Кафедра педиатрии с курсом детской хирургии

Кафедра педиатрии с курсом детской хирургии

Заведующий кафедрой: д. м. н. Дмитриев А. В.

Преподаватель: асс. Федина Н. В.

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Пупко Анастасии Дмитриевны

Клинический диагноз: Реактивный артрит коленных суставов, активность 0-I, ФНС-I.

Сопутствующие заболевания: Бронхиальная астма, атопическая форма, персистирующая, неконтролируемая, ремиссия; Аллергический ренит, персистирующий, сезонный; Полиаллергия. ОРВИ.

 

Дни курации: с 3.11 по 9.11.2012г.

Куратор: студентка 5 курса 19 группы

лечебного факультета

Кондрашова Кристина Сергеевна.

 

Паспортная часть.

Ф.И.О. Пупко Анастасия Дмитриевна.

Пол: женский.

Возраст: (полных лет) 02.04.1999 г.р., 13 лет.

Дата поступления: 02.11.12.

Мать: Пупко Екатерина Александровна, 31 год, работает на «Базе-5»

Место жительства: г.Рязань, п.Листвянка,д.10,кв.4.

Клинический диагноз:: Реактивный артрит коленных суставов, активность 0-I, ФНС-I.

Сопутствующие заболевания:: Бронхиальная астма, атопическая форма, персистирующая, неконтролируемая, ремиссия; Аллергический ренит, персистирующий, сезонный; Полиаллергия. ОРВИ.

 

 

Жалобы при поступлении.

 

При поступлении предъявляла жалобы на боли в коленных суставах, припухлость.

Жалобы на момент курации.

 

На момент курации предъявляла жалобы на боль в коленных суставах.

Анамнез жизни.

 

 

Антенатальный период: матери на момент беременности было 18 лет. Беременность 1, протекала с угрозой выкидыша на 7 месяце беременности. Роды через естественные родовые пути.

 

Характеристика новорожденного: ребенок родился доношенным, развитие по шкале Апгара 7-8 баллов. Масса-3380, рост-51см.

 

Вскармливание:до 1 года 6мес. грудное вскармливание.

Показатели развития ребенка: Удвоила массу в 4 месяца. В дальнейшем прибавляла массу тела в соответствии с возрастной нормой. Появление первых зубов в возрасте 6 месяцев. Держит голову с 2 месяцев, переворачивается со спины на живот с 5 месяцев, сидит с 6 месяцев, ходит с 12,5 мес., говорит отдельные слова с 10 месяцев, фразы с 18 месяцев. В старшем возрасте – поведение в семье и коллективе хорошее, начала посещать школу с 7 лет, успеваемость в школе хорошая.

 

Профилактические прививки: по возрасту, за последние 60 дней не прививалась.

 

 

Семейный анамнез: мать-Екатерина Александровна, на данный момент 31 год, здорова. Сведения об отце не известны.

 

 

Бытовые условия и уход: проживает с матерью и отцом в квартире, имеет отдельную комнату. Квартира со всеми удобствами. Питание регулярное, сбалансированное. Ежедневное пребывание на свежем воздухе. Ночной сон составляет 8-9 часов.

Перенесенные заболевания: БА, ОРВИ, грипп, гепатит В. Гемотрансфузии отрицает.

 

Аллергический анамнез: отмечает аллергию на супрастин в виде зуда кожи. За последние 3 недели в контакте с инфекционными больными не была.

 

Вредные привычки: периодически курит в течении 3 лет. Употребление алкоголя и наркотических веществ отрицает.

Эпидемиологический анамнез: за последние 3 недели контакта с инфекционными больными не имела. Больна на данный момент ОРВИ.

История настоящего заболевания.

 

 

Заболела 1,5 недели назад, когда после предварительной физической нагрузки, появились припухлость и боль в коленных суставах(сначала в левом, через несколько дней - в правом), увеличивающая при ходьбе и пальпации. Мазала коленные суставы диклофенаком, найзом. Поскольку коленные суставы продолжали болеть, обратилась к участковому педиатру, который направил её в ОДКЦ к ревматологу. Поставлен диагноз: Реактивный артрит коленных суставов, активность I-II, НФС-I. Направлена в РОДКБ, где в настоящее время больная проходит обследование и лечение. С 2010 года наблюдается у польмонолога с диагнозом: Бронхиальная астма, атопическая форма, персистирующая, неконтролируемая, ремиссия; Аллергический ренит, персистирующий, сезонный; Полиаллергия.

 

Границы сердца не расширены.

Местный статус

 

Коленные суставы горячие, отечные, болезненные при пальпации, больше справа. Ткани над ними пастозные. Ограничение подвижности в них минимальное. ЛЕВЫЙ: 36-35-33см, ПРАВЫЙ: 37,5-37,5-34см.

 

Предварительный клинический диагноз.

 

На основании:

 

- жалоб(боли в коленных суставах при ходьбе, их пальпации., отечность);

анамнеза жизни(наличие в анамнезе бронхиальной астмы, полиаллергии, заболела ОРВИ две недели назад),

 

-данных истории заболевания,

 

-данных объективного исследования(гиперемированы мягкое небо, язычок, миндалины),

 

-местного статуса(Коленные суставы горячие, отечные, болезненные при пальпации, больше справа. Ткани над ними пастозные. Ограничение подвижности в них минимальное. ЛЕВЫЙ: 36-35-33см, ПРАВЫЙ: 37,5-37,5-34см)

 

Можно поставить следующий предварительный диагноз: Реактивный артрит коленных суставов

 

 

План обследования больного.

 

1)Общий анализ крови

2)Общий анализ мочи

3)Биохимический анализ крови

4)Соскоб на э/б

5)Копрограмма+яйца глист

6)Глюкоза крови

7)Рентгенография коленных суставов

8)МРТ правого коленного сустава

9)УЗИ органов брюшной полости и таза

10)ЭКГ

11)Рентген органов грудной полости

12)Консультация ЛОРа

 

 

Яйца глист(2.11.12)(-)

8)Рентгнография коленных суставов(2.11.12): На рентгенограмме обоих коленных суставов в двух проекциях положение костей обычное. Сустовные поверхности ровные. Патологических перерывов кортикального слоя не определяется. Суставные щели нормальной величины. Костная структура костей не нарушена, разрастаний не обнаружено. Мягкие ткани без особенностей.

9)МРТ правого коленного сустава(7.11.12): Патологических изменений при МРТ-исследовании правого коленного сустава не выявлено.

10)УЗИ органов брюшной полости, почек(2.11.12): Заключение: без особенностей.

11)ЭКГ(2.11.12): Ритм синусовый. Нормальное положение ЭОС. Удлинение интервала PQ.

12)Рентгенография органов брюшной полости(2.11.12): органы грудной полости в пределах нормы

13)Консультация ЛОРа(6.11.12): Хронический фарингит, обострение.

 

Дневники

 

6.11.12. Предъявляет жалобы на боль в обоих коленных суставах при движении.Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Ребенок контактен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД- 20 в мин.

Тоны сердца ясные, патологических шумов нет. АД-110/60 мм.рт.ст.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул в норме, диурез адекватный.

Местно: правый коленный сустав увеличен в окружности, сглажен, при пальпации болезненный. Активные и пассивные движения в физиологическом объеме.

 

Местно: сохраняется небольшой отек на правом коленном суставе. Кожа над ним пастозна. Ограничения подвижности в суставах нет.

 

7.11.12. Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Ребенок контактен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД- 20 в мин.

Тоны сердца ясные, патологических шумов нет. АД-100/60 мм.рт.ст.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул в норме, диурез адекватный.

Местно: правый коленный сустав увеличен в окружности, сглажен, при пальпации болезненный. Активные и пассивные движения в физиологическом объеме.

 

Местно: сохраняется небольшой отек на правом коленном суставе. Кожа над ним пастозна. Ограничения подвижности в суставах нет.

 

8.11.12. Предъявляет жалобы на боли в области левого тазобедренного сустава.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Ребенок контактен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД- 20 в мин.

Тоны сердца ясные, патологических шумов нет. АД-110/60 мм.рт.ст.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул в норме, диурез адекватный.

Местно: правый коленный сустав увеличен в окружности, сглажен, при пальпации болезненный. Активные и пассивные движения в физиологическом объеме.

 

Местно: сохраняется небольшой отек на правом коленном суставе. Кожа над ним пастозна. Ограничения подвижности в суставах нет.

 

 

Дифференциальный диагноз.

 

 

Реактивный артрит дифференцировать от других видов ювенильных артритов часто бывает затруднен. Наиболее распространенной патологией, требующей дифференциальной диагностики с РеА, являются инфекционные артриты, заболевания, связанные с инфекцией, сопровождающиеся артритами, а также ортопедическая патология и разные формы ювенильного идиопатического артрита.

Вирусный артрит. В настоящее время известно, что около 30 вирусов могут вызывать развитие острого артрита. К ним относятся: вирусы краснухи, парвовирус, аденовирус, вирус гепатита В, вирусы герпеса различных типов, вирус паротита, энтеровирусы, Коксаки-вирусы и др. Диагностика основана на связи с вирусной инфекцией или проведенной вакцинацией. Клиническая картина чаще представлена артралгиями, чем артритами. Клинические симптомы наблюдаются в течение 1–2 нед и исчезают без остаточных явлений.

Диагностические критерии постстрептококкового артрита включают:

- носоглоточной инфекции (стрептококковой этиологии);

- одновременное вовлечение в процесс преимущественно средних и крупных суставов;

- возможную торпидность суставного синдрома к действию нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), нерезкие сдвиги в лабораторных показателях;

- наличие повышенных титров постстрептококковых антител;

- выявление хронических очагов инфекции в носоглотке (хронический тонзиллит, фарингит, гайморит).

Клещевой боррелиоз (болезнь Лайма). Диагностика боррелиоза основана на данных анамнеза: пребывание пациента в эндемичной зоне, наличие в анамнезе факта укуса клеща, а также характерную клиническую картину. Подтверждают диагноз серологическими методами, которые выявляют антитела к Borrelia burgdorferi.

Диагноз септического артрита ставится на основании клинической картины инфекционного процесса, определения характера синовиальной жидкости, результатов посева синовиальной жидкости на флору с определением чувствительности к антибиотикам, а также рентгенологических данных (в случае развития остеомиелита).

Клиническая картина туберкулезного артрита представлена общими симптомами туберкулезной инфекции: интоксикацией, субфебрильной температурой, вегетативными нарушениями и локальными симптомами — боли в суставах, преимущественно в ночное время, явления артрита. Для подтверждения диагноза необходимы рентгенологические данные, анализ синовиальной жидкости, биопсия синовиальной оболочки.

Наибольшие трудности представляет дифференциальный диагноз РеА с ювенильным ревматоидным артритом (ЮРА), вариантом «маленьких» девочек, так как в клинической картине отмечаются сходные симптомы: олигоартрит, преимущественно нижних конечностей, поражение глаз в виде конъюнктивита, увеита. Диагноз ЮРА ставится на основании прогрессирующего течения артрита, наличия иммунологических изменений (положительный антинуклеарный фактор), характерных иммуногенетических маркеров (HLA-A2, -DR5, -DR8), появления рентгенологических изменений, характерных для ЮРА, в суставах.

Ювенильный спондилоартрит. Данное заболевание является возможным исходом хронического течения РеА у предрасположенных лиц (HLA-B27 носителей). Суставной синдром так же, как и при РеА, представлен асимметричным моно- или олигоартритом с преимущественным поражением суставов ног. Кардинальными признаками, позволяющими поставить диагноз ювенильного спондилоартрита, являются рентгенологические данные, свидетельствующие о наличии сакроилеита (одно- или двустороннего).

 

 

Этиология и патогенез.

 

В настоящее время к реактивным артритам относят воспалительное негнойное заболевание суставов, которое развивается после острой кишечной или мочеполовой инфекции, реже инфекции вирусной природы.

На сегодняшний день способность вызывать реактивный артрит выявлена у многих микроорганизмов:

Возбудители кишечных инфекций:

§ Yersinia enterocolitica

§ Yersinia pseudotuberculosis

§ Salmonella enteritidis

§ Salmonella typhimurium

§ Shigella flexneri

§ Shigella sonnei

§ Shigella Newcastle

§ Campylobacter jejuni

§ Clostridium difficile

Возбудители урогенитальных инфекций:

§ Chlamydia trachomatis

Возбудители инфекций дыхательных путей:

§ Mycoplasma pneumoniae

§ Chlamydophila pneumoniae

 

Значительно реже воспалительные изменения суставов встречаются после перенесенных инфекций, вызванных аденовирусами, вирусами гриппа, Экхо., Коксаки, герпеса, Эпштейна- Барр и т.д. Кроме того артриты могут возникать после профилактической вакцинации живыми ослабленными вакцинами.

Существует несколько иммунологических гипотез патогенеза реактивного артрита.

§ Антиген-презентативная гипотеза: согласно ей комплекс HLA-B27 способен представлять на себе микробные пептиды, вызывающие артрит. Взаимодействуя с цитотоксическими CD8 Т-лимфоцитами, они вызывают лизис клеток хрящевой ткани и воспалительный процесс.

§ Нарушения сборки тяжелых цепей антигена HLA-B27: предложена в 2000 году R.A. Colbert и соавторами. Согласно ей, под воздействием полисахаридов микробных клеток нарушается синтез тяжелых цепей антигена HLA-B27. Это ведет к нарушению активности макрофагов, снижает эффективность их иммунного ответа и уничтожения бактериальных клеток, и может приводить к развитию воспаления в суставе.

§ Цитокиновая гипотеза. Предложена J. Sieper в 2001 году. Основана на исследованиях, показывающих дисбаланс цитокинов у больных реактивными артритами. Выявлено снижение Тh1-иммунного ответа (продукция ИФ-γ, ФНО-α, ИЛ-2 и ИЛ-12) в пользу Th2-иммунного ответа (синтез ИЛ-4 и ИЛ-10). При этом в макрофагах синовиальной жидкости снижается продукция ИФ-γ и ФНО-α и увеличивается продукция ИЛ-4, что способствует персистенции бактерий в суставе. Данная гипотеза находится в разработке и до настоящего времени окончательно не сформулирована.

 

 

И его обоснование.

На основании:

 

- предварительного диагноза: жалоб(боли в коленных суставах при ходьбе, их пальпации., отечность); анамнеза жизни(наличие в анамнезе бронхиальной астмы, полиаллергии, заболела ОРВИ две недели назад), данных истории заболевания, данных объективного исследования(гиперемированы мягкое небо, язычок, миндалины), местного статуса(Коленные суставы горячие, отечные, болезненные при пальпации, больше справа. Ткани над ними пастозные. Ограничение подвижности в них минимальное. ЛЕВЫЙ: 36-35-33см, ПРАВЫЙ: 37,5-37,5-34см).

 

-результатов обследования(нормального количества эритроцитов, тромбоцитов, белков,эозинофилов-6%, нормального СОЭ, нормальной коагулограммы, повышенного количества ЦИК, АСТ, сиаловых кислот, отрицательного ревматоидного фактора, С-реактивного белка и серомукоида в пределах нормы; отсутствия повреждения внутренних органов по данным УЗИ и рентгенографии, отсутствия патологии и изменений на рентгенограмме коленных суставов; заключения ЛОРа: Хронический фарингит, обострение).

 

- Дифференциального диагноза

Можем поставить следующий диагноз:

Основной: Реактивный артрит коленных суставов, активность 0-I, ФНС-I.

Сопутствующие заболевания: Бронхиальная астма, атопическая форма, персистирующая, неконтролируемая, ремиссия; Аллергический ренит, персистирующий, сезонный; Полиаллергия. ОРВИ.

 

 

Лечение.

 

1)Стол №5

 

2)Покой пораженной конечности в течение первых двух недель заболевания, прикладывать холод к пораженным суставам,в дальнейшем ЛФК

 

3) Антибиотики:

Сумамед (Воздействие на предполагаемый источник инфекции)

500мг, 1 раз/сут, 5 дней

 

4)НПВС(купирование болевого синдрома, противовоспалительный эффект)

Нимика

100 мг,2 раза/д

Диклофенак

в/м, 3,0, 5 дней

 

5)Физиотерапия: массаж, ультразвуковая терапия.

 

 

Выписной эпикриз

 

Пупко Анастасия Дмитриевна, 13ти лет поступила в 3е отделение РОДКБ 1.11.2012г с жалобами на боль в коленных суставах, усиливающейся при ходьбе и пальпации, их отечность, ограничение подвижности в суставах. Местно: Коленные суставы горячие, отечные, болезненные при пальпации, больше справа. Ткани над ними пастозные. Ограничение подвижности в них минимальное. ЛЕВЫЙ: 36-35-33см, ПРАВЫЙ: 37,5-37,5-34см.

Было проведено обследование:

Общий анализ крови(2.11.12): эритроциты 4,31^х10¹²/л, гемоглобин 140 г/л, тромбоциты 344х10⁹/л, лейкоциты 4,9х10⁹/л), эозинофилы-6%, сегментоядерные нейтрофилы-35%, лимфоциты-45%, моноциты-14%, СОЭ-3 мм/ч.

Общий анализ мочи(2.11.12): цвет с/ж, реакция кислая, уд.вес 1030г, прозрачна, белок 0, эпителий плоский 3-6 в п/зр, лейкоциты 1-4 в п/зр., оксалаты +++.

Анализ мочи по Нечипоренко(2.11.12): лейкоциты – 0,5х10⁶/л, эритроциты – 0, цилиндры – 0, оксалаты ++.

Биохимический анализ крови(2.11.12): билирубин общий 11,4 мкмоль/л, непрямой 10,4 мкмоль/л, прямой 1мкмоль/л, мочевина 3,7 ммоль/л, креатинин 72 мкмоль/л, АЛТ 36,0 Ед/л, АСТ 63,0 Ед/л, общий белок 83,4 г/л, альбумины 49,9 г/л, глобулины 33,5г/л, ЩФ 285 Ед/л, К⁺- 4,78 ммоль/л, Са²⁺-2,39 ммоль/л, Na⁺ 144,3ммоль/л, фосфор 2,1 ммоль/л, Срб-0, ревматоидный фактор – отр., серомукоид -0,105 Ед, сиаловые кислоты – 2,5 ммоль/л, ЦИК- 52ед., АСЛ-О – до 200ед.

коауголограмма: протромбиновый индекс 0,76, фибринолитическая активность плазмы 7`32``, фибриноген β - отр., тромбиновое время 17``, толерантность плазмы к гепарину 1`20``, фибриноген 2,22г/л, активность фибриназы 25``, АЧТВ 27``.

Рентгнография коленных суставов(2.11.12): На рентгенограмме обоих коленных суставов в двух проекциях положение костей обычное. Сустовные поверхности ровные. Патологических перерывов кортикального слоя не определяется. Суставные щели нормальной величины. Костная структура костей не нарушена, разрастаний не обнаружено. Мягкие ткани без особенностей.

МРТ правого коленного сустава(7.11.12): Патологических изменений при МРТ-исследовании правого коленного сустава не выявлено.

УЗИ органов брюшной полости, почек(2.11.12): Заключение: без особенностей.

ЭКГ(2.11.12): Ритм синусовый. Нормальное положение ЭОС. Удлинение интервала PQ.

Рентгенография органов брюшной полости(2.11.12): органы грудной полости в пределах нормы.

Было проведено следующие лечение: Сумамед 500мг, 1 раз/сут, 5 дней; Нимика100 мг,2 раза/д, диклофенак в/м, 3,0, 5 дней, массаж, ультразвуковая терапия.

За время пребывания в стационаре спал отёк, уменьшился болевой синдром, появилась подвижность в суставах.

 

Рекомендации:

 

1)Исключить тяжелую физическую нагрузку

2)ЛФК

3)Физиотерапия

4)Диклофенак в/м 3,0 при болях.

5)Наблюдение у ревматолога, пульмонолога.

 

Кафедра педиатрии с курсом детской хирургии

Заведующий кафедрой: д. м. н. Дмитриев А. В.

Преподаватель: асс. Федина Н. В.

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Пупко Анастасии Дмитриевны

Клинический диагноз: Реактивный артрит коленных суставов, активность 0-I, ФНС-I.

Сопутствующие заболевания: Бронхиальная астма, атопическая форма, персистирующая, неконтролируемая, ремиссия; Аллергический ренит, персистирующий, сезонный; Полиаллергия. ОРВИ.

 

Дни курации: с 3.11 по 9.11.2012г.

Куратор: студентка 5 курса 19 группы

лечебного факультета

Кондрашова Кристина Сергеевна.

 

Паспортная часть.

Ф.И.О. Пупко Анастасия Дмитриевна.

Пол: женский.

Возраст: (полных лет) 02.04.1999 г.р., 13 лет.

Дата поступления: 02.11.12.

Мать: Пупко Екатерина Александровна, 31 год, работает на «Базе-5»

Место жительства: г.Рязань, п.Листвянка,д.10,кв.4.

Клинический диагноз:: Реактивный артрит коленных суставов, активность 0-I, ФНС-I.

Сопутствующие заболевания:: Бронхиальная астма, атопическая форма, персистирующая, неконтролируемая, ремиссия; Аллергический ренит, персистирующий, сезонный; Полиаллергия. ОРВИ.

 

 

Жалобы при поступлении.

 

При поступлении предъявляла жалобы на боли в коленных суставах, припухлость.

Жалобы на момент курации.

 

На момент курации предъявляла жалобы на боль в коленных суставах.

Анамнез жизни.

 

 

Антенатальный период: матери на момент беременности было 18 лет. Беременность 1, протекала с угрозой выкидыша на 7 месяце беременности. Роды через естественные родовые пути.

 

Характеристика новорожденного: ребенок родился доношенным, развитие по шкале Апгара 7-8 баллов. Масса-3380, рост-51см.

 

Вскармливание:до 1 года 6мес. грудное вскармливание.

Показатели развития ребенка: Удвоила массу в 4 месяца. В дальнейшем прибавляла массу тела в соответствии с возрастной нормой. Появление первых зубов в возрасте 6 месяцев. Держит голову с 2 месяцев, переворачивается со спины на живот с 5 месяцев, сидит с 6 месяцев, ходит с 12,5 мес., говорит отдельные слова с 10 месяцев, фразы с 18 месяцев. В старшем возрасте – поведение в семье и коллективе хорошее, начала посещать школу с 7 лет, успеваемость в школе хорошая.

 

Профилактические прививки: по возрасту, за последние 60 дней не прививалась.

 

 

Семейный анамнез: мать-Екатерина Александровна, на данный момент 31 год, здорова. Сведения об отце не известны.

 

 

Бытовые условия и уход: проживает с матерью и отцом в квартире, имеет отдельную комнату. Квартира со всеми удобствами. Питание регулярное, сбалансированное. Ежедневное пребывание на свежем воздухе. Ночной сон составляет 8-9 часов.

Перенесенные заболевания: БА, ОРВИ, грипп, гепатит В. Гемотрансфузии отрицает.

 

Аллергический анамнез: отмечает аллергию на супрастин в виде зуда кожи. За последние 3 недели в контакте с инфекционными больными не была.

 

Вредные привычки: периодически курит в течении 3 лет. Употребление алкоголя и наркотических веществ отрицает.

Эпидемиологический анамнез: за последние 3 недели контакта с инфекционными больными не имела. Больна на данный момент ОРВИ.