Структура патологоанатомического диагноза при мультикаузальном заболевании и генезе смерти.

Мультикаузальный диагноз включает в себя следующие полипатии:

1. Семейство болезней («синтропии») - этиологически и патогенетически связанные несколько болезней и состояний (включает в себя более 2-х болезней, взаимно утяжеляют патологический процесс).

2. Ассоциация болезней («сходство») - случайные сочетания нескольких болезней или состояний, которые этиологически и патогенетически не связаны друг с другом, но в совокупности приводят к смерти. При полипатиях на первое место в комбинированном основном заболевании выносится та нозологическая единица, которая по мнению патолога, при прочих равных условиях, играет наибольшую роль в танатогенезе.

Пример оформления основного заболевания при полипатиях в патологоанатомическом диагнозе:

Основное заболевание: бородавчатый митральный эндокардит: деформация и сращение створок клапана, сращение и укорочение сухожильных нитей.

Фоновое заболевание: бронхоэктатическая болезнь, диффузный пневмосклероз, эмфизема легких;

Осложнение: гипертрофия миокарда желудочков и предсердий, миогенная дилатация сердечных полостей, тромбоэмболия легочной артерии.

Непосредственная причина смерти: тромбоэмболия легочной артерии.

 

Требования к составлению клинико- патологоанатомического эпикриза

Клинико- анатомический эпикриз является заключением ветврача после патологоанатомического вскрытия. Он представляет собой суждение о механизме и причине смерти, сделанные на основании сопоставления клинических и патологоанатомических данных. Составление эпикриза тесно связано с формулировкой патологоанатомического диагноза, поэтому эпикриз и диагноз взаимно дополняют друг друга.

Клинико- анатомический эпикриз должен включать следующие разделы:

· Обоснование основного заболевания (т.е. объяснение того, почему из нескольких обнаруженных нозологических форм, именно данная форма признана основной).

· Характеристику динамики развития (патогенеза) основного заболевания (давность, клиническая форма, основные синдромы, тип течения, формы или стадии, функциональные нарушения) и проведение в необходимых случаях дифференциальной диагностики.

· Освещение роли и особенностей сочетанных, конкурирующих, фоновых, сопутствующих заболеваний и полипатий.

· Оценку причины возможной ошибочной трактовки клинического диагноза.

· Оценку особенностей данного секционного наблюдения, включая проявление патоморфоза.

Примеры оформления клинико- анатомического эпикриза:

Пример №1. При монокаузальном генезе смерти лошади на вскрытии установлено:

1. Обширный трансмуральный передне- перегородочный инфаркт миокарда.

2. Разрыв и гемотампонада сердца.

3. Камни в желчном пузыре.

Оформление клинико-анатомического эпикриза в этом случае может быть следующим: на основании патанатомического вскрытия, данных истории болезни, гистологического исследования (всякие другие, если они были) прихожу к выводу, что смерть лошади, 18 лет, наступила от первичного трансмурального передне-перегородочного инфаркта миокарда, осложнившегося разрывом инфарцированного миокарда и гемотампонадой сердечной сумки (300 мл крови).

При гистологическом исследовании наблюдается некроз мышечных волокон, массивная лейкоцитарная инфильтрация с их распадом. Фокусы грануляционной ткани по контуру некротических участков, что говорит о давности инфаркта в пределах 5-6 суток. Обнаруженные при вскрытии камни в желчном пузыре значимой роли в танатогенезе не имели. По этой причине они отнесены в рубрику сопутствующих заболеваний.

Пример №2. При бикаузальном генезе смерти кошки (комбинированном сочетанном заболевании) на вскрытии установлено:

1. Опухоль лобной доли левого полушария головного мозга с некрозами и кровоизлиянием.

2. Ишемический инфаркт левого полушария мозжечка.

3. Хронический обструктивный бронхит.

4. Камни почечной лоханки.

При гистологическом исследовании опухоли установлена глиобластома, ишемический инфаркт с распадом ткани.

К линико- анатомический эпикриз можно изложить в такой редакции: на основании патанатомического вскрытия, гистологического исследования прихожу к выводу, что смерть кошки, 12 лет, наступила от комбинированного основного заболевания в виде глиобластомы лобной доли левого полушария головного мозга и ишемического инфаркта правого полушария мозжечка, которые в совокупности осложнили очаги некроза и кровоизлияний ткани головного мозга. Развился выраженный отек головного мозга и дислокация его ствола, отчего и наступила смерть больной кошки.

В данном случае патологоанатомический диагноз оформлен в виде комбинированного основного заболевания (п.п 1 и 2). А найденный на вскрытии хронический обструктивный бронхит и камни почечной лоханки (п. 3) отнесены к сопутствующим заболеваниям, т.к. они не играли существенной роли в танатогенезе

Пример № 3. При мультикаузальном генезе смерти на вскрытии собаки установлено:

1. Прогрессирующий тромбофлебит яремной вены.

2. Инфекционный бронхиолит.

3. Пахово- мошоночная грыжа. Грыжесечение.

4. Синдром яремной вены: отек и полнокровие тканей шеи и плечевого пояса. Отек головного мозга.

Бактериологически из легких и селезенки выделен эпидермальный стафилококк и кишечная палочка. Гистологически - множественные метастазы и абсцессы в легких.

Причина смерти - септицемия.

Первый вариант клинико- анатомического эпикриза. На основании патологоанатомического вскрытия, данных истории болезни, бактериологического и гистологического исследования прихожу к выводу, что смерть собаки, 5 лет, наступила от полипатии в виде ассоциации болезней и состояний: прогрессирующего гнойного тромбофлебита яремной вены, инфекционного бронхиолита и пахово- мошоночной грыжи, которые в своей совокупности осложнились сепсисом, от которого и наступила смерть собаки.

Второй вариант можно дать в такой редакции: Собака в возрасте 5 лет поступила в клинику для операции по поводу пахово- мошоночной грыжи. Через 1 неделю после операции в связи с ухудшением состояния, выраженной одышки и сердечной недостаточности, была проведена интенсивная терапия путем введения инфузионных растворов в яремную вену. Однако состояние животного ухудшилось, развился синдром яремной вены и сепсис, подтвержденный клинически. При патологоанатомическом исследовании был обнаружен прогрессирующий гнойный тромбофлебит яремной вены, множественные метастатические абсцессы в легких, отек легких и головного мозга, отек мягких тканей шеи и плечевого пояса.

При гистологическом исследовании отмечено нагноение тромботических масс и их распад с наличием колоний микробов, и признаки организации тромбов, что соответствует давности патологического процесса в пределах 5 суток. В легких обнаружены множественные метастатические абсцессы. Бактериологически из легких и селезенки выделен эпидермальный стафилококк и кишечная палочка.

В данном случае анализ клинических и патологоанатомических данных позволили трактовать сепсис в виде осложнения прогрессирующего гнойного тромбофлебита, пахово- мошоночную грыжу и ее операцию, а также инфекционный бронхит включить в основне заболевание (2-е и 3-ие места в полипатии) как состояния, обусловившие необходимость проведения интенсивной терапии.

В справке о смерти собаки следует указать:

1.

· Сепсис;

· Гнойный тромбофлебит яремной вены;

· Введение инфузионных растворов в яремную вену (10, 11, 12 мая).

2.

· Пахово- мошоночная грыжа, грыжесечение (4-го мая);

· Инфекционный бронхит.

Заключение: непосредственная причина смерти – сепсис.

Таким образом, в приведенных выше примерах оформления клинико- анатомического эпикриза, в 1-ом абзаце их сформулировано короткое и однозначное заключение патологоанатома о первичной причине смерти при моно-, би- и мультикаузальном генезе смерти. А текст клинико- анатомического эпикриза является развернутым описанием секционного наблюдения.

 

Требования к сопоставлению (сличению) клинического и