Загальні підходи до психотерапії птср

У цей час не існує однієї точки зору на результати лікування ПТСР. Одні дослідники вважають, що ПТСР – виліковний розлад, інші – що його симптоми повністю не переборні. ПТСР звичайно викликає порушення в соціальній, професійній і інших важливих сферах життєдіяльності. Очевидно одне: лікування ПТСР – процес тривалий і може тривати кілька років.

У цілому, психотерапія працює на підкріплення захисних факторів, оскільки вона веде саме до переосмислення подій, що відбулися і посиленню механізмів адаптації.

Метою психотерапевтичного лікування клієнтів із ПТСР є допомога у звільненні від пренаступних спогадів про минуле й від інтерпретації наступних емоційних переживань як нагадувань про травму, а також у тому, щоб клієнт міг активно й відповідально ввімкнутися в сьогодення.

Для цього йому необхідно знову знайти контроль над емоційними реакціями й знайти що відбувся травматичній події належне місце в загальній тимчасовій перспективі свого життя й особистої історії. Ключовим моментом психотерапії клієнта із ПТСР є інтеграція того далекого, неприйнятного, жахливого й незбагненного, що з ним трапилося, у його виставу про себе (образ Я).

У зв'язку із цим існує чотири стратегії терапії, що дозволяють досягти цю мету:

• підтримка адаптивних навичок Я (одним з найбільш важливих аспектів отут є створення позитивного ставлення до терапії);

• формування позитивного ставлення до симптомів (зміст даної стратегії полягає в тому, щоб навчити клієнта сприймати свої розлади як нормальні для тієї ситуації, яку він пережив, і тим самим запобігти його подальшій травматизації самим фактом існування цих розладів);

• зниження уникнення (тому що прагнення клієнта уникати всього, що пов'язане із психічною травмою, заважає йому переробити його досвід);

• нарешті, зміна атрибуції змісту (ціль цієї стратегії – змінити зміст, який клієнт надає перенесеній психічній травмі, і в такий спосіб створити в клієнта відчуття «контролю над травмою»).

Психотерапія повинна звертатися до двох фундаментальних аспектів посттравматичного розладу: зниженню тривоги й відновлення почуття особистісної цілісності й контролю над тим, що відбувається. При цьому необхідно пам'ятати, що терапевтичні відносини із клієнтами, що страждають ПТСР, надзвичайно складні, оскільки міжособистісні компоненти травматичного досвіду: недовіра, зрадництво, залежність, любов, ненависть – мають тенденцію проявлятися як додаткова проблема взаємодії із психотерапевтом. Робота із травмами породжує інтенсивні емоційні реакції й у психотерапевта, отже, висуває високі вимоги до його професіоналізму.

У роботі Горовіца (Horowitz, 1998) розглянуто п'ять стадій актуального стану клієнта (фази його реакції на травматичну подію):

1. Тривалий стресовий стан у результаті травматичної події.

2. Прояв нестерпних переживань: напливи почуттів і образів, паралізуючі уникненням й оглушенням.

3. Застрягання в неконтрольованому стані уникнення й оглушення.

4. Здатність сприймати й витримувати спогади й переживання.

5. Здатність до самостійної переробки думок і почуттів.

Кожній фазі реакції клієнта на травматичну подію відповідають послідовні цілі психотерапії:

1. Завершити подію або вивести клієнта зі стрессогенного оточення. Побудувати тимчасові відносини. Допомогти клієнтові в прийнятті розв'язків, плануванні дій (наприклад, в усуненні його з оточення).

2. Знизити амплітуду станів до рівня на таких травмуючих спогадів і переживань.

3. Допомогти клієнтові в повторнім переживанні травми і її наслідків, а також у встановленні контролю над спогадами й у здійсненні довільного пригадування. У ході пригадування надавати допомогу клієнтові в структуруванні й вираженні переживання; при зростаючій довірчості відносин із клієнтом забезпечити подальше пророблення травми.

4. Допомогти клієнтові переробити його асоціації й пов'язані з ними когніції й емоції, що стосуються Я-Образу й образів інших людей. Допомогти клієнтові встановити зв'язок між травмою й переживаннями загрози, паттерном міжособистісних відносин, Я-Образом і планами на майбутнє.

5. Проробити терапевтичні відносини. Завершити психотерапію.

Психотерапія посттравматичного розладу, незалежно від конкретно вибраного методу лікування, характеризується рядом особливостей. Насамперед, слід мати на увазі високі показники переривання терапії з жертвами ДТП, розбійних і інших нападів (50% випадків). На відміну від інших розладів, клієнти із ПТСР після 2-3 зустрічей не приходять у терапію. Для клієнтів, що перервали терапію, характерні інтенсивні прояви флешбеків; стосовно інших симптомів значимих відмінностей не виявлене.

Така динаміка пояснюється важкою травматизацією, що підірвала основи довіри клієнта. Він почуває себе не в змозі знову довіритися кому-небудь, боячись повторної травми. Це особливо справедливо у відношенні тих, хто був травмований іншими людьми. Недовіра може виражатися в явно скептичнім відношенні до лікування; почуття відчуження від людей, що не пережили подібної травми, часто виходить на передній план і утрудняє доступ терапевта до клієнта. Клієнти із ПТСР нездатні повірити у своє лікування, а найменше недорозуміння з боку психотерапевта зміцнює їхнє почуття відчуження.

Для клієнтів із ПТСР характерні також певні труднощі, пов'язані із прийняттям ролі реципієнта психотерапевтичної допомоги. Причини, що обумовлюють ці труднощі, полягають у наступному:

1. Клієнти часто вважають, що повинні самотужки «викинути пережите з голови». На таке їхнє прагнення впливають також і очікування навколишніх, які вважають, що клієнти повинні, нарешті, перестати думати про те, що сталося. Однак подібні очікування, природно, не виправдовуються.

2. Власне страждання, хоча б частково, екстерналізується: клієнти зберігають переконання в тому, що є зовнішня причина травми (ґвалтівник, винуватець ДТП і т.д.) і що, що пішли за цим психічні порушення також лежать поза сферою їх контролю.

3. Посттравматичні симптоми (нічні кошмари, фобії, страхи) заподіюють достатні страждання, але клієнт не знає того, що вони становлять картину хвороби, що піддається лікуванню (подібно депресії або тривожності).

4. Деякі клієнти борються за одержання юридичної й/або фінансової компенсації й звертаються до лікаря або до психолога тільки за підтвердженням цього їх права.

Виходячи із цього, психотерапевтові слід прагнути до реалізації певних конкретних цілей уже при найпершому контакті із клієнтом, що страждають ПТСР. Такими цілями є: створення довірчого й надійного контакту; інформування клієнта про характер його розладу й можливостях терапевтичного втручання; підготовка клієнта до подальшого терапевтичного досвіду, зокрема – до необхідності знову повернутися до хворобливих травматичних переживань.

Розроблений підхід психотерапевтичного навчання, який містить у собі шість компонентів:

• корекція помилкових вистав, що найбільше часто зустрічаються, щодо стресової реакції;

• забезпечення доступу до інформації про загальну природу стресової реакції;

• фокусування на ролі надмірного стресу в розвитку захворювання;

• приведення клієнта до самостійного усвідомлення проявів стресової реакції й характерних симптомів ПТСР;

• розвиток у клієнта здатності до самоаналізу для ідентифікації характерних для нього стресорів;

• пояснення позиції: клієнт активний учасник терапії надмірного стресу.

Основні передумови успішної роботи із клієнтами, що страждають ПТСР, можна сформулювати в такий спосіб. Здатність клієнта розповідати про травму прямо пропорційна здатності терапевта емпатично вислухувати цю розповідь. Будь-яка ознака відкидання або знецінювання сприймається клієнтом як нездатність терапевта надати йому допомогу й може привести до припинення боротьби клієнта за своє видужання. Емпатичний терапевт заохочує клієнта розповідати про жахливі події, не демонструючи йому власної шокової реакції. Терапевт не зменшує значення спонтанно виниклих тем і не переводить розмова на «нейтральні» теми, які безпосередньо не пов'язані із травматичним страхом. А якщо ні, то в клієнта виникає відчуття, що екзистенціальна вага пережитого нестерпна для терапевта, і клієнт буде почувати себе незрозумілим. Травматичний перенос відбиває не тільки досвід жаху, але.також і досвід безпорадності. Ветерани війни не зможуть довіряти терапевтові доти, поки вони не переконаються, що він здатний вислухати подробиці військових історій.

Терапевтична робота з людьми, що страждають ПТСР, включає три стадії. Центральним завданням, що стоїть перед терапевтом на:

першій стадії, є встановлення безпечної атмосфери.

Основне завдання другої стадії – це робота зі спогадами й переживаннями. Основне завдання третьої стадії – включення в повсякденне життя.

У процесі успішного відновлення можна розпізнати поступовий перехід від сторожкості до відчуття безпеки, від дисоційованості до інтеграції травматичних спогадів, від вираженої ізоляції до вибудовування соціальних контактів.

Найпоширенішими терапевтичними помилками є:

- уникнення травматичного матеріалу;

- несвоєчасне й стрімке пророблення травматичного досвіду, поки ще не створена достатня атмосфера безпеки й не побудовані довірчі терапевтичні відносини.

Уникнення травматичних спогадів веде до переривання терапевтичного процесу. У той же час занадто стрімке звертання до них також приводить до порушення процесу зцілення.

На другій стадії терапії клієнт розповідає історію травми. Він розповідає її повністю, у деталях.

Herman описує «нормальну пам'ять» як активну, яка «розповідає історії». «Травматична пам'ять», на противагу цьому, безсловесна й застигла – «мовчазна».

Відновлення «травматичної історії» починається з огляду подій, які передували травмі, і обставин, які визначили «травматичну ситуацію».

Деякі дослідники говорять про важливість звертання до ранньої історії життя клієнта, для того щоб відновити «почуття плину й безперервності» життя й зв'язки її з минулим. Терапевт повинен допомагати клієнтові говорити про важливих відносини, ідеї, фантазії, труднощах і конфліктах, що передували травматичній події. Це створює контекст, у якім стане зрозумілим значення травматичного досвіду в житті даного людини.

Оповідання повинне містити в собі не тільки опис події, але також реакції людини на неї й реакції значимих людей. Оповідання, яке не включає образу й відчуття тіла, є неповним і нетерапевтичним. Історії записуються клієнтом. Записи історій читаються разом. Опис емоційних реакцій повинен бути настільки ж докладним, як і опис фактів.

Терапевт відіграє роль свідка й союзника, він допомагає нормалізувати реакції клієнта, полегшує процес оповідання, допомагає позначати реакції й розділяє із клієнтом емоційну ношу.

Метою розповіді травматичної історії є інтеграція, а не просте вираження почуттів. Процес реконструкції травматичної історії спрямований на трансформацію, а для цього необхідна актуалізація елементів травматичного досвіду «тут і зараз».

Дві найбільше детально розроблені техніки, спрямовані на трансформацію травматичної (мовчазної) пам'яті, це:

- пряма розповідь або вільний виклад;

- «формалізована сповідь».

«Вільний виклад» є біхевіоральною технікою, розробленою для того, щоб допомогти клієнтові подолати жах, пов'язаний із травматичною подією. Готуючи клієнта до сесій, його вчать, як справлятися із тривогою, використовуючи техніки релаксації й заспокійливі образи (візуалізація). Потім терапевт і клієнт уважно готують історію, ретельно описуючи деталі травматичної події.

Ця історія включає чотири основні елементи: контекст, факти, емоції й значення. Якщо мало місце кілька подій, то розробляються сюжети для кожного з них. Коли історія завершена, клієнт вибирає послідовність презентації історії, рухаючись від більш легких до більш складних елементів. Під час сесії клієнт голосно розповідає терапевтові свою історію в теперішньому часі, а терапевт заохочує клієнта виражати свої переживання як можна повніше.

Метод сповіді був уперше описаний чилійськими психологами Cienfuegos і Monelli (1983), які опублікували свої роботи під псевдонімами, з метою власної безпеки. Центральною ідеєю цієї терапії є створення детального й глибокого опису травматичного досвіду клієнта. По-перше, записуються сесії, і в такий спосіб готується опис. Потім клієнт і терапевт разом працюють над документом. У процесі цієї роботи клієнт має можливість зібрати розрізнені спогади в цілісне визнання.

Датчани Agger and Jensen (1990) удосконалили цю техніку. Вони запропонували, щоб клієнт читав сповідь уголос і щоб терапія завершувалася формальним ритуалом, під час якого документ підписується клієнтом як позивачем, а терапевтом як свідком. Необхідно 12-20 щотижневих сесій, щоб завершити цю роботу.

Не тільки гіпноз, але й інші техніки можуть бути використані для створення змінених станів свідомості, у яких дисоційований травматичний досвід більш доступний. Але які б техніки не застосовувалися, базовими залишаються наступні правила:

- локус контролю залишається за клієнтом;

- час, швидкість і структура сесії повинні бути такими, щоб «відкриваючі» (ті, які звернені до травматичного досвіду) техніки інтегрувалися в процес психотерапії.

Kluft (1989), що займався терапією «множинної особистості», сформулював правило «третини». Якщо «важка робота» повинна бути зроблена, то вона повинна бути зроблена в першій третині сесії – або відкладена. Інтенсивне дослідження відбувається в другій третині сесії, у той час як останній третина призначена для того, щоб клієнт знайшов внутрішню рівновагу.

Терапевтичні відносини із клієнтом, що страждають ПТСР, мають характерні риси, які можна сформулювати в такий спосіб:

1. Поступове завоювання довіри клієнта з урахуванням того, що в нього спостерігається виражена втрата довіри до світу.

2. Підвищена чутливість стосовно «формальностей» проведення терапії (відмова від стандартних діагностичних процедур перед розмовою про травматичні події).

3. Створення надійного оточення для клієнта під час проведення терапії.

4. Адекватне виконання ритуалів, які сприяють задоволенню потреби в безпеці клієнта.

5. До початку терапії зменшення дози медикаментозного лікування або його скасування для прояву успіху психотерапевтичного впливу.

6. Обговорення можливих джерел небезпеки в реальнім житті клієнта і їх нейтралізація.

Фундаментальне правило терапії ПТСР – ухвалювати той темп роботи й саморозкриття клієнта, який він сам пропонує. Іноді потрібно інформувати членів його родини про те, чому необхідна робота зі спогадами й відтворенню травматичного досвіду, оскільки домашні підтримують у клієнта стратегії уникаючої поведінки.

Сильніше всього довіра порушена в жертв насильства або зловживання (наприклад, насильство над дітьми, зґвалтування, катування). Ці клієнти на початку терапії демонструють «тестирующее поведінка», оцінюючи, наскільки адекватно терапевт реагує на їхню розповідь про травматичні події. Для поступового формування довіри полезны висловлення терапевта, у яких зізнаються труднощі, пережиті клієнтом; терапевт у кожному разі повинен спочатку заслужити довіру клієнта. Сильно травматизированные клієнти часто вдаються до допомоги різних ритуалів для каналізації своїх страхів (наприклад, двері й вікна повинні завжди бути відкриті); терапевт повинен реагувати на це з повагою й розумінням. Зниження дози медикаментів або повна відмова від них до початку терапії необхідний тому, що а якщо ні, то не буде досягнуте поліпшення, засноване на новім розумінні происшедшего й на нових можливостях совладания із травматичними переживаннями.

Ще один аспект, що заслуговує згадування, терапевтичної роботи із клієнтами, що страждають ПТСР, – це психологічні труднощі, які випробовує сам психотерапевт у процесі своєї роботи. Насамперед, він повинен бути інтелектуально й емоційно готовим до зіткнення зі злом і трагічністю миру. Можна виділити дві основні стратегії поведінки психотерапевтів – избегание (знецінювання) і сверхидентификация.

Перша крайня реакція з боку терапевта – избегание або знецінювання: «Ні, такого клієнта я не винесу!» Власні почуття терапевта (страх, відразу) порушують його здатність сприймати розповідь клієнта; можливе виникнення недовіри до окремих деталей. Терапевт сидить із відсутнім вираженням особи, демонструючи небажання або нездатність сприйняти розповідь про травму, повірити й переробити його. Подібна установка веде до того, що терапевт не задає ніяких питань щодо деталей і конкретних переживань, як би дистанціюючись від проблем клієнта. Подібна захисна поведінка є фундаментальною помилкою в терапії травматизированных клієнтів. Небажання терапевта стосуватися відразливих (з погляду загальноприйнятої моралі) біографічних фактів життя клієнта усе більш віддаляє їхній друг від друга, тим самим підсилюючи «змову мовчання», що в підсумку може привести до розвитку хронічної форми ПТСР.

Сверхидентификация – інша крайня позиція терапевта, пов'язана з фантазіями порятунку або мести й обумовлена «надлишком» эмпатии. У результаті цієї надмірної эмпатии терапевт може вийти за рамки професійного спілкування. Ухвалюючи на себе роль товариша на нещастя або по боротьбі, він суттєво обмежує можливість запропонувати клієнтові коррективный емоційний досвід. Небезпека такої позиції полягає в тому, що будь-яке розвінчання ілюзій, неминуче в терапії, може вплинути на терапевтичні відносини.

Реакції непевності в терапевта обумовлені його зніяковілістю або побоюванням підсилити травматизацію, острахом викликати декомпенсацію в клієнта при розпиті про зміст і деталі пережитої травми. При сексуальних травмах подібна реакція терапевта пояснюється його соромливістю, тому, коли клієнт повідомляє, що йому важко говорити на цю тему, терапевт схильний піти в нього на приводу. Розповідь клієнта про травму може викликати в терапевта порушення контролю: він не в змозі зібратися з думками, від почутого в нього виступають сльози на очах. У клієнта з'являються сумніви в діях терапевта, оскільки останній не здатний винести його розповіді. Однак більшість клієнтів можуть витримати короткочасний прорив почуттів терапевта за умови, що потім він знову вертається до своєї професійної ролі. Таким чином, занадто сильна емоційна реакція терапевта так само шкідлива, як і занадто слабка.

Робота із травматизированными клієнтами вимагає великого емоційного внеску від терапевта, аж до розвитку в нього подібного розладу – вторинного ПТСР або вторинної травми (Danieli 1994), що докладно розглядається в главі 9 справжнього довідника.

Психотерапевтичні методи при ПТСР різноманітні:

1. Раціональна психотерапія – коли клієнтові роз'ясняють причини й механізми ПТСР.

2. Методи психічної саморегуляції для зняття симптомів напруги й тривоги – аутотренінг, прогресивна м'язова релаксація, активна візуалізація позитивних образів.

3. Когнітивна психотерапія – використовується для переосмислення дезадаптивных думок і зміни негативних установок.

4. Індивідуально-орієнтована терапія – дозволяє змінити відношення потерпілого до психотравмирующей ситуації й прийняти відповідальність якщо не за неї, то за своє відношення до неї.

5. Позитивна терапія, гештальт-підхід засновані на виставі, що існують не тільки проблеми й хвороби, але й способи й можливості їх подолання, властиві кожній людині.

Конкретна форма психотерапії залишається предметом вибору для більшості хворих, що пережили психотравму. В остаточному підсумку, травматизація руйнує когнітивні Я-Схе-Ми жертви і її погляд на мир; відтворення зруйнованого буває хворобливим. Всілякі рівні психотерапевтичних технік можуть виявитися ефективним форматом роботи: вислуховування, консультування, короткострокова динамічна психотерапія.

Іноді ефективне застосування підтримуючих технік і симптоматичного полегшення в рамках психотерапії, там, де враховується культура потерпілих. Спроба подолати, наприклад, почуття провини, втрати контролю й безсилля – із чим працюють західні психотерапевти, може виявитися. Однак такі поняття, як сором, втрата репутації, віра, доля, осудження, можуть виявитися більш значимими в країнах Третього миру. Наприклад, втрата контролю (для західних психологів – основний наслідок травматизації) може ґрунтуватися на культуральной упевненості в контролі над тем, чому, як уважається, людина володіє. Звідси акцент на особистій відповідальності індивіда й почуття провини. На противагу цьому, на Сході віра в карму, долю, зв'язок з родиною й предками визначає зовсім інший погляд на мир. Тому психотерапевт, що одержав освіту на Заході, виявить, що йому складно зрозуміти іншу социально-культуральную середовище й систему вірувань, що помітно знижує ефективність його роботи із клієнтом іншого походження.

Існує й більш серйозний підхід – «логотерапія» (Frankl), – який полягає в тому, щоб знайти зміст у тому, що сталося. Виявляється, що як тільки знайдений зміст, більшість клієнтів швидко видужує.

Групова терапія – найбільше часто застосовуваний формат терапії для клієнтів, що пережили травматичний досвід. Вона нерідко використовується в комбінації з різними видами індивідуальної терапії. Не існує яких-небудь спеціальних рекомендацій, що дозволяють вибрати оптимальний вид групової терапії, отут можна використовувати групи різних напрямків:

(а) групи відкритого типу, орієнтовані на розв'язок освітніх завдань або на структурування травматичних спогадів (робота «там і тоді»); (б) групи, що мають задану структуру, націлені на виконання конкретного завдання, на вироблення навичок совладания із травмою, на роботу з интерперсональной динамікою (робота «тут і тепер»). Огляд численних напрямків групової терапії, який охоплює когнитивно-бихевиоральные, психолого-освітні, психоаналітичні й психодраматические групи, групи самодопомоги, аналізу сновидінь, арт-терапії й безліч інших, представлений у роботі (Allen, Bloom, 1994).

Які б методи групової терапії не використовувалися при роботі із клієнтами із ПТСР, ця робота завжди спрямована на досягнення певних терапевтичних цілей, які коротко можна визначити в такий спосіб:

1. Повторне емоційне переживання травми в безпечному просторі підтримуючої групи, поділ цього переживання з терапевтом і групою (при цьому терапевтові не слід форсувати процес);

2. Спілкування в групі з людьми, що мають схожий травматичний досвід, що дає можливість зменшити почуття ізоляції, відчуженості, сорому й підсилити почуття приналежності, доречності, спільності, незважаючи на унікальність травматичного переживання кожного учасника групи;

3. Можливість спостерігати за тим, як інші переживають спалаху інтенсивних афектів на тлі соціальної підтримки від терапевта й членів групи;

4. Спільне навчання методам совладания з наслідками особистої травми;

5. Можливість бути в ролі того, хто допомагає (здійснює підтримку, вселяє впевненість, здатний повернути почуття власної гідності), що дозволяє подолати відчуття власної нецінності («мені нема чого запропонувати іншому»), зсув фокуса з почуття власної ізольованості й негативних самозневажливих думок; 6. Придбання досвіду нових взаємин, що допомагають учасникам групи сприйняти стресова подія іншим, більш адаптивним образом.

Принципи й методи групової терапії описані в багатьох роботах, наприклад Рудестам (1998); Ялом (2000). Тут ми прагнемо привести лише ті правила, які універсальні як для груп психотерапії, так і для тренинговых груп.

Правила роботи групи:

1. Довірчий стиль спілкування. Для того щоб група працювала з найбільшою віддачею й учасники якнайбільше довіряли один одному, у якості першого кроку до створення клімату довіри пропонується прийняти єдину форму звертання на «ти». Це психологічно зрівнює всіх членів групи, незалежно від віку й ролі (у тому числі й терапевта).

2. Спілкування за принципом «тут і зараз». Багато з людей прагнуть не говорити про те, що вони почувають або думають, тому що бояться здатися смішними. Прагнення піти в сферу загальних міркувань, обговорювати події, случившиеся з іншими людьми, – це дія механізму психологічного захисту. Але основне завдання роботи – перетворити групу у своєрідне дзеркало, у якім кожний смог би побачити себе з різних сторін, краще довідатися себе й свої особистісні особливості. Тому під час занять усе говорять тільки про те, що хвилює кожного; те, що відбувається з учасниками в групі, обговорюється тут і зараз.

3. Персоніфікація висловлень. Для більш відвертого спілкування під час занять учасники відмовляються від безособової мови, що допомагає приховувати власну позицію й тим самим іти від відповідальності за свої слова. Тому учасники замінять висловлення типу: «Більшість людей уважає, що...» на: «Я вважаю, що...»; «Деякі з нас думають...» на: «Я думаю...» і т.п. Прийнято уникати також і безадресних суджень про інших. Фраза типу: «Багато мене не зрозуміли» при цьому заміняється конкретною реплікою: «Оля й Сашко не зрозуміли мене».

4. Щирість у спілкуванні. Під час роботи групи учасники говорять тільки те, що почувають і думають із приводу, що відбувається, тобто тільки правду. Якщо немає бажання говорити щиро й відверто, учасники мовчать. Це правило означає відкрите вираження своїх почуттів стосовно дій інших учасників і до самого себе. Природно, що в групі не заохочуються образи на висловлення інших членів групи.

5. Конфіденційність усього, що відбувається в групі. Усе, що відбувається під час занять, ніколи, ні під яким приводом не виноситься за межі групи. Учасники повинні бути впевнені в тому, що ніхто не розповість про переживання людини, про те, чому він поділився з іншими під час заняття. Це допомагає членам групи бути щирими й сприяє саморозкриттю.

6. Визначення сильних сторін особистості. Під час занять кожний з учасників прагне підкреслити позитивні якості людини, з якою разом працює. Кожному члену групи – як мінімум одне гарне й добре слово.

7. Неприпустимість безпосередніх оцінок людину. Під час обговорення, що відбувається в групі оцінюється не учасник, а тільки його дії й поведінка. Не використовуються висловлення типу «Ти мені не подобаєшся», а говориться: «Мені не подобається твоя манера спілкування».

8. Якнайбільше контактів і спілкування з різними людьми. Зрозуміло, у кожного з учасників є певні симпатії, хтось комусь подобається більше, з кимсь приємніше спілкуватися. Але під час занять учасники прагнуть спілкуватися з усіма членами групи, і особливо з тими, кого найменше знають.

9. Активна участь в, що відбувається. Це норма поведінки, згідно з якою кожний учасник увесь час, щохвилини, бере активну участь у роботі групи: уважно дивиться й слухає, спостерігає за собою, намагається відчути партнера й групу в цілому. Учасники не замикаються усередині себе, навіть якщо довідалися про себе щось не дуже приємне. Одержавши багато позитивних емоцій, члени групи не думають винятково про себе. У групі учасники увесь час уважний до інших, їх повинні бути цікаві інші люди.

10. Повага до мовця. Коли висловлюється хто-небудь зі членів групи, усі його уважно слухають, даючи людині можливість сказати те, що він прагне. Члени групи допомагають мовцеві, усім своїм видом показуючи, що слухають його, що раді за нього, що їм цікаві його думка, його внутрішній мир. Учасники не перебивають мовця й мовчать доти, поки він не закінчить говорити. І лише після цього можна поставити свої запитання, подякувати йому або з ним посперечатися.

Далі ми приводимо методи й техніки деяких напрямків психотерапії, які добре себе зарекомендували при роботі із клієнтами із ПТСР.

Робота з відчуттям провини

Один із можливих прийомів роботи з цим відчуттям. Це одне з провідних симптомів ПТСР.

1. Паттерн вини конкретизувати вину – в чому винен?

2. Смислова оцінка і як ця провина представлена

3. Джерело провини – за що?

Визначається та цінність яка була порушена і тому сформувалося відчуття провини.

Цінності можуть бути інтеріоризованими – і вони стали із статусу соц. цінності = її цінностями.

Просимо сформувалювати порушену цінність – коротко – у вигляді лозунга.

Наступний крок – визначення альтернативи. Тобто, що потрібно було зробити, щоб цю цінність зберегти. А потім визнати провину, як прийняття хвороби – так, я зробив не так.

Але будьяка провина вимагає прощення. Хто може пробачити. Встановлюємо у кого клієнт повинен отримати пробачення. Гештальт – ми поміщаємо персонаж на крісло того, у кого просимо пробачення. Тобто робимо запит. І просимо нашого клієнта – ідентифікуватися із тим персонажем, просим вибачення і змінюємо місцями

Потім промовляється формула прощення: «так ти зробив не так, але я вирішив пробачити тому, що або я готов любити навіть коли ти порушив» клієнт приймає прощення і сідає на крісло. Це один із варіантів.

Можлива робота як тренінгові так і психотерапевтична. Є форма дебрифінг – освітня категорія методів. Зміст – утаких групах працюють люди поміщені в одну травматичну ситуацію. Напр,, для військовослужбовців після виконання якогось завдання. Актуалізувати принцип нормальності – обмін досвідом. Інший момент – різні люди бачили цю ситацію з різних сторін. Люди мають можливість розширити свою точку зору і наблизити її до реальної.

Потім робота налаштовується так, щоб навіть у цьому травм. досвіді зробити якісь корисні висновки. Гнучуість контексту яякої не вистачає людям не стресостійким – вміння так повернути ситуацію щоб вона стала цінною. Це допомагає щоб оберегти людей від розвитку травматичнимх розладів.

Фармакотерапія – повинна передувати психотерапії.

Діазипам, ксанакс, ретард, іміпрамін, бушпірон, пропранулон, кланазіпан, кламіпрамін, кланідін, сиртролін, прозак, транксен, фінліпсин і ліривон.

Методи психотерапії