Окончательный клинический диагноз

И его обоснование.

На основании:

 

- предварительного диагноза: жалоб(боли в коленных суставах при ходьбе, их пальпации., отечность); анамнеза жизни(наличие в анамнезе бронхиальной астмы, полиаллергии, заболела ОРВИ две недели назад), данных истории заболевания, данных объективного исследования(гиперемированы мягкое небо, язычок, миндалины), местного статуса(Коленные суставы горячие, отечные, болезненные при пальпации, больше справа. Ткани над ними пастозные. Ограничение подвижности в них минимальное. ЛЕВЫЙ: 36-35-33см, ПРАВЫЙ: 37,5-37,5-34см).

 

-результатов обследования(нормального количества эритроцитов, тромбоцитов, белков,эозинофилов-6%, нормального СОЭ, нормальной коагулограммы, повышенного количества ЦИК, АСТ, сиаловых кислот, отрицательного ревматоидного фактора, С-реактивного белка и серомукоида в пределах нормы; отсутствия повреждения внутренних органов по данным УЗИ и рентгенографии, отсутствия патологии и изменений на рентгенограмме коленных суставов; заключения ЛОРа: Хронический фарингит, обострение).

 

- Дифференциального диагноза

Можем поставить следующий диагноз:

Основной: Реактивный артрит коленных суставов, активность 0-I, ФНС-I.

Сопутствующие заболевания: Бронхиальная астма, атопическая форма, персистирующая, неконтролируемая, ремиссия; Аллергический ренит, персистирующий, сезонный; Полиаллергия. ОРВИ.

 

 

Лечение.

 

1)Стол №5

 

2)Покой пораженной конечности в течение первых двух недель заболевания, прикладывать холод к пораженным суставам,в дальнейшем ЛФК

 

3) Антибиотики:

Сумамед (Воздействие на предполагаемый источник инфекции)

500мг, 1 раз/сут, 5 дней

 

4)НПВС(купирование болевого синдрома, противовоспалительный эффект)

Нимика

100 мг,2 раза/д

Диклофенак

в/м, 3,0, 5 дней

 

5)Физиотерапия: массаж, ультразвуковая терапия.

 

 

Выписной эпикриз

 

Пупко Анастасия Дмитриевна, 13ти лет поступила в 3е отделение РОДКБ 1.11.2012г с жалобами на боль в коленных суставах, усиливающейся при ходьбе и пальпации, их отечность, ограничение подвижности в суставах. Местно: Коленные суставы горячие, отечные, болезненные при пальпации, больше справа. Ткани над ними пастозные. Ограничение подвижности в них минимальное. ЛЕВЫЙ: 36-35-33см, ПРАВЫЙ: 37,5-37,5-34см.

Было проведено обследование:

Общий анализ крови(2.11.12): эритроциты 4,31^х10¹²/л, гемоглобин 140 г/л, тромбоциты 344х10⁹/л, лейкоциты 4,9х10⁹/л), эозинофилы-6%, сегментоядерные нейтрофилы-35%, лимфоциты-45%, моноциты-14%, СОЭ-3 мм/ч.

Общий анализ мочи(2.11.12): цвет с/ж, реакция кислая, уд.вес 1030г, прозрачна, белок 0, эпителий плоский 3-6 в п/зр, лейкоциты 1-4 в п/зр., оксалаты +++.

Анализ мочи по Нечипоренко(2.11.12): лейкоциты – 0,5х10⁶/л, эритроциты – 0, цилиндры – 0, оксалаты ++.

Биохимический анализ крови(2.11.12): билирубин общий 11,4 мкмоль/л, непрямой 10,4 мкмоль/л, прямой 1мкмоль/л, мочевина 3,7 ммоль/л, креатинин 72 мкмоль/л, АЛТ 36,0 Ед/л, АСТ 63,0 Ед/л, общий белок 83,4 г/л, альбумины 49,9 г/л, глобулины 33,5г/л, ЩФ 285 Ед/л, К⁺- 4,78 ммоль/л, Са²⁺-2,39 ммоль/л, Na⁺ 144,3ммоль/л, фосфор 2,1 ммоль/л, Срб-0, ревматоидный фактор – отр., серомукоид -0,105 Ед, сиаловые кислоты – 2,5 ммоль/л, ЦИК- 52ед., АСЛ-О – до 200ед.

коауголограмма: протромбиновый индекс 0,76, фибринолитическая активность плазмы 7`32``, фибриноген β - отр., тромбиновое время 17``, толерантность плазмы к гепарину 1`20``, фибриноген 2,22г/л, активность фибриназы 25``, АЧТВ 27``.

Рентгнография коленных суставов(2.11.12): На рентгенограмме обоих коленных суставов в двух проекциях положение костей обычное. Сустовные поверхности ровные. Патологических перерывов кортикального слоя не определяется. Суставные щели нормальной величины. Костная структура костей не нарушена, разрастаний не обнаружено. Мягкие ткани без особенностей.

МРТ правого коленного сустава(7.11.12): Патологических изменений при МРТ-исследовании правого коленного сустава не выявлено.

УЗИ органов брюшной полости, почек(2.11.12): Заключение: без особенностей.

ЭКГ(2.11.12): Ритм синусовый. Нормальное положение ЭОС. Удлинение интервала PQ.

Рентгенография органов брюшной полости(2.11.12): органы грудной полости в пределах нормы.

Было проведено следующие лечение: Сумамед 500мг, 1 раз/сут, 5 дней; Нимика100 мг,2 раза/д, диклофенак в/м, 3,0, 5 дней, массаж, ультразвуковая терапия.

За время пребывания в стационаре спал отёк, уменьшился болевой синдром, появилась подвижность в суставах.

 

Рекомендации:

 

1)Исключить тяжелую физическую нагрузку

2)ЛФК

3)Физиотерапия

4)Диклофенак в/м 3,0 при болях.

5)Наблюдение у ревматолога, пульмонолога.