Протокол патологоанатомического вскрытия

1.1 Вводная часть

1.2 Описательная часть

1.2.1 Наружный осмотр

1.2.2 Внутренний осмотр

1.3 Заключительная часть

1.3.1 Патологоанатомический диагноз

1.3.2 Результаты лабораторных исследований

1.3.3 Заключение

1.4 Акт вскрытия

1.5 Номер музейного препарата и его описание

 

Анализ диагностируемого случая болезни

2.1. Определение болезни и ее этиология.

2.2. Патогенез.

2.3. Взаимосвязь клинических признаков болезни и патологоанатомических изменений.

2.4. Диагноз и дифференциальный диагноз.

 

Библиографический список

 

 

Протокол вскрытия

 

Протокол патологоанатомического вскрытия составляется по общепринятой схеме. Черновик необходимо составлять непосредственно во время вскрытия под диктовку вскрывающего, так как при его составлении по памяти могут быть упущены важные детали. Протокол представляет собой основной ветеринарный врачебный документ о причинах смерти животного. Он включает в себя объективное описание всех изменений, найденных во время патологоанатомического исследования, специальное определение выявленных в процессе вскрытия прижизненных патологических процессов и, наконец, заключение о причинах смерти животного.

Протокол патологоанатомического вскрытия трупа животного состоит из трех основных частей: вводной, описательной и заключительной. Во введении указывают вид животного, номер, кличку и его принадлежность (название хозяйства или фамилию, имя, отчество владельца и его адрес); обстоятельства вскрытия: время и место, указания должностных лиц производящих вскрытие, а также кто присутствует. Затем излагаются анамнестические (в том числе клинические) данные, которые характеризуют ветеринарно-санитарное состояние хозяйства (условия содержания, кормления, эксплуатации животного). При подозрении на болезни обмена веществ и отравления необходимо подробно остановиться на качестве и технологии приготовления кормов, режиме кормления, при вскрытии трупа новорожденного – о условиях содержания и характере кормления беременных и кормящих маток.

В анамнезе указывают также эпизоотологические данные (наличие инфекционных, инвазионных и неинфекционных болезней), характер, методы и эффективность проведенных лечебных и профилактических мероприятий. Отмечают начало болезни, ее эпизоотологические особенности и клинические признаки, результаты лабораторных исследований, диагноз, время и обстоятельства смерти животного. При сборе этих данных используют историю болезни, сопроводительный документ, а если таковых нет – устные показания врачебного и обслуживающего персонала, точно указывая их источники. Достоверные анамнестические данные (а их надо оценивать критически) имеют большое диагностическое значение, так как они помогают выяснить причину, течение и клиническое проявление болезни, условия ее возникновения, источники и пути распространения инфекции, обстоятельства и причины смерти животного. Объем и характер этих сведений могут быть различными в зависимости от целей и задач патологоанатомического исследования. Большое значение имеют собственные наблюдения при осмотре места содержания и гибели животного.

Описательная часть протокола начинается с изложения результатов наружного осмотра, опознавательных признаков и трупных изменений, общего состояния трупа, его наружных покровов, слизистых оболочек. Характеризуют состояние естественных отверстий, наличие выделений из них. Эту часть протокола составляют без каких-либо выводов и субъективных суждений, объективно, точно и ясно. Запись ведут на родном языке в простых и доступных выражениях, без употребления латинской и специальной терминологии.

При внутреннем осмотре трупа и его органов объективность изложения достигается методически правильным исследованием и описанием основных параметров состояния стенок естественных полостей и органов: расположения, величины, формы, цвета, консистенции, рисунка тканей как с наружной поверхности органа, так и на разрезе. Если есть запах, отмечают его особенности.

Определяя размеры органов измеряют их длину, ширину и толщину, а в необходимых случаях взвешивают, парным органам сначала дают общую характеристику, а затем подробно описывают изменения в каждом из них. У непарных органов после общей характеристики отмечают очаговые изменения и их характер.

Наиболее приемлемым является следующий порядок описания внутренних органов и полостей.

1. Размер: а) величина: б) масса; в) объем.

2. Форма: а) общий вид и очертания; б) соотношение частей; в) характер краев.

3. Поверхность: а) цвет, прозрачность, блеск, наложения, содержание крови и степень наполнения сосудов; б) влажность; в) наличие возвышений или углублений; г) как снимается капсула.

4. Консистенция: а) органа в целом; б) отдельных частей или участков.

5. Внутреннее строение; а) в паренхиматозных органах - поверхность разреза (см. п. 3а, 3б, 3в);

6. В полостных органах: а) содержимое: количество, состав, отношение к стенкам, цвет, прозрачность, запах, консистенция; б) состояние слизистой оболочки стенки полости (см. п. 3). При описании органов отмечают трупные изменения.

Характеризуя орган, нельзя употреблять такие субъективные определения, как "орган не изменен, кровоизлияний нет, повреждения отсутствуют, истечения не обнаружены, орган без особенностей, наложения фибрина, катаральное воспаление, гиперемия, инвагинация". Не рекомендуется пользоваться такими субъективными оценками состояния органа, как "в норме", "нормальный", "увеличенный". В некоторых случаях (например при описании органов размножения у новорожденных) можно ограничиться лишь их краткой характеристикой.

Например, неизмененную печень можно описать так: “размер 27х17х6 см, края острые, капсула гладкая, блестящая, с поверхности и на разрезе равномерно темно-буро-красного цвета, упругой консистенции. Поверхность разреза умеренно кровенаполнена, блестящая, рисунок долек сохранен.”

Следующим образом можно описать легкие, в которых обнаружены крупозная плевропневмония верхушечных и сердечных долей, застойная гиперемия и отек диафрагмальной доли: “Верхушечная и сердечная доли легких увеличены в объеме, с притупленными краями, плотной консистенции. Поверхность их шероховатая, видны нежные, легко снимающиеся пленки с серо-желтой или пестрой поверхностью, что является результатом сочетания темно-красных и серых очагов. Поверхность разреза суховатая, слегка зернистая, пестрая. Диафрагмальная доля незначительно увеличена в объеме, тестоватой консистенции, темно-красного цвета с синеватым оттенком, гладкая, блестящая. Поверхность разреза влажная, темно-красная, при надавливании из бронхов стекает значительное количество пенистой кровянистой жидкости.”

В разделе "Сведения о трупе" регистрируют дату и час смерти животного (пало или убито), место, дату, час вскрытия, кем оно проведено и в присутствии кого.

В разделе "Наружный осмотр" характеризуют положение (на каком боку лежит, положение головы, шеи, конечностей и т.д.), упитанность, телосложение (пропорциональность развития, искривления и другие ненормальности), форму живота (вздут, запавший, упругость брюшных стенок). Затем описывают трупные изменения: трупное охлаждение (холодный, тепловатый, теплый на ощупь, температура в прямой кишке), трупное окоченение (степень выраженности в мышцах – жевательных, шеи, спины и конечностей), трупные пятна (локализация, размер, цвет), признаки разложения трупа (запах, цвет, консистенция).

Дают описание состояния естественных отверстий; глаз (открыты или закрыты, состояние век, содержимое конъюнктивального мешка, состояние конъюнктивы и глазного яблока, прозрачность роговицы, состояние зрачка), рта (открыт, закрыт, прикус зубов, положение языка, наличие содержимого, состояние слизистой оболочки), носовой полости (чистота окружности носовых отверстий, содержимое полости и состояние слизистой оболочки - ее цвет,блеск, характер поверхности, повреждения); ушных раковин и наружных слуховых проходов (проходимость, подвижность, загрязнения), заднепроходного отверстия (запавшее или выступает, открыто или закрыто, наличие истечений и загрязнений, их характер, состояние слизистой оболочки), наружных половых органов (наличие истечений, загрязнения окружности, цвет и блеск слизистой оболочки преддверия влагалища, состояние полового члена, препуция).

Описывают состояние кожи (толщина, эластичность, чистота, цвет, наличие повреждений, узелков и пр., их характеристика) и ее производных: волос, шерсти, щетины и пера у птиц (густота, блеск, чистота, как удерживаются в коже), рогов, копыт, когтей. У молодых животных определяют состояние пупка, у птиц - состояние гребня и сережек. В подкожной клетчатке определяют количество жира, наполнение сосудов, наличие отека, кровоподтеков и других изменений. Находят подчелюстные, заглоточные, шейные, подколенные поверхностные лимфатические узлы и определяют их величину, форму, консистенцию, цвет, напряжение капсулы, характер стекающей с поверхности разреза жидкости.

Определяют величину скелетных мышц, их соотношение с костями, консистенцию, влажность, выраженность волокнистого строения, форму, твердость костей, состояние костного мозга, конфигурацию суставов, состояние капсулы, суставных поверхностей, характер синовиальной или другой жидкости в них. Прозрачность и цвет сухожилий, состояние сухожильных влагалищ.

Используются две схемы описания внутренних органов: 1.по анатомо-физиологическим системам 2.по анатомическим полостям тела. Первая дает более полное представление о патоморфологических изменениях органов каждой системы, но не соответствует порядку извлечения и исследования органов животных. При описании – по полостям тела в соответствии с порядком вскрытия искусственно разъединяются органы некоторых анатомо-физиологических систем.

При выполнении раздела "Внутренний осмотр" следует придерживаться первой схемы, т.е. описывать органы по анатомо-физиологическим системам в следующей последовательности:

брюшная полость (положение органов, постороннее содержимое, состояние брюшины, брыжейки, количество жира в сальнике);

диафрагма (целостность, уровень стояния купола, цвет);

грудная полость (положение органов, наличие содержимого, состояние плевры);

кровь (степень наполнения кровеносных сосудов, цвет крови, свернувшаяся она или жидкая);

костный мозг;

зобная железа;

селезенка (размеры, форма, характер краев - острые или округлые, напряжение капсулы или ее сморщенность, консистенция, вид поверхности разреза, состояние пульпы);

глубокие лимфатические узлы – бронхиальные, средостенные, брыжеечные, селезенки, печени, околопочечные;

миндалины.

Органы сердечно-сосудистой системы:

сердце (форма, размеры, масса, содержимое сердечной сорочки);

эпикард (количество жира под эпикардом, степень наполнения сосудов, влажность, характер и цвет поверхности);

миокард (консистенция, цвет, выраженность волокнистого строения, соотношение толщины стенок правого и левого желудочков);

эндокард (состояние пристеночного эндокарда и клапанов: цвет, блеск, прозрачность, наличие наложений, их характер);

полости сердца (количество, характер содержимого и объем правого желудочка, предсердия и левого желудочка, предсердия);

аорта, ее ветви, яремные, полые вены и другие крупные сосуды (содержимое сосудов, состояние интимы, толщина стенок, наличие аневризм, тромбов).

Органы дыхания:

носовые раковины, придаточные пазухи, гортань, трахея, бронхи (наличие содержимого, состояние слизистой оболочки);

легкие (спавшиеся или неспавшиеся, состояние легочной плевры, консистенция - эластичная, тестоватая, плотная; расположение измененных участков; цвет поверхности разреза и характер стекающей жидкости - пенистая, кровянистая, гнойная и др.; кусочки тонут в воде, плавают легко или значительно погрузились; если имеются очаговые изменения, нужно отметить их количество, величину, форму, рисунок строения, расположение в долях).

Органы пищеварения:

твердое, мягкое небо, язык; глотка, пищевод (проходимость, состояние слизистой оболочки, наличие содержимого);

желудок, преджелудки и сычуг у жвачных, железистый и мышечный желудок у птиц (наложения, характер содержимого, состояние слизистой, мышечной и серозной оболочек);

тонкий и толстый кишечник;

печень (форма, размеры, состояние краев, напряжение капсулы, выбухание паренхимы, цвет поверхности органа и на разрезе, выраженность дольчатого строения, количество и характер стекающей жидкости; консистенция - плотная, дряблая, ломкая; очаговые изменения); желчный пузырь (величина, проходимость желчного протока, характер содержимого и слизистой оболочки); поджелудочная железа.

Мочевыделительная и половая системы:

почки (форма, размеры; капсула - прозрачность, цвет, напряжение, как

отделяется; консистенция органа, цвет коркового и мозгового слоев, четкость границ между ними; вид слизистой оболочки почечных лоханок и мочеточников); мочевой пузырь (степень наполнения, состояние стенки, количество, цвет, консистенция мочи);

яичники, семенники в придатки семенников, влагалище, матка;

молочная железа.

Нервная и эндокринная системы:

головной мозг и его оболочки (цвет, степень наполнения кровеносных сосудов, консистенция, граница между белым и серым веществом, мозговые желудочки); спинной мозг и его оболочки;

нервы и ганглии;

надпочечники, щитовидная железа, гипофиз, эпифиз.

В заключительной части протокола обобщается материал вскрытия в виде патологоанатомических диагнозов и при необходимых результатов дополнительных лабораторных исследований и делается заключение о причине смерти животного. При этом следует исходить из законов формальной и диалектической логики, пытаясь не только установить характер заболевания со всеми его последствиями, приведшими к смертельному исходу, но по возможности выявить этиологию болезни, динамику развития морфологических изменений в их последовательности в связи с прижизненными проявлениями и примененными лечебно-диагностическими мероприятиями и тем патологоанатомическим фоном, который часто лежит в основе неблагоприятного течения заболевания, вызывая нарушения гомеостаза, резистентности и реактивности организма больного животного. Следовательно, составление и формулировка патологоанатомического диагноза - это не формальный акт, а заключение в точную терминологическую форму клинико-анатомического анализа имевшихся у животных проявлений болезни в их динамике, взаимосвязи и зависимости. Диагноз формируется в результате сложного процесса осмысления фактов, отмеченных клиницистом в ходе заболевания, и выявленных при вскрытии морфологических изменений в их сопоставлении. Таким образом, патологоанатомический диагноз представляет собой конечный этап диагностического процесса, начавшегося при обнаружении первых признаков болезни и завершающегося на вскрытии.

Схема составления патологоанатомического диагноза и терминология диагностических понятий со временем изменяются. Еще в начале ХХ веке в основу составления диагноза ставился так называемый "временной принцип", т.е. диагноз начинался с наиболее "старых" из обнаруженных патологических процессов и дальше в такой же временной последовательности перечислялись все найденные при вскрытии патологические процессы. В результате заболевание, приведшее к смерти, часто "терялось" в целом ряде других, менее существенных процессов, в том числе составляющих "архив" ранее перенесенных заболеваний. Естественно, что подобный способ составления патологоанатомического диагноза делал его сугубо морфологическим, без учета клинических данных и сведений о динамике процесса. Диагноз был неудобен для статистических разработок и допускал определенный "произвол" в расстановке обнаруженных изменений.

В середине 20-х годов И. В. Давыдовский предложил другую, рациональную форму составления патологоанатомического диагноза, позволяющую делать его клинико-анатомическим. В основу диагноза он положил разделение всех обнаруженных болезней и патологических процессов на 3 категории: основное заболевание, его осложнения и сопутствующие заболевания.

В современном клиническом и патологоанатомическом диагнозах должны найти отражение: нозология, этиология, патогенез, морфофункциональные проявления и прогноз заболевания (в клиническом диагнозе). Патологоанатомический диагноз, как и клинический, необходимо сформулировать с подразделением его на основное заболевание (основная причина смерти), осложнения основного и сопутствующие заболевания. В конце диагноза должна быть указана непосредственная причина смерти.

При определении основного заболевания важно выявить его значение не только как причины смерти или развившихся осложнений, но и как повода для проведения лечебных и других ветеринарных мероприятий. Под основным заболеванием следует понимать такие нозологические формы, которые сами по себе (или их осложнения) привели к функциональным расстройствам, обусловившим клинику болезни и послужившим причиной смерти. Это определение учитывает и те болезни, которые не являются смертельными.

В некоторых случаях, когда необходимо расширить рубрику основного заболевания, вводится понятие "комбинированное основное заболевание", в которое включаются конкурирующие и сочетанные страдания, "вторые" болезни, а также фоновые заболевания.

Под конкурирующими заболеваниями понимают 2 или более нозологические формы, из которых каждая сама по себе или в результате осложнений могла привести к смерти. Однако во время вскрытия невозможно решить вопрос, какое же из них оказалось смертельным. Сочетаясь во времени, они ускоряют наступление смерти (например чума и сальмонеллез поросят).

Сочетанными являются такие заболевания, каждое из которых само по себе не смертельно, однако совокупность при взаимном воздействии может отягощать течение каждого из них, вызывая несовместимые с жизнью состояния. Например, незначительная травма может привести к разрыву селезенки у животного, больного лейкозом.

Под "второй" болезнью понимают отдаленные последствия излеченных болезней, а также отрицательное действие фармакологических веществ и гормонов, неблагоприятные результаты хирургических вмешательств. "Вторая" болезнь, прогрессируя по собственным законам, приобретает черты самостоятельного заболевания и может стать основной причиной смерти.

Фоновым называется такое заболевание или состояние, которое этиологически не связано с основным, но патогенетически способствует прогрессированию основного заболевания, например доброкачественные опухоли, некоторые гельминтозы и т.д. Фоновое заболевание должно следовать за основным.

Описание осложнений в порядке их возникновения располагается вслед за основным заболеванием, его проявлениями, компенсаторными реакциями и фоном, на котором они развились. Под осложнениями основного заболевания понимают такие патологические процессы, которые самостоятельно не возникают, а патогенетически и этиологически связаны с основным заболеванием непосредственно или через другие предшествовавшие им осложнения. Они обычно бывают множественными и часто утяжеляют течение основного заболевания, оказываясь непосредственной причиной смерти. Например, туберкулез может осложняться эмпиемой плевры, некробактериоз – абсцессами печени, которые приводят к развитию септического состояния; бруцеллез – эндометритом, а последний – сепсисом.

Сопутствующими заболеваниями называются такие нозологические формы или состояния, которые не связаны с основной болезнью (например камни в почках, желчном пузыре животного, умершего от сепсиса). 0ни не имеют непосредственного отношения к причине смерти, так как ни этиологически, ни патогенетически не связаны с септическим состоянием. Если сопутствующее заболевание сыграло какую-то роль в утяжелении течения основной болезни или в танатогенезе, его следует внести в рубрику основного заболевания в качестве фонового.

Патологоанатомическое вскрытие трупов – важный, но не единственный метод диагностики болезней животных. В тех случаях, когда высказывается предположительное заключение, проводят гистологические, бактериологические, биологические, химические и другие лабораторные исследования, результаты которых и заключение экспертизы включают в протокол вскрытия после патологоанатомического диагноза. При этом необходимо указывать название лаборатории, номер и дату экспертизы.

Следовательно, патологоанатомический диагноз, если он правильно отражает патоморфологическую сущность основного заболевания, его осложнений и сопутствующие болезни, облегчает дачу заключения и развивает у ветработников навыки врачебного мышления.

 

Акт вскрытия

В производственных условиях нередко пользуются краткой формой протоколирования результатов патологоанатомического исследования и именуют такой документ актом вскрытия. Краткий протокол (акт) вскрытия отличается тем, что в нем описывают подробно или перечисляют в виде патологоанатомических диагнозов только те патологические процессы, которые являются признаками и осложнениями основного заболевания, служившего причиной смерти животного. Этих данных должно быть достаточно для составления основного заключения о причине смерти исследованного животного. Такой акт (короткий протокол) является ветеринарным документом.

Встречающиеся в отдельных случаях справки, в которых приведено только заключение о причине смерти без описания объективных морфологических признаков болезни, не являются ветеринарным документом. Они могут быть бухгалтерскими, где требуется только заключение ветеринарного врача. Основанием для составления последних должны быть протоколы вскрытия.

Акт вскрытия составляется по следующей схеме.

 

Российский университет дружбы народов

Аграрно-технологический институт

Департамент ветеринарной медицины

Акт вскрытия №

от «_____» ___________ 20 г.

Место вскрытия.

Комиссия в составе:

_____________________________________________________________

составила настоящий акт о том, что проведено вскрытие трупа (указывают вид животного, пол, масть, приметы, возраст, массу, кличку, инв. №, породу, принадлежность).

Животное пало «_____» ________200 г. и вскрыто «_____» _____ 200 г.

В прозектории кафедры (на скотомогильнике)

Клинико-анамнестические данные и клинический диагноз.

При вскрытии обнаружено: подробно описываются те патологические процессы, которые связаны с гибелью животного.

Утилизация кожи и трупа.

Дополнительные исследования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: должно быть обоснованным и вытекать из приведенного выше описания признаков болезни.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ:

Вскрытие проводили:

При вскрытии присутствовали:

 

Сопроводительные документы

После акта к курсовой работе необходимо приложить направления (сопроводительные документы) к материалам отправленным в ветеринарную лабораторию для бактериологического, вирусологического, токсикологического и патогистологического исследований