Генерализованные тонические судороги.

Генерализованные тонические судороги, захватывают мышцы рук, ног, туловища, шеи, лица, иногда дыхательных путей. Руки чаще находятся в состоянии сгибания (преобладание группы сгибателей), ноги, как правило, разогнуты, мышцы напряжены, туловище вытянуто, голова откинута назад или повернута в сторону, зубы крепко сжаты. сознание может быть утрачено или сохранено. Генерализованные тонические судороги чаще бывают проявлением эпилепсии, но могут наблюдаться так же при истерии, бешенстве, столбняке, эклампсии, уремии, нарушениях мозгового кровообращения, спазмофилии, инфекциях, интоксикациях у детей, при отравлении стрихнином.

Эпилепсия.

Хроническое заболевание головного мозга характеризуется повторными припадками. Наиболее яркие проявления болезни – большие эпилептические припадки. Наиболее выраженные длительные припадки нуждаются в более тщательном наблюдении за больным. В неотложной помощи нуждаются в основном больные, у которых отмечаются не одиночные эпилептические припадки, а их серия – так называемый эпилептический статус.

Симптомы. Развернутый судорожный припадок может начаться внезапно либо ему могут предшествовать аура, определенные неврологические симптомы, указывающие, из какой области мозга исходит первоначальное патологическое возбуждение. Такими предвестниками припадка могут быть фотопсии (зрительная аура), обонятельные или слуховые галлюцинации, расстройства настроения, парестезии. Вслед за аурой либо при ее отсутствии внезапно выключается сознание.

Больной падает, нередко получая телесные повреждения. иногда в этот момент вырывается не членораздельный крик – результат тонического сокращения дыхательных мышц и голосовых связок. Дыхание останавливается, лицо больного сначала бледнеет, а затем постепенно становится цианотичным. Развивается тоническая фаза припадка: руки напряжены, согнуты, голова откинута назад или в сторону, туловище вытянуто, ноги разогнуты и напряжены. Глаза расширены, зрачки не реагируют на свет, челюсти крепко сжаты. В этой стадии припадка может произойти непроизвольное мочеиспускание, реже дефекация. Тоническая фаза длится 1-2 минуты затем тоническое напряжение резко обрывается, наступает кратковременное расслабление мускулатуры, вслед за чем мышцы туловища и конечностей снова напрягаются. Такое чередование наложения и расслабления характеризует клоническую стадию припадка. В это время восстанавливается дыхание, оно становится шумным, хрипящим, цианоз исчезает, изо рта выделяется пена, часто окрашенная кровью. Судороги возникают все реже, и наконец, прекращаются. Больной некоторое время находится в сопорозном состоянии, переходящим затем в сон. Проснувшись, больной обычно смутно помнит или вообще не помнит о происшедшем. Лишь общая разбитость, недомогание, боль в прикушенном языке напоминают об очередном припадке. Непосредственно после припадка иногда удается обнаружить стопные патологические рефлексы, глубокие рефлексы могут быть угнетены. В некоторых случаях большие припадки следуют друг за другом так часто, что больной не приходит в сознание. Развивается эпилептический статус, который при отсутствии адекватного лечения может привести к летальному исходу вследствие отека мозга и легких, истощения сердечной мышцы или паралича дыхания. Значительно реже чем при эпилепсии, генерализованные эпилептические припадки могут развиваться при других заболеваниях – опухолях мозга, абсцессе мозга, цистоцеркозе, черепно-мозговой травме (симптоматическая эпилепсия), а также при интоксикациях – алкогольной, окисью углерода, при токсикозе беременных, гипогликемической коме (эпилептиформные припадки).

Неотложная помощь. При одиночном эпилептическом припадке помощь больному заключается лишь в том, чтобы предохранить его от ушибов, облегчить дыхание, расстегнуть воротник, снять пояс. Для того чтобы предупредить прикус языка, между коренными зубами следует вставить угол полотенца или обернутую бинтом ручку столовой ложки. Совершенно недопустимо вкладывать между зубами металлические предметы, при судорожном сведении челюстей может сломаться зуб и, попав в гортань, вызвать тяжелые осложнения. После завершения припадка не следует будить больного и вводить ему какие-либо лекарства. При оказании же помощи больному, находящемуся в состоянии эпилептического статуса тактика врача совершенно другая: здесь необходимы самые срочные меры для ликвидации этого состояния. Лечение должно начинаться на месте и продолжаться в санитарной машине с последующим лечением в стационаре. Прежде всего следует освободить полость рта больного от инородных предметов (пища, съемные зубные протезы), обеспечить свободное дыхание. Для устранения судорог вводят внутривенно медленно, в течении 5-10 минут 20,0 мг (4,0 мл 0,5% раствора) седуксена в 20,0 мл 40% раствора глюкозы (слишком быстрое введение седуксена может привести к снижению АД и остановке дыхания). Судорожные приступы обычно прекращаются уже во время проведения вливания или в ближайшие 3-5 минут. Если однократное вливание раствора седуксена оказалось, не эффективным и судороги продолжаются, можно через 10-15 минут ввести препарат повторно. Если двукратное введение седуксена безуспешно, дальнейшие его применение нецелесообразно. Если же имеется хотя бы не стойкий эффект, следует пытаться купировать судороги повторным введением раствора седуксена внутривенно по 10,0 мг либо ввести 30,0 мг. препарата в 150,0 мл 10-20% растворе глюкозы внутривенно капельно. Суточная доза седуксена для взрослых в отдельных случаях может быть доведена до 60,0 мг. при отсутствии эффекта от седуксена необходимо ввести внутривенно 70,0-80,0 мл 1% раствора тиопентал-натрия или гексенала. Вводить их следует медленно под контролем дыхания, пульса и состояния зрачков. Сужение зрачков и замедление дыхания до 10-18 в 1 минуту являются объективными показателями достижения достаточно глубокого наркоза (достаточной глубины наркоза). Одновременно 5,0 мл 10% раствора тиопентал-натрия или гексенала можно ввести внутримышечно. В некоторых случаях судороги прекращаются после люмбальной пункции, проводимой как правило в условиях стационара. В большинстве случаев указанными мерами удается купировать судороги. При отсутствии эффекта показан ингаляционный наркоз, перевод на искусственную вентиляцию легких с введением миорелаксантов. При наличии признаков сердечной недостаточности вводят сердечные гликозиды: строфантин – 0,5-0,75 мл 0,05% раствора или корглюкон 1,0 мл 0,06% раствора в 10-20,0 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно медленно.

При резком падении АД необходимо внутривенно ввести 0,3-1,0 мл 1% раствора мезатона в 40,0 мл 20-40% раствора глюкозы или 0,5 мл 0,2% раствора норадреналина в 5% растворе глюкозы. Борьба с отеком мозга заключается в назначении лазикса или урегита внутримышечно или внутривенно. Показано введение АТФ и 25000-50000 ЕД, трасилола в 300,0-500,0 мл изотонического раствора хлорида натрия капельно внутривенно. При развитии недостаточности надпочечников вводят глюкокортикоидные гормоны.

Госпитализация: Если у больного уже были отмечены одиночные эпилептические припадки, не переходящие в эпилептический статус, то госпитализация не требуется. Если же эпилептический припадок появляется впервые, то больного направляют для обследования в неврологическое отделение. Больной, находящийся в эпилептическом статусе, подлежит срочной госпитализации в реанимационное отделение.

Столбняк.

Вегетативные формы возбудителя в анаэробных условиях способны вырабатывать экзотоксин, который по двигательным волокнам периферических нервов и гематогенно поступает в продолговатый и спинной мозг, блокирует тормозные нейроны, что приводит к развитию длительных тоничесих судорог скелетной мускулатуры и резкому повышению рефлекторной возбудимости нейронов, а так же к обострению слуховой и зрительной чувствительности. Заболевание возникает вследствие попадания в рану возбудителя столбняка при травмах, обморожениях, ожогах, криминальных абортах, перевязке пуповины новорожденных во внебольничных условиях. При этом не обязательно наличие глубоких и обширных повреждений, столбняк может развиться при инфицировании незначительных ран. Заболевание начинается спустя 6-14 дней от момента заражения. Однако возможны колебания в весьма широких пределах – от 1суток до 2 месяцев.

Симптомы. Возникновению судорог предшествует тупая тянущая боль в области входных ворот инфекции, что является одним из наиболее ранних признаков заболевания. К моменту появления судорог повреждение кожных покровов, послужившие входными воротами для инфекции, может исчезнуть. Спустя 1-2 дня от момента возникновения тянущей боли развивается ТРИЗМ – судорожное сокращение жевательных мышц и непроизвольное смыкание челюстей, а так же судорожное сведение мимических мышц лица, вследствие чего появляется своеобразная гримаса и лицо больного приобретает специфическое выражение («сардоническая улыбка»). Судорожный спазм жевательных и мимических мышц лица в этот период можно вызвать постукиванием пальцев по области жевательных мышц при открытом рте. Как правило, с момента появления тризма в течение нескольких часов судороги постепенно в строго определенной последовательности захватывают все группы мышц в нисходящем порядке (мышц головы, шеи, туловища, нижних конечностей). Судороги могут возникать под влиянием шума, яркого света, легкого сотрясения. В промежутках между приступами судорог полного расслабления мышц не происходит. Каждый приступ судорог вызывает значительную болезненность мышц. Во время приступа лицо становится синюшным, одутловатым, дыхание задерживается. Резко напрягаются мышцы живота, брюшная стенка становится твердой, как доска. Вследствие резкого сокращения длинных разгиба тельных мышц спины больной во время приступов судорог, изгибается, дугой опираясь на постель затылком и пятками (опистонус). Некоторые больные предпочитают лежать на животе и во время судорог их голова, руки и ноги не касаются постели. У лиц с хорошо развитой мускулатурой судороги могут привести к отрыву сухожилий от места прикрепления их к костям, разрыву мышц, переломам костей. Судорожное длительное сокращение дыхательной мускулатуры и мышц гортани может привести к асфиксии. Отмечают тахикардию, повышенную потливость. Мочеиспускание и дефекация часто задержаны, глотание затруднено, а иногда невозможно вследствие судорожного сокращения мышц глотки. Температура не редко держится длительное время на высоком уровне, однако температурная кривая при столбняке не имеет характерных особенностей. Сознание, больных независимо от тяжести болезни сохранено, больные охотно пьют воду. Столбняк необходимо дифференцировать от отравления нейролептиками, стрихнином, а так же бешенства.

Отравление СТРИХНИНОМ. В клиническом отношении очень напоминает заболевание столбняком: резкое повышение рефлекторной возбудимости мышц, обострение слуховой и зрительной чувствительности. Судороги, как при столбняке, возникают под влиянием шума, легкого сотрясения, яркого света и т.д, но для отравления стрихнином характерно развитие судорог в восходящем порядке: вначале появляются судороги мышц нижних конечностей, затем туловища и в последнюю очередь мышц головы. При отравлении стрихнином в промежутках между приступами мышцы полностью расслабляются.

При бешенстве. В отличие от столбняка общие судороги возникают от малейшего движения воздуха, от одного вида воды и звуков льющейся воды на фоне резкого психического и двигательного возбуждения. Весьма характерна обильная саливация (чего не бывает при столбняке). При бешенстве в анамнезе имеется укус, нанесение царапин или ослюнение домашними или дикими животными (собаки, волки, лисы), и птицами.

Неотложная помощь. Больным до прибытия медицинского персонала, обеспечивают полный покой с исключением всех внешних раздражителей (шум, яркий свет, сотрясение). При установлении диагноза столбняка больному немедленно независимо от сроков возникновения болезни вводят десенсибилизирующую дозу противостолбнячной сыворотки для предотвращения анафилактических реакций. Перед ее введением предварительно определяют чувствительность больного к лошадиному белку, из которого изготавливают сыворотку. Для этого больному вводят строго внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья 0,1 мл разведенной 1:100 сыворотки и наблюдают в течение 20 минут. Проба считается отрицательной, если размер папулы не превышает 0,9 см, а покраснение кожи около нее имеет ограниченный характер. Проба расценивается как положительная при увеличнии папулы более 1,0 см и появлении обширной зоны гиперемии около папулы. Десенсибилизирующую дозу сыворотки вводят при отрицательной внутрикожной пробе. С этой целью 0,1 мл не разведенной сыворотки вводят под кожу. Лечебную дозу противостолбнячной сыворотки (100000-200000 МЕ) вводят через 30 минут – 1 час. при отсутствии готовой разведенной сыворотки для внутрикожной пробы противостолбнячную сыворотку вводят в 3 приема. Первые две инъекции являются десенсибилизирующими. Вначале вводят под кожу 0,1 мл сыворотки, через 30 минут – 0,2 мл. При отсутствии реакции на эти инъекции лечебную дозу сыворотки (100000-2000000 МЕ) вводят внутримышечно или как исключение внутривенно через 1-1,5 часа. Лечебную дозу противостолбнячной сыворотки вводят обычно в стационаре. При положительной пробе или в случаях появления анафилактической реакции на подкожную инъекцию лечебную дозу сыворотки вводят только по безусловным показаниям. Для уменьшения судорог вводят 3-10,0 мл 10% раствора гексенала внутримышечно или 50,0 мл 3% раствора хлоралгидрата в клизме. Сердечно-сосудистые средства применяют по показаниям. С целью профилактики пневмонии назначают антибиотики парентерально. При распространении судорог на дыхательные мышцы и угрозе асфиксии вводят релаксанты короткого (1-2,0 мл 2% раствора детилина) или длительного (3-4,0 мл 2% раствора диплацина) действия (детям дозу уменьшают соответственно возрасту). Препараты вводят внутривенно медленно: при быстром введении может наступить остановка дыхания (в этом случае немедленно переходят на управляемое дыхание).

Госпитализация. Больной подлежит срочной госпитализации в инфекционное или неврологическое отделение. Перед транспортировкой для снижения рефлекторной возбудимости и мышечного тонуса больному вводят внутримышечно 1,0 мл 2,5% раствора аминазина. Лучший результат дает применение одной из литичесикх смесей, которые, помимо аминазина, содержат противогистаминные препараты и анальгетики: 2,0 мл 2,5% раствора аминазина, 2,0 мл 1% раствора димедрола, 1,0 мл 2% раствора промедола либо 2,0 мл 2,5% раствора аминазина 2,0 мл 2,5% раствора дипразина (пипольфена), 2,0 мл 2% раствора промедола, смесь вводят внутримышечно или внутривенно. О введении аминазина, литических смесей, сердечно-сосудистых средств, сыворотки делают соответствующие записи в сопроводительных документах больного с указанием дозы и времени введения последней. Транспортировка желательна на специальном транспорте, приспособленном для проведения в случае необходимости реанимационных мероприятий. При остановке дыхания или сердца в пути применяют искусственное дыхание и закрытый массаж сердца с последующей интубацией и проведением управляемого дыхания с использованием релаксантов.

Бешенство.

Возбудитель бешенства – вирус, выделяемый больными животными со слюной. Заражение человека происходит при укусах больными животными бешенством домашними или дикими (собаки, кошки, лисицы, волки) и даже птицами и попадании их слюны на кожу и слизистые оболочки, имеющие повреждения. Инкубационный период составляет от 15 дней до 2 месяцев от момента укуса с возможным удлинением его до года.

Симптомы. Возникновению судорог предшествует продромальные явления продолжительностью 1-3 дня. В этом периоде довольно часто появляется боль в области укуса, жжение или гиперестезия кожи, плохой сон, подавленное настроение. Заболевание начинается с повышения температуры тела до 37,2-37,5 градусов С, возбуждение, жалобы на затрудненное глотание, нехватку воздуха. В течении первого дня симптомы болезни неуклонно нарастают, развивается гидрофобия – судорожные сокращения глотательной мускулатуры при виде воды и при звуке льющейся воды, появляются судороги, причиной которых могут быть: яркий свет, шум, прикосновение. Непрерывно повышающаяся рефлекторная возбудимость приводит к развитию общих преимущественно тонических судорог и спазму глотательной мускулатуры, даже под влиянием движения воздуха (аэрофобия). К концу первого дня выраженных проявлений болезни зрительная, слуховая и тактильная чувствительность уже обострена настолько, что малейшее раздражение вызывает судороги. В это же время у больного можно отметить исчезновение корнеального рефлекса (при прикосновении ватой к роговице больного, больной не моргает) и глоточного рефлекса (надавливание на корень языка и дотрагивание до стенок глотки шпателем не вызывают, рвотного движения). На 2-3 день болезни наряду с общими судорогами и спазмом глотательной мускулатуры появляется выраженное возбуждение. Больной беспокоен, вскакивает с постели, кричит, речь становится бессвязной, отрывистой, возникают слуховые и зрительные галлюцинации, часто угрожающего характера. Резко выражены тахикардия и саливация. Слюна становится жидкой и обильной, больной непрерывно сплевывает ее или она стекает по подбородку.

Диагноз. В типичных случаях затруднений не представляет. Наиболее часто встречается судорожная форма бешенства, которую в ряде случаев приходится дифференцировать от столбняка, для которого характерно наличие в анамнезе травмы, отморожения, ожога, криминального аборта. В отличие от бешенства при столбняке не отмечается нарушений психики, возбуждения, саливации гидрофобии. У больных столбняком не исчезают корнеальные и глоточные рефлексы, при попытке вызвать их развиваются общие судороги. При столбняке отмечается повышенная потливость, чего не бывает при бешенстве.

Неотложная помощь. Больному обеспечивают максимальный покой с исключением всех внешних раздражителей (шум, яркий свет, сотрясение, звуки льющейся воды). СПЕЦИФИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕТ.

Госпитализация. При установлении диагноза больной подлежит госпитализации в инфекционное отделение. Перед отправлением в больницу, для уменьшения психомоторного возбуждения вводят аминазин, или литические смеси (внутримышечно, редко внутривенно). При резко выраженном психомоторном возбуждении разовая доза аминазина может быть – 0,15-0,2 грамма. При необходимости применения аминазина в большом количестве его вводят внутримышечно в 2-3 места вместе с 0,5% раствором новокаина (на 10,0 мл. 0,5% раствора аминазина 5,0 мл. 0,5% раствора новокаина). Более стойкий и быстрый эффект при психомоторном возбуждении дает применение литических смесей, содержащих, помимо аминазина, противогистаминные препараты и анальгетики: 2,0 мл. 2,5% раствора аминазина, 2,0 мл. 2,5% раствора дипразина (пипольфена); 1,0 мл. 2% раствора промедола; 2,0 мл. 2,5% раствора аминазина, 2,0 мл. 1% раствора димедрола, 2,0 мл. 2% раствора промедола. Смеси вводят внутримышечно или внутривенно (реже). При сердечно-сосудистой недостаточности назначают, сердечно-сосудистые препараты. Перевозят больных транспортом для инфекционных больных в сопровождении двух санитаров.

Гипокальцемический криз.

Тетания – состояние, обусловленное низким содержанием кальция и его ионизированной фракции в сыворотке крови вследствие недостаточной секреции паратгормона, снижения реабсорбции кальция в каналах почек и снижения его абсорбции в кишечнике. Гипокальцемия есть проявление гипопаратиреоза (идиопатического, послеоперационного или псевдогипопаратиреоза), наблюдается так же при гипомагнезиемии, хронической почечной недостаточности, синдроме малабсорбции, остром панкреатите, недостатке витамина Д. При инфузии фосфатов и цитратной крови, при хронической противосудорожной терапии и химиотерапии острой лейкемии.

Симптомы. Снижение концентрации кальция и особенно фракции ионизированного кальция в сыворотке крови вызывает повышение нервной и мышечной возбудимости с последующим развитием симптомокомплекса тетании, проявляющегося судорожными сокращениями скелетных и гладких мышц. Приступ возникает спонтанно или провоцируется механическим или акустическим раздражением либо гипервентиляцией. Начинается, как правило, внезапно и реже с предвестников (общая слабость, парестезии в области лица, в кончиках пальцев), появляются фибриллярные подергивания отдельных мышц, переходящие в тонические или лонические судороги. Судороги мышц верхних конечностей характеризуется преобладанием тонуса сгибательных мышц, в результате чего рука принимает позицию – «руки акушера». При судорогах мышц нижних конечностей преобладает действие разгибательных мышц и наступает подошвенное сгибание – «конская стопа».

Судороги мышц лицевой мускулатуры сопровождаются тризмом, судорогами век характерной «сардонической улыбки» или «рыбьем ртом». Мышечные судороги очень болезненны. Сознание больного во время приступа тетании сохранено. Нарушение функций нервной вегетативной системы проявляются в виде почечной колики вследствие спазма гладкой мускулатуры мочеточников либо в виде печеночной колики вследствие спазма гладкой мускулатуры желчных протоков. Бронхоспазм, ларингоспазм со стридором часто развиваются и при этом представляют большую опасность, особенно в детском возрасте. Наблюдающиеся приступы стенокардии, мигрени или синдрома Рейно так же связаны со спазмом мышц сосудов. Во время приступа тетании выявляются изменения на ЭКГ: удлинение интервала Q-Т, изоэлектрический сегмент ST, изменение зубца Т. При снижении уровня кальция в сыворотке крови ниже 2м/моль/л 8мг/% у больного, появляются беспокойство, онемение языка, губ, пальцев. В этот период выявляется повышение тонуса сухожильных рефлексов появляется положительный симптом Хвостека (при поколачивании молоточком в месте выхода лицевого нерва происходит сокращение мышц половины лица включая мышцы орбиты). Наложение жгута на область плеча приводит к сокращению мышц кисти (карпальный спазм в виде «руки акушера») – симптом Труссо. Дальнейшее снижение уровня кальция в сыворотке крови (ниже 1,75 моль/л, или 7мг%, а иногда лишь ниже 1,25ммоль/л или 5мг%) приводит к развитию описанного выше симптомного комплекса тетании. В редких случаях тетания может иметь нейрогенное происхождение.

Неотложная помощь. Приступ тетании купируют внутривенным введением 10% раствора хлорида кальция, обычно после введения 10-20,0 мл этого раствора судорожный приступ прерывается. Можно вводить раствор кальция глюконата в 2раза большей дозе, так как этот раствор содержит на 50% меньше ионов кальция. Введение парат гормона также ликвидирует приступ тетании, но эффект наступает значительно позже, как правило, через 2-3 часа. Заместительная терапия парат гормоном не проводится в связи с появлением антител к гормону и торможением его действия. После купирования гипокальцемического приступа рекомендуется терапия препаратами витамина Д и кальция. Витамин Д2 (эргокальциферол) назначают по 1-2 мг в день (40000-80000 МЕ). Постепенно увеличивая дозу по 0,25 мг каждые 14 дней до повышения уровня кальция в сыворотке крови до 2ммоль/л 8мг%. Такой же эффект дает гидротахистерол (АТ-10) и видехол (молекулярное соединение холе кальциферола с холестерином). В последнее время с успехом применяются: витамин 1/ОН/ДЗ и витамин 1,25/ОН/2ДЗ, у которых максимум биологического действия проявляется через 3-6 дней, иногда как у витамина Д2 и АТ-10 через 2-4 недели. Наряду с препаратами витамина Д больным рекомендуют дополнительный прием препаратов кальция до 10,0 г. в сутки (кальция хлорида, кальция глюконата и другие препараты). При нейрогенной тетании назначаются транквилизаторы (седуксен, элениум).

Госпитализация. При гипокальцемическом кризе в эндокринологическое или терапевтическое отделение.

ГЛАВА 7. 5.

Генерализованные клонические судороги.

Генерализованные клонические судороги представляют собой часто следующие друг за другом относительно ритмичные сокращения мышц туловища и конечностей. Такие судороги типичное проявление клонической фазы развернутого эпилептического припадка, но могут быть так же результатом раздражения головного мозга другими патологическими процессами (субарахноидальное кровоизлияние, эклампсия, синдром Адамса-Стокса-Морганьи).

Диагноз ставят на основании анамнестических данных и результатов объективного исследования. Начало судорожных припадков в молодом возрасте свидетельствует об эпилепсии, если же приступу клонических судорог предшествовала резкая головная боль, а затем возникло ощущение удара в голову, то следует предположить развитие субарахноидального кровоизлияния. Диагноз подтверждается исследованием церебральной жидкости. При синдроме Адамса-Стокса-Морганьи в результате недостаточности кровоснабжения мозга могут возникнуть явления гипоксии мозга, что приводит к возникновению судорожного приступа. Отмечается брадикардия до 10-30 ударов в 1 минуту, головокружение, бледность кожных покровов, обморочное состояние. Клонические судороги могут развиться при приступе кашля у больных пневмосклерозом или хроническим бронхитом.

Неотложная помощь, оказывается по поводу заболевания, вызвавшего судороги.

Госпитализация срочная в неврологический стационар или реанимационное отделение при эпилептическом статусе, субарахноидальном кровоизлиянии. Больные с приступом Адамса-Стокса-Морганьи госпитализируются в отделении интенсивной терапии.

Эклампсия.

Судороги являющиеся самым характерным признаком эклампсии - наивысшей стадии развития позднего токсикоза беременных, обычно судорожному припадку предшествуют симптомы преэклампсии (головная боль, мелькание «мушек» перед глазами, боль в подложечной области) возникающие на фоне нефропатии (гипертония, отеки, протеинурия). В современных условиях нередко характерно возникновение судорожного припадка при сравнительно невысоком артериальном давлении и при небольшой выраженности симптомов эклампсии.

Симптомы. Судорожный припадок развивается в определенной последовательности. В начале возникают мелкие фибрилярные сокращения мышц лица, переходящие на верхние конечности 15-20 см. Затем развиваются тонические судороги мышц всей скелетной мускулатуры, нарушается или полностью отсутствует дыхание, больная теряет сознание, зрачки расширены, отмечается прогрессирующий цианоз кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Стадия тонических судорог продолжается от 10 до 20 с. сменяется клоническими судорогами мышц туловища, верхних и нижних конечностей (1-1/2 мин.). В эту стадию у больной появляется нерегулярное, хриплое дыхание, иэо рта выделяется пена, нередко окрашенная кровью из-за прикусывания языка. После прекращения клонических судорог больная впадает в эклампсическую кому. Чем больше было припадков судорог, чем они были чаще и чем длительнее, была кома, тем хуже прогноз. Во время припадка могут возникнуть: асфиксия прикусывание языка ушибы и переломы. После окончания судорог возможно развитие аспирационной пневмонии и печеночно-почечной недостаточности. Больная может умереть во время судорожного припадка или его окончания от кровоизлияния в мозг, асфиксии, отека легких. Плод погибает от острой гипоксии.

Диагноз обычно не представляет сложности. Возникновение судорожного припадка в период беременности, во время родов или в раннем послеродовом периоде облегчает диагностику. В некоторых случаях приходится дифференцировать от гипертонической энцефалопатии, эпилепсии, опухоли головного мозга и истерии.

Неотложная помощь основывается на:

1. Организации лечебно-охранительного режима.

2. Проведение мероприятий, направленных на нормализацию функций важнейших органов и систем.

3. Применении медикаментозной терапии для ликвидации основных проявлений эклампсии.

4. Быстром и бережном родоразрешении (ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ В СТАЦИОНАРЕ).

Для лечения судорожного припадка и профилактики последующих приступов эклампсии больную переводят в состояние нарколепсии. Для этого вводят внутривенно 1,0 мл 0,25% раствора дроперидола, 2,0 мл 0,5% раствора седуксена и 2,0 мл 2,5% раствора пипольфена вместе с 20,0 мл 40% раствора глюкозы. Состояние нарколепсии позволяет сохранить нормальный ритм дыхания, что очень важно для профилактики развития асфиксии. После ликвидации приступа судорог больной дают дышать кислородом (через маску). Во время припадка между задними коренными зубами вводят рукоятку ложки, обернутую несколькими слоями марли, для предупреждения прекусывания языка во время припадка и облегчения дыхания. После окончания припадка необходимо очистить полость рта и носа от слизи и слюны. Следует так же извлечь съемные зубные протезы. При нарушении дыхания проводят вспомогательное дыхание. Для снижения АД внутривенно вводят 2,0 мл 2% раствора папаверина или 6,0 мл 0,5% раствора дибазола, или 1,0 мл 0,01% раствора клофелина. Форсированный диурез достигается внутривенным введением 10,0 мл 2,4% раствора эуфиллина вместе с 20,0 мл 40% раствора глюкозы, маннитола в дозе 1-1,5 г/кг, лазикс (40-60 мг внутривенно). Дезинтоксикационная терапия включает глюкоза-новокаиновую смесь (глюкоза 200,0 мл 20% раствора, инсулин 15 ЕД), поляризующую смесь (глюкоза 200,0 мл 20% раствора, инсулин 10 Ед, АТФ – 2,0 мл 1% раствора, калия хлорид – 3,0 г., кокарбоксилаза 200 мг), белковые препараты (плазма крови – 300,0 мл), препараты реологического и дезинтоксикационного действия (реопоолиглюкин – 400,0 мл, гемодез – 400,0 мл). При развитии метаболического ацидоза внутривенно вводят 150-200,0 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия. Для улучшения деятельности сердечно-сосудистой системы вводят подкожно 1-2,0 мл кордиамина, внутривенно 0,5 мл 0,06% раствора корглюкона вместе с 20,0 мл 40% раствора глюкозы. Внутривенно вводят также гидрокортизон (до 600 мг/сутки). Профилактику и лечение гипоксии плода осуществляют путем повторного внутривенного введения 2,0 мл 2% раствора сигетина с 20,0 мл 40% раствора глюкозы вместе с 5,0 мл 5% раствора аскорбиновой ккислоты и 100-150 мг. кокарбоксилазы.

Систематически проводят ингаляции кислорода. Комплексная терапия проводится под контролем АД и диуреза.

Госпитализация возможна только после стойкого купирования припадков эклампсии и выведения больной из состояния комы. При транспортировке следует соблюдать осторожность из-за возможности возобновления приступов судорог, поэтому больную следует поместить на носилки и бережно перенести в санитарную машину. Во время транспортировки больной следует периодически давать дышать кислородом. Наготове надо иметь наркозную маску и эфир для купирования возможного судорожного припадка. В стационаре больную помещают в палату интенсивной терапии оснащенную всем необходимым для оказания полного объема реанимационной помощи. Здесь же проводят комплексную терапию. При наличии показаний (непрекращающиеся приступы судорог, острая дыхательная и сердечная недостаточность, отек легких, длительная кома) срочно переходят на искусственную вентиляцию легких. После улучшения состояния больной решается вопрос о методе родоразрешения.

ГЛАВА № 7.6.

Локализованные тонические судороги

Миотония – наследственное нервно-мышечное заболевание. Основное проявление заболевания заключается в том, что после сильного сокращения мышц расслабление затруднено, что особенно заметно при сжатии кисти. Подобные явления могут наблюдаться и в других группах мышц. При попытке совершить резкое целенапрвленное движение (прыжок) внезапно может наступить миотонический спазм во всех мышцах, больной падает и некоторое время остается скованным.

Неотложная помощь: дифенин по 0,1 г 3 раза в день после еды.

Тонические судороги шейных мышц (кривошея) – Отмечается резкое повышение мышечного тонуса в мышцах шеи, чаще одностороннее, иногда развивается контрактура этих мышц. Голова повернута в одну сторону, мышцы шеи на противоположной стороне гипертрофированны. Тонические судороги шейных мышц в большинстве случаев обусловлены поражением подкорковых ганглиев, реже носят функциональный (истерический) характер. Неотложная помощь. В случае функционального характера кривошеи показаны транквилизаторы, физиотерапия, психотерапия. Госпитализация не нужна.

Тонический спазм мышц конечностей (крампии) – Конический спазм возникает в результате сильного утомления, интоксикации. Появляется болезненное напряжение отдельных мышц или отдельной мышечной группы: чаще наблюдается в сгибателях голени, мышцах шеи. При пальпации мышцы плотные, напряженные.

Неотложная помощь: тепло щадящее массирование напряженных мышц, дифенин по 0,01 г 3 раза в день, финлепсин по 0,2 г седуксен по 0,005 г., элениум по 0,005 г., балофен по 0,01-0,025 г 3 раза в день. Госпитализация не нужна.

Лицевой гемиспазм. Этиология лицевого гемиспазма не выяснена. Характеризуется односторонними клоническими или клонико-тоническими судорогами в мимической мускулатуре, начинающиеся с круговой мышцы глаза. Судороги усиливаются при волнении. Лицевой гемиспазм следует отличать от спазма лицевой мускулатуры, которой может возникнуть после перенесенного периферического паралича лицевого нерва.

Неотложная помощь: транквилизаторы (седуксен, элениум), противосудорожные препараты (финлепсин), седативные средства (валериана, пустырник). Госпитализация не нужна.

Истерия.

Приступы генерализованных тонических судорог могут возникать при истерии. Как правило, истерический припадок развивается в ответ на психическую травму, эмоциональное напряжение, потрясение. Припадок протекает без ауры и не сопровождается выключением сознания. Больной падает, но при этом не ушибается. Возникающие тонические судороги носят вычурный характер, отличаются большим разнообразием как в проявлениях, так и в длительности, чем в значительной степени отличаются от относительно стереотипных судорог эпилептического генеза. Типична так называемая истеричная дуга, когда больной опирается о постель только головой и пятками, а туловище изогнуто дугой. Больные могут кусать кончики пальцев, кончик языка, губы. Глаза во время припадка плотно сжаты, и больные активно сопротивляются попытке их открыть. Если это удается то можно отметить что зрачки (в отличии от эпилепсии) хорошо реагирует на свет. Изредка наблюдаются, недержание мочи, но никогда не развивается дефекация.

Вслед за тонической формой припадка могут развиваться клонические судороги, но в отличии от эпилептических они носят беспорядочный характер и напоминают целенаправленные движения: больные рвут на себе одежду, бьются головой о пол. После окончания приступа сон обычно не наступает.

Неотложная помощь. Необходимо удалить из помещения посторонних людей, создать спокойную обстановку. Присутствующие должны вести так, чтобы больной понял, что ничего страшного с ним не случилось. Назначают транквилизаторы (седуксен, элениум). Госпитализация не показана.

Тризм. Судорожное сжатие челюстей в результате тонической судороги жевательных мышц. Тризм является одним из ранних признаков столбняка, но может наблюдаться и при других заболеваниях нервной системы: в тонической фазе эпилептического припадка, при тетании, менингите, невралгии тройничного нерва, истерии и многих других заболеваний. Тризм может возникнуть и при местном раздражении, при артрите нижнечелюстного сустава, переломе нижней челюсти, миозите жевательных мышц, воспалении слизистой оболочки десен.

Неотложная помощь. Характер помощи определяется основным заболеванием.