Медикаментозная терапия приступа БА.

Главная задача неотложного лечения – обеспечить адекватный газообмен в легких и уменьшить обструкцию бронхов. Ближайшей целью является предотвращение дальнейших рецидивов. Нормализация показателей функции легких может занять много дней, а снижение гиперчувствительности – несколько недель.

►Следует относиться к каждому неотложному обращению пациента как к тяжелому обострению БА, пока не будет доказано обратное.

►Из трех основных механизмов приступа, обуславливающих обтурацию бронхов (спазм гладкой мускулатуры бронхов, отек слизистой оболочки и усиленная ее секреция), быстрее всего может быть устранен бронхоспазм, и лишь постепенно в дальнейшем можно добиться лечебного эффекта в отношении остального.

ٱ Основные компоненты лечения больных с тяжелых приступами БА?

►Положение ортопноэ

►Кардимониторинг

►Дополнительное введение жидкости при нормоволемии не требуется

►Кислородотерапия. Ингаляция 40-60% кислорода через носовые канюли со скоростью 2-3 л/мин. Сатурация О2 ≥90% (95%для детей). При реанимационных мероприятиях концентрация О2 и скорость максимальные.

►Бронхорасширяющие препараты, основные – β2 – адреностимуляторы короткого действия

►Глюкортикостероиды (внутрь или парентерально)

 

ٱ Какие группы бронхорасширяюших средств используются? Почему 3А?

▲ А дреномиметики (β- агонисты)

▲ А нтихолинергические

▲ А минофилин.

 

ٱ Самым сильным бронхорасширяющим действием обладают ингаляционные β2- агонисты? Да. (2)Ингаляционные β2-агонисты - средства выбора для лечения острой астматической атаки. Они обладают минимальными побочными эффектами в сравнении с пероральными адреномиметиками (такие как тахикардия, аритмии, тремор скелетных мышц и гипокалиемия)

 

ٱ Какие технические приспособления используются для ингаляции β агонистов?

Ингаляция высоких доз адреномиметиков и селективных холинолитиков через: ►небулайзер (“влажные распылители”)

►при помощи дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ),

►системы ДАИ – спейсер (специальная резервуарная камера, где лекарства из ДАИ находятся во взвешенном состоянии от 10 до 30сек).

 

ٱ Терапевтическая эффективность и возможности доставки препаратов в дыхательные пути одинаковы независимо от типа устройства? Да. (2,11,14,32)

Лишь 10% от «выброшенной» дозы достигает легких, даже если частицы оптимальны по размерам (2-5 мкм), 80-90% вводимой дозы при ингаляции не зависимо от типа устройства оседает во рту.

ٱ Спейсер увеличивает эффективность ДАИ? Да. (8,9)

Благодаря использованию спейсеров возможно назначение ингаляционных препаратов детям и пациентам с плохой координацией вдоха, а также использование высоких доз препаратов во время приступов.

 

ٱ Доза β -адреномиметика, вводимого при помощи небулайзера больше одной дозы ДАИ? Да.

1 доза аэрозольного распылителя соответствует как минимум 5-10 ингаляциям дозированного ингалятора.

 

ٱ Как дозируются ингаляционные β-адреномиметики при приступах? Ориентировочные дозы равняются (8,9)

►Легкие обострения - 2-4 вдохами каждые 3-4 часа,

►Обострения средней степени тяжести - 6-10 вдохов каждые 1-2 часа;

►При более тяжелых обострениях до 10- 20 вдохов (предпочтительно через спейсер) или назначение полной дозы через небулайзер с интервалом 1 час. Можно

три ингаляции каждые 20 минут, затем каждый час до улучшения

ٱ Внутри β - адреномиметиков нет больших различий в эффективности. Да. Эффект препаратов при ингаляции проявляется через 5-10 минут и сохраняется 3-4 часа.

 

ٱ Что считать критерием прекращения ингаляции β- адреномиметика?

►Наступило улучшения состояния,

►Использованы максимальные рекомендуемые дозы

►Возникли сильные побочные эффекты: тахидизритмии, тремор, головная боль, изменении сознания, тревога, страх, тошнота, рвота.

 

ٱ Что делать при недостаточном улучшении или когда нельзя использовать ингаляционный метод введения или больной без сознания?

(1) Если состояние не улучшилось, следует повторить введение ингаляционное введение препаратов через 1 час.

(2) В дополнение к ингаляционным β-агонистам ввести адреномиметик парентерально,

(3) Ввести эуфиллин, когда использован адреналин

(4) Вызвать реанимационную бригаду.

ٱ Допустимо ли введение адреналина при тяжелых и жизнеугрожающих приступах?

Да. (1,2,6,8,9,19,22,30,32,34,35,38) Используют при недоступности ингаляционных β - агонистов, как “терапию отчаяния”

►0,1% раствор адреналина по 0,01мг/кг (до 0,3-0,4мг) п/к или в/м каждые 15-20 минут не более 3-х доз.

►При надвигающей необходимости интубации трахеи (только в самых тяжелых случаях) можно вводить 0,01% раствор адреналина по 2-10 мл (по 0,1 мл/кг, до 1 мг) в/в в течение 5 минут. Введение адреналина можно повторить, при улучшении – вливать по 1-20 мкг/ мин в/в капельно.

 

ٱ Как быстро проявляется действие адреналина? (28,42)

Введение адреналина под кожу уже в малых дозах снимает приступ через 5-10 минут, эффект сохраняется 60-90 минут, поэтому в тяжелых случаях прибегали к 10-12 кратному введению препарата. Ранее описывались случаи, когда больной получал 40-60 инъекций адреналина в сутки.

 

ٱ Каковы фармакологические эффекты адреналина при БА? (28,42)

Активно стимулируя α- и β- адренорецепторы адреналин – тем самым в первом случае приводит к уменьшению отека слизистой, а стимуляция β – рецепторов к выраженной бронходилатации. У больных с тяжелым приступом адреналин урежает частоту сердечных сокращений, способствует снижению системного систолического и диастолического давления.

 

ٱ Возможно ли развитие резистентности к адреналину? Да. (28,35,42)

 

При многократном применении адреналина (в единичных случаях и самого начала) в течение нескольких суток отмечается дезенситизация (тахифилаксия, рефрактерность, толерантность) – снижение ответа на препарат. Резистентность к адреналину исчезает после некоторого перерыва во введении, также и к любому другому адреномиметику.

 

ٱ Опасен ли адреналин?

Летальные случаи при лечении адреналином почти не были известны, но адреналин необходимо использовать в минимально эффективных дозах, особенно у престарелых. Побочные эффекты адреналина – сердцебиение, побледнение, дрожь, тошнота.

 

 

ٱ Атропин используются в лечении приступа БА? Да. Атропин и другие селективные холинолитики вызывают расширение бронхов, уменьшая влияние блуждающего нерва на дыхательные пути. (6,8,9,14)

►Комбинация β - агонист с холинолитическими препаратами может вызывать более значимый эффект, чем, если применять эти вещества по отдельности

►Атропин, селективный холинолитик ипратропиум применяются редко, прежде всего, как дополнение к β - агонистам.

►Селективный холинолитик ипратропий в виде аэрозоля используют при среднетяжелых, тяжелых рефрактерных приступах БА или выраженных побочных эффектах β-адреностимуляторов.

►Холинолитики обладают более длительным действием, чем β-агонисты

 

ٱ Каковы особенности назначения глюкокортикостероидов при БА? Кортикостероиды оказывают противоспалительное действие и уменьшают бронхообструкцию.

► Обычно используют в дозах, эквивалентных 40 – 60 мг преднизолона;

► Кратковременное до 3-10 дней применение пероральных кортикостероидов (если больной может глотать) также эффективно, как и их парентеральное использование(2,8-11,14);

► Латентный период действия при введении КС продолжается 3 -12 часов до нескольких суток, поэтому терапия КС при тяжелом приступе должна быть начата немедленно;

►Эффективность ингаляционных кортикостероидных препаратов в качестве дополнительной терапии для купирования приступа БА не установлена (14,43);

►КС следует назначать:

- если обострение средней степени тяжести, ближе к тяжелому, если назначение β - агонистов не привело к улучшению в течение часа,

- приступ развился несмотря на то, что больной находился на длительном лечении КС

- для купирования предыдущих приступов потребовались КС.

►При жизнеугрожающих приступах КС вводятся внутривенно

►У пациентов принимающих пероральные КС дозу следует удвоить

ٱ Когда использовать аминофиллин (теофиллин короткого действия)?

Аминофиллин производное ксантина и блокатор аденозиновых рецепторов, оказывает слабое бронходилатирующее действие, но предотвращает усталость дыхательных мышц и дыхательную недостаточность. Назначают(6,8,9,14):

► Для лечения тяжелого приступа или приступа средней тяжести, когда невозможно применять высокие дозы ингаляционных β- адреномиметиков.

►При не эффективности максимальных доз ингаляционных β- адреномиметиков эффективность аминофиллина не доказана. Однако, если больной уже получил несколько доз адреналина, более безопасно назначить аминофиллин

►Сочетанное применение аминофиллина и β- агонистов не дает дополнительного эффекта, увеличивает риск осложнений, и как, правило, не рекомендуется при остром состоянии в течение первых 4 часов лечения

►Нагрузочную аминофиллина дозу вводить внутривенно в течение 20-30 минут. Повторно нагрузочную дозу можно через 3-4 часа. Поддерживающие дозы 1-2,5 мл в час. Действие эуфиллина порой проявляется на игле и сохраняется до 8-10 часов.

►Если больной принимает препарат теофиллина длительного действия перед назначением теофиллина короткого действия безопаснее всего не назначать аминофиллин или ввести половину нагрузочной дозы

 

ٱ Какие еще лекарственные мероприятия рекомендуются для лечения обострения БА? (9,14)

►Сульфат магния. Может вызвать временное облегчение бронхообструкции в течение 60-90 минут Применение обосновано, если обычная терапия неэффективна. Дозы взрослым: в/в по 1,0-2,0 г в течение 15-20 минут, детям 25мг/кг.

►Инфузия жидкости показана только для коррекции гиповолемии, которая бывает значительной при длительном приступе из-за гипервентиляции, диуретического действия аминофиллина. Суточное потребление жидкости может быть на 2-3л больше, чем обычно.

 

 

 Что не рекомендуется для лечения приступа БА? (8,9)

● Вибромассаж,

● Муколитики

● Гидратация с введением больших количеств жидкости

● Восстановление чувствительности β2 – рецепторов при помощи ощелачивания (введения гидрокарбоната натрия)

● Отказ от β- адреномиметиков при тяжелых приступах БА и АС

В РФ в течение нескольких десятилетий существовала тактика осторожного применения адреномиметиков (не более 3-6 ингаляций в день по 1-2 дозы) из-за возможности формирования “адренергического дисбаланса” с развитием АС. При тяжелых приступах, АС рекомендовался либо полный отказ, либо резкое ограничение адреномиметиков. Побочные эффекты адреномиметиков расценивалась как потенциально опасное явление(17,18,21,23,24,26,29).

До сих пор не доказано, β2- агонисты могут вызывать ухудшение клинического течения астмы и повышению смертности пациентов. β -агонисты – препараты первого ряда, показаны практически всем больным с тяжелыми приступами БА, независимо от использования до вызова скорой помощи и применявшихся доз. Отсутствие эффекта в домашних условиях обусловлены чаще всего либо недостаточной дозой для тяжелого приступа либо неправильной техникой ингаляции. Необходимо также проверить наличие препарата в ингаляторе, путем опускания его в сосуд с водой! (5,8,9,14)

Широко ранее обсуждавшиеся синдром «рикошета» - парадоксальные реакции на адреномиметики, синдром «запертого легкого»- отек слизистой бронхов из-за вазодилатирующего действия адреномиметиков, при применении адреномиметиков не были подтверждены на практике и не имеют большого клинического значения.

 

Осторожное применение и отказ от адреномиметиков приводил к тяжелым осложнениям БА!

И. Принципы наблюдения и терапии БА.

1.Цель - максимальный контроль за симптомами БА путем длительного и эффективного подавления воспалительного процесса, а не только симптоматическое лечение бронхоспазма.

2. Прогноз течения БА. Многочисленны и разнообразны факторы, оказывающие влияние на течениеБА. Любой новый для больного метод может оказать положительное действие. При болезнях с циклическим и пароксизмальным течением, как БА, ремиссии могут наступать самопроизвольно.

3. Сложная / терапевтически резистентная БА – 5-10%. У пациентов этой группы по окончанию 6 месячного курса базисной терапии не удается достичь контроля над симптомами БА.

4. Критерии хорошо контролируемой астмы (3)

■ Минимальное число дневных симптомов бронхообструкции

■ Полное отсутствие ночных симптомов

■ Потребность в β агонистах короткого действия не более одной ингаляции в сутки

■ Отсутствие обострений

■ Суточная лабильность бронхов <20%

■ Среднесуточные значения ПСВ >80%

■ Отсутствие побочных эффектов от проводимой терапии

 

 

5. У подавляющего большинства пациентов отсутствие контроля обусловлено

экзогенными причинами: (3)

■ неадекватная базисная терапия,

■ перманентное воздействие триггеров,

■ низкая комплаентность (согласие и желание пациента выполнять указания доктора, касающиеся лечения)

Принципы лечение БА