріз проводять за вушною раковиною паралельно їй, відступивши від лінії її прикріплення на 1 см. Починають розріз на рівні верхнього краю вуха, закінчуючи його біля верхівки соскоподібного відростка. Распатором відшаровують окістя, щоб добре було видно трепанаційний трикутник Шипо (гладка поверхня кістки). В межах цього трикутника жолобуватим долотом видаляють зовнішній шар кістки доти, доки не з*являться кісткові комірки. Долото слід направляти всередину і вперед до найбільшої комірки – печери (antrum), яка сполучається ходом з барабанною порожниною. Це можна перевірити ґудзиковим зондом. Гострою ложечкою вискоблюють порожнину печери і всі комірки, що, як правило, заповнені гноєм і грануляціями. Одержану спільну порожнину підсушують. Рану ушивають, залишаючи в печері випускник. Порушення границь трепанаційного трикутника під час операції небезпечне рядом ускладнень.

 

Розтин лобної пазухи.

Показанням є гнійне запалення пазухи, сторонні тіла, кістки, остеомієліт лобової кістки, септичний стан. Знеболювання місцеве.

Радикальним методом розтину лобової пазухи є метод Кілліана. Однак через певну складність він застосовується рідко.

Найбільш поширеним методом розтину пазухи є метод Ріттера і Янсена. Розрізають шкіру вздовж брови і вниз по боковій поверхні носа до нижнього краю очної ямки. Підокісно, в межах шкірного розрізу, відпрепаровують м’які тканини від верхньої стінки очної ямки, надбрівної дуги і бокової стінки носа. Потім долотом і кусачками видаляють частину верхньої стінки очної ямки (нижня стінка лобової пазухи) до надбрівної дуги. Після розтину пазухи кістковою ложечкою вишкрібають патологічно змінену слизову оболонку, гній та грануляції. Заключним етапом операції є резекція верхньої частини лобового відростка верхньої щелепи і частково носової та слизової кісток. Цим досягають стійкого сполучення між лобовою пазухою і порожниною носа. Одночасно руйнують і клітинки решітчастого лабіринту, які також бувають уражені. Через порожнину носа в лобову пазуху вводять на 3-4 тижні дренажну трубку, через яку періодично промивають пазуху. Зовнішню рану зашивають наглухо.

27. Розтин гайморової пазухи.

Розтин верхньощелепної пазухи (за Колдуелом-Люком). Показанням до операції є гнійне запалення пазухи, новоутворення, кісти, сторонні тіла. Операцію виконують під місцевим знеболюванням. Кут рота і верхню губу відтягують тупими гачками вгору. Розріз м’яких тканин до кістки роблять по перехідній складці присінка рота на протязі від другого великого кутного зуба до медіального різця. Распаратором відпрепаровують слизово-окісний клапоть. Пазуху розтинають долотом або фісурним бором. Як правило, наносять ряд перфоративних отворів, які потім з’єднують між собою за допомогою бора або стамески. Якщо синусит розвинувся на фоні хронічного остеомієліту і потрібно зробити одночасно синусотомію і секвестректомію, розріз на яснах належить робити з урахуванням вільного доступу до секвестру. Краще користуватися трапецієподібним розрізом. Після промивання пазухи 2 % розчином перекису водню і гемостазу видаляють ложкою Фолькмана або Брунса патологічно змінену слизову оболонку, не травмуючи окістя. Необхідно пам’ятати, найбільш тонкими стінками є верхня (нижня стінка очних западин) та задня (горб верхньої щелепи). Безпосередньо під слизовою оболонкою часто проходять гілки верхньощелепного нерва, що формують верхнє зубне сплетення, яке забезпечує іннервацію зубів верхньої щелепи і слизової оболонки пазухи. Тому при втручанні під місцевою інфільтраційною анестезією хворі скаржаться на нестерпний біль під час видалення слизової оболонки.

Після санації пазухи, освітлюючи її порожнину з допомогою лобового рефлектора, видаляють медіальну стінку порожнини носа стамескою Воячека. Шпателем, введеним в нижній носовий хід, натискають на слизову і по його контуру викроюють П-подібний клапоть слизової, який кладуть на дно гайморової порожнини, де слизова видалена (метод Колдуела-Люка в модифікації Іванова). Цей трансплантат краще забезпечує регенерацію слизової оболонки в післяопераційному періоді і створює широке сполучення пазухи з нижнім носовим ходом (основна мета операції). При наявності ознак етмоїдиту з допомогою конхотома видаляють латеральну стінку цієї пазухи і руйнують комірки решітчастої пазухи.

Кровотечу зупиняють фібриновою пластинкою або гемостатичною губкою, 2% розчином перекису водню. Порожнину пазухи виповняють тампоном з йодоформом, ним же фіксують і трансплантат, а кінець тампона виводять через сполучний отвір, нижній носовий хід і ніздрю назовні. Слизову оболонку присінка порожнини рота зашивають шовком або атравматичною голкою з лавсановою ниткою. Кетгут не застосовують, він викликає асептичне запалення з утворенням сером.

Резекція верхньої щелепи.

Показанням до операції є новоутворення (рак, саркома). Знеболювання – ендотрахеальний наркоз.

Лікування хворих із злоякісними пухлинами верхньої щелепи має бути комбінованим (променева, хіміотерапія і оперативне втручання). Операція повинна виконуватись так, щоб попередити рецидиви виникнення пухлин та імплантацію пухлинних клітин у рані з використовуванням електрохірургічної апаратури.

Починають операцію з видалення медіального різця на ураженому боці. Найбільш зручний для цього є шкірний розріз, запропонований Вебером, при якому щадять мімічні м’язи. Розріз проводять по нижньому краю очної ямки від внутрішнього кута до зовнішнього, не доходячи до нього 1-1,5 см, далі розріз ведуть косо вниз на 1 см назовні, щоб не пошкодити виличних гілок лицевого нерва. Щоб запобігти стійкому набряку нижньої повіки, розріз краще проводити паралельно нижньому краю очної ямки, відступивши від нього на 0,5-1 см. Від початку першого розрізу на основі бокової поверхні спинки носа ведуть другий розріз, огинаючи крило носа до середини підносового жолобка, розріз закінчують розсіченням верхньої губи. Слизову оболонку з боку присінка рота розсікають по верхній складці до кістки. Відпрепаровують клапоть м’яких тканин до кістки, залишаючи на ній окістя. По підорбітальному краю розсікають перегородку очної ямки, вміст якої разом з очним яблуком підтягують догори. Після цього розсікають слизову оболонку твердого піднебіння і відпрепаровують її в обидва боки від розрізу на 0,5-1 см. Якщо є можливість, зберігають м’яке піднебіння. Далі відділяють верхню щелепу від сусідніх кісток. Відділення від виличної кістки проводять дротяною пилкою, яку проводять через нижню орбітальну щілину під нижній край виличної дуги, від носових кісток кусачками або долотом. Тонким прямим долотом розщеплюють піднебінні відростки верхньої щелепи в напрямку спереду назад на місці видаленого медіального різця. Верхня щелепа залишається з’єднаною лише з піднебінною кісткою і крилоподібним відростком клиноподібної кістки. Верхню щелепу захоплюють кістковими щипцями за підорбітальний край та альвеолярний відросток і викручують. Кровотечу зупиняють тампонадою. Потім, поступово видаляючи тампони, перев’язують або обшивають судини, що кровоточать. Після зупинки кровотечі ретельно оглядають стінки і дно операційної порожнини, вишкрябують кістковою ложечкою клітини решітчастої кістки, хоани і загладжують кісткові краї, що виступають.

Між заднім краєм розрізу слизової оболонки щоки і м’яким піднебінням накладають 1-2 шви, а порожнину заповнюють марлевими тампонами. Якщо пухлина розміщується в межах альвеолярного відростка і в зону ушкодження не входять верхні відділи щелепи, слід зберегти дно і підорбітальний край, щоб не порушити опори очного яблука.

Останнім часом оперативні втручання для більш ефективного лікування обов’язково поєднують з: 1) передопераційною санацією порожнини рота (видалення зубного каменя і зруйнованих зубів, пломбування зубів, кюретаж ясенних кишень та ін.); 2) передопераційним опроміненням верхньої щелепи; 3) ортопедичною підготовкою, яка передбачає виготовлення до операції резекційного протеза – обтуратора і видалення лімфатичних вузлів та підшкірної клітковини єдиним блоком у підщелепній ділянці й ділянці шиї (операції Ванаха, Крайля).

Резекція нижньої щелепи.

Показанням до операції є доброякісні та злоякісні пухлини нижньої щелепи. Знеболювання – ендотрахеальний наркоз.

При злоякісних новоутвореннях нижньої щелепи виконують комбіноване лікування (променева і хіміотерапія з оперативним втручанням). Операцію роблять абластично. Для попередження западання язика перед розсіченням м’яких тканин його прошивають. Розріз м’яких тканин роблять паралельно краю нижньої щелепи, відступивши від нього вниз на 1,5-2 см і по задньому краю її гілки на 3-5 см вище кута щелепи.

Щоб розширити доступ до нижньої щелепи, додатково розсікають по передній серединній лінії нижню губу і м’які тканини підборіддя.

Операцію починають з абластичного видалення лімфатичних вузлів і венозних судин шиї. Якщо рак уразив підборідну ділянку, необхідно видалити підборідні і піднижньощелепні лімфатичні вузли, обидві піднижньощелепні слинні залози та навколишню клітковину. Після закінчення операції за методом Ванаха або Крайля слизову оболонку присінка рота розсікають вздовж ясен, а далі на такому ж рівні розсікають слизову оболонку з боку порожнини рота.

М’які тканини відділяють від кістки, починаючи з підборідної ділянки. Якщо процес поширюється на окістя, його не відділяють від кістки. Дротяною пилкою або фрезою перепилюють нижню щелепу по серединній лінії. Після цього щелепу відводять назовні і завершують відшарування м’яких тканин до вінцевого відростка, який відділяють кусачками або перепилюють. Щелепу захоплюють кістковими кусачками і обережно вивихують із скронево-нижньощелепного суглоба. Після ретельної ревізії і гемостазу рану пошарово зашивають, залишаючи в ній на 1-2 дні дренаж. Для запобігання зміщенню частини щелепи, що залишилась, її іммобілізують спеціальними шинами. Щоб попередити западання тканин з боку операції, в рану вводять пластмасовий вкладиш, який відповідає видаленому фрагменту щелепи.

Топографія фасції шиї.

За Шевкуненком виділяють 5 фасціальних листків шиї.

1) Поверхнева фасція шиї (fascia cervicalis superficialis) – розміщується глибше підшкірної клітковини, переходить з шиї на сусідні ділянки.

2) Власна фасція шиї (fascia cervicalis propria) – починається від зв*язок остистих відростків шийних хребців, роздвоюється і охоплює m.trapezius, іде вперед і латерально. Унизу друга фасція шиї кріпиться до передньоверхніх країв ручки груднини та ключиць, зверху — до соскоподібних відростків правого та лівого боку і до нижнього краю нижньої щелепи. На рівні піднижньощелепних слинних залоз власна фасція шиї, роздвоюючись, утворює мішок піднижньощелепної залози (saccus glandulae submandibularis). Зовнішні та внутрішні пластинки фасції кріпляться при цьому до нижнього краю нижньої щелепи та до її косої лінії (linea obliqua).

3) лопатково-ключичний апоневроз (aponeurosis omoclavicularis). Він розташований у глибині переднього відділу шиї та кріпиться вгорі до тіла під'язикової кістки. Збоку апоневроз обмежений лопатково-під'язиковими м'язами (m. omohyoideis). Нижній край лопатково-ключичного апоневрозу кріпиться до задньоверхніх країв ключиць і ручки груднини.

4) Внутрішньошийна фасція. (fascia endocervicalis). У її складі виділяють дві пластинки: пристінкову, що вистеляє порожнину шиї зсередини, та нутрощеву, що вкриває її органи. Пристінкова пластинка четвертої фасції утворює піхву судинно-нервового пучка шиї (vagina vasonervosa) і перегородку, що розділяє судинні компоненти пучка: загальну сонну артерію та внутрішню яремну вену. Нутрощева пластинка переходить на органи шиї і вкриває гортань, трахею, глотку, стравохід, щитоподібну залозу.

5) Передхребтова фасція (fascia prevertebralis). Вона починається від основи черепа, спускається вниз у грудну порожнину, проходячи спереду від хребтового стовпа. Передхребтова фасція кріпиться до поперечних відростків хребців, утворюючи піхви драбинчастих м'язів шиї: переднього, середнього, заднього. її відростки вкривають підключичну артерію та плечове сплетення поблизу переднього драбинчастого м'яза.

49. Топографія клітковинних просторів шиї, їх зв*язок з клітковинними просторами інших ділянок.

Фасціальні листки шиї, зростаючись між собою, утворюють замкнені простори..

— парний мішок піднижньощелепної залози (saccus glandulae submandibularis) — містить піднижньощелепну залозу, пухку клітковину, лімфатичні вузли, лицеві артерію та вену, обмежений листками власної фасції шиї й окістям нижньої щелепи;парний фасціальний мішок — утворений листками власної фасції шиї для груднинно-ключично-соскоподібного м'яза. Цей фасціальний простір сполучається з прилеглими тканинами лише через отвори, сформовані судинами; — надгруднинний міжапоневротичний простір (spatium interaponeuroticum suprasternale) — розташований над яремною вирізкою груднини, між листками другої та третьої фасції шиї. Цей простір починається від яремної вирізки груднини і досягає середини відстані між грудниною та під'язиковою кісткою. Він відкритий з боків, містить пухку клітковину, лімфатичні вузли та яремну венозну дугу (arcus venosus juguli);

— сліпий мішок позаду груднинно-ключично-соскоподібного м'яза (saccus ceccus retrosternocleidomastoideus), описаний В.Л. Грубером, є парним. Спереду він відмежований задньою стінкою піхви груднинно-ключично-соскоподібного м'яза (власна фасція шиї), ззаду — третьою фасцією шиї, знизу — окістям верхньозаднього краю ключиці. Зазначений простір сполучається з надгруднинним міжапоневротичним простором.

Простір спереду внутрішніх органів шиї (spatium previscerale) розташований між листками внутрішньошийної фасції. Він простягається від рівня під'язикової кістки до ручки груднини. Цей простір відмежований від клітковини середостіння лише фасціальною перегородкою, утвореною на рівні ручки груднини в місці переходу пристінкового листка внутрішньошийної фасції у нутрощевий.

Простір позаду внутрішніх органів шиї (spatium retroviscerale) розташований між внутрішньошийною та передхребтовою фасціями шиї, позаду глотки і стравоходу. Він безпосередньо сполучається з клітковиною заднього середостіння.

Піхва судинно-нервового пучка — парний простір, який супроводжує основний судинно-нервовий пучок шиї (загальна сонна артерія, внутрішня яремна вена, блукаючий нерв). Цей простір обмежений пристінковим листком внутрішньошийної фасції, а внизу сполучається з клітковиною середостіння.

Клітковинний простір бічного трикутника шиї — парний, розташований між листками власної та передхребтової фасцій шиї. Ззовні він обмежений піхвою основного судинно-нервового пучка шиї та краєм трапецієподібного м'яза. Численні сполучнотканинні перегородки відмежовують зазначений простір від пахвової ямки. Ділянка клітковини під трапецієподібним м'язом пов'язана з надключичною клітковиною.

Передхребтовий простір (spatium prevertebrale) — щілина, що залягає між перед-хребтовою фасцією і шийними хребцями та простягається вниз до ТІII.

Видалення привушної залози.

Операція Крайля

Показання – рак органів порожнини рота і щелеп з метастазуванням у лімфатичні вузли шиї.

Положення хворого - на спині, під лопатками валик, голова відкинута і повернута вбік. Знеболювання – ендотрахеальний наркоз.

Техніка операції: З метою радикального лікування роблять видалення лімфатичних вузлів і клітковини відповідної сторони шиї в межах нижньої щелепи і верхівки соскоподібного відростка скроневої кістки. Внизу границя відповідає ключиці, спереду – серединній лінії шиї до рівня під*язикової кістки і медіальному черевцю двочеревцевого м*яза протилежного боку, ззаду – краю трапецієподібного м*яза. Клітковина і лімфатичні вузли при метастазах пухлини тісно пов*язані з грудинно-ключично-соскоподібним м*язом і внутрішньою яремною веною. При типовій операції Крайля м*яз і вену видаляють разом із клітковиною і лімфатичними вузлами.

Розріз шкіри ведуть паралельно краю нижньої щелепи, відступивши від нього на 1,5-2 см (опуклістю донизу), від підборіддя до соскоподібного відростка. Вертикальний розріз проводять перпендикулярно до першого розрізу за ходом грудинно-ключично-соскоподібного м*яза (розріз Крайля). Для зручності виділення лімфатичних вузлів і кращого загоювання рани Мартін запропонував викроювати трикутні клапті, проводячи додатковий розріз паралельно ключиці опуклістю вгору. Шкіру і підшкірну клітковину відшаровують без підшкірного м*яза шиї в межах операційної рани. Над ключицею перетинають підшкірний м*яз і обидві ніжки груднино-ключично-соскоподібного м*яза. У клітковині виділяють внутрішню яремну вену, яку перетинають і перев.*язують між затискачами. Нижню куксу вени над лігатурою прошивають шовковою лігатурою.

Дном рани в латеральному трикутнику шиї є перед хребтова фасція, яка покриває драбинчасті м*язи, в передньому відділі – лопатково-ключична фасція, яка покриває грудинно-під*язиковий м*яз. Обмежений таким чином блок тканин виділяють догори тупим і гострим шляхами. При цьому не повинні травмуватись загальна сонна артерія і блукаючий нерв. В латеральному трикутнику перетинають додатковий нерв. Вище під*язикової кістки в блок потрібно включати підборідні, під нижньощелепні лімфатичні вузли та під нижньощелепну залозу. Позаду кута нижньої щелепи резектують нижній кінець привушної залози, в клітковині за нижньощелепної ділянки, біля верхівки соскоподібного відростка видаляють внутрішню яремну вену, яку перетинають між двома затискачами і перев.*язуюьб. Верхню куксу вени над лігатурою також прошивають шовком. Після розтину у верхньому відділі рани грудинно-ключично-соскоподібного м*яза підготовлені тканини повністю видаляють. Шкірні клапті фіксують кетгутом до дна рани і зшивають шовком. Рану дренують поліетиленовими трубками.

Операція Ванаха

Показання – рак нижньої губи.

Положення хворого – на спині з валиком під лопатками. Знеболювання – ендотрахеальний наркоз або місцеве знеболювання 0,25-0,5 % розчином новокаїну.

Техніка операції: Роблять дугоподібний розріз на 1,5-2 см нижче краю нижньої щелепи, з*єднаючи її кути. Розсікають шкіру і підшкірну клітковину до поверхневої фасції шиї. Шкірний клапоть відпрепаровують від підшкірного м*яза до рівня щитовидного хряща. М*язи разом з поверхневою фасцією розсікають по нижньому краю операційної рани, власну фасцію шиї – над щитовидним хрящем. М*язово-фасціальний клапоть відпрепаровують до рівня тіла під*язикової кістки і проміжного сухожилка двочеревцевого м*яза. Після цього переходять до видалення вмісту піднижньощелепного трикутника. Голову хворого повертають убік, протилежний оперативному втручанню. Розсікають власну фасцію, яка утворює мішок для під нижньощелепної слинної залози. Перев*язують і перетинають лицьову вену. Потім, переважно тупим шляхом, виділяють задню стінку під нижньощелепного футляра і футляр відділяють від нижньої щелепи. Підшкірний м*яз шиї розсікають по нижньому краю нижньої щелепи, не пошкоджуючи окістя, від кута нижньої щелепи до підборіддя. Роблять підфасціальну перев.*язку над краєм нижньої щелепи підборідної та лицевої артерій, а також лицевої вени. Позаду кута нижньої щелепи перев.*язують і перетинають за нижньощелепну вену. Під час підтягування вмісту піднижньощелепного футляра до серединної лінії виділяють проксимальний відрізок лицевої артерії, яку перев.*язують і перетинають. Після цього єдиним блоком з клітковиною і глибоким листком власної фасції шиї виділяють під нижньощелепні і під підборідні лімфатичні вузли та під нижньощелепну слинну залозу. Перетинають протоку піднижньощелепної залози, проксимальний кінець якої змащують розчином йоду. Виділення вмісту піднижньощелепного трикутника завершують відшаруванням його від переднього краю двочеревцевого і щитопід*язикового м*язів. Аналогічну операцію виконують з іншого боку. Відшарований шкірний клапоть вкладають на місце. Рану пошарово зашивають наглухо. Ложе під нижньощелепних слинних залоз дренують гумовими смужками або тонкими поліетиленовими трубочками. У разі збільшення верхніх глибоких шийних лімфатичних вузлів роблять другий варіант операції – розтин піхви судинно-нервового пучка шиї вздовж заднього краю внутрішньої яремної вени і переднього краю загальної сонної артерії. Викроюють фаціальну смужку завширшки 2-3 см, яка охоплює верхні глибокі лімфатичні вузли шиї.

 

Класифікація оперативних втручань. Принципи і етапи оперативних втручань.

Класифікація оперативних втручань:

За наявністю кровотечі: безкровні (інструментальні і неінструментальні) і кроваві. За метою, характером і обсягом втручання: радикальні (для усунення патологічного процесу) і паліативні (для полегшення стану хворого). За к-стю етапів: одномоментні, двомоментні, багатоетапні. За строками виконання: екстрені, невідкладні, планові. За терміном виконання: первинні (зразу після встановлення діагнозу), вторинні (через к-ка діб), повторні (дек-ка разів з приводу одного захворювання). За цільовою спрямованістю: лікувальні, діагностичні. За видом втручання та назвою органа, який оперують: punctio, tomia, resection, ectomia, rrhapia.

Принципи оперативних втручань: 1) анатомічної доступності; 2) фізіологічного дозволу; 3) технічної можливості; 4) юридичного дозволу; 5) етичних міркувань. Етапи хірургічних втручань: 1) оперативний доступ (має забезпечити найкоротший і раціональний підхід, створити достатньо простору для хірургічного втручання, мала травматичність, пошарове виконання, проведення вздовж великих судин і нервів); 2) оперативний прийом (хірургічні маніпуляції, які і є метою операції); 3) вихід з операції (закінчення хірургічного втручання, що включає відновлення цілісності тканин).

3. Топографія лобно-тім*яно-потиличної ділянки (межі, шари, кровопостачання, іннервація)

Лобово-тім’яно-потилична ділянка відокремлена спереду надпереніссям і надочноямковим краєм, ззаду – верхня каркова лінія, боки – верхня скронева лінія. До цієї ділянки входить лобова, тім’яна і потилична ділянки, які відповідають межам відповідних кісток. Шари: шкіра, підшкірна жирова клітковина (розділений на окремі комірки сполучнотканинними перемичками, які йдуть від глибокого шару шкіри до апоневротичного шолому, є судини, які зрощені з перетинками), апоневротичний шолом (між лобовим і потиличними м’язами; у центральному відділі зрощується з шкірою, а в бічних поступово переходить у поверхневу скроневу фасцію), м’язовий шар, підапоневротична клітковина, окістя, підокісна клітковина.

Кровопостачання: Лобова ділянка кровопостачається надорбітальною (a.supraorbitalis) ті над блоковою артеріями (a.supratrochlearis), які беруть початок від очної артерії – системи внутрішньої сонної артерії. Потилична ділянка кровопостачається потиличною (a.occipitalis) та задньою вушною (a.auricularis posterior) артеріями.

Іннервація: Орбітальний і над блоковий нерви іннервують шкіру лоба. Лобове черевце потилично-лобового м*яза іннервується гілками лицевого нерва. В тім*яній ділянці розгалужується вушно-скроневий нерв, який відходить від нижньощелепного нерва - гілки трійчастого нерва. Шкіра потиличної ділянки іннервується малим потиличним нервом (n.occipitalis minor) з шийного сплетення і великим потиличним нервом. Позаду вушної раковини розгалужується задній вушний нерв – гілка лицевого нерва, яка іннервує потиличне черевце m.occipitofrontalis.