сегментарного отдела вегетативной нервной системы

Исследование сегментарных вегетативных расстройств необходимо проводить с учетом не только локализации поражения, но и симптомов, свидетельствующих о выпа­дении или раздражении периферических вегетативных образований. Необходимо по возможности определять их характер (симпатический или парасимпатический). Желательно при этом уточнить заинтересованность опре­деленной части вегетативной дуги: афферентной или эфферентной.

Т.к. большая часть тестов требует специального оборудования, приведены только тесты, касающиеся сердечно-сосудистой системы, которые при желании можно выполнить самостоятельно.

 

1. Методы определения состояния симпатического эфферентного пути

1. Определение изменений АД, связанных с переходом в вертикальное положение.

Вычисляют разницу систо­лического АД в положении лежа и на 3-й минуте после вставания.

Трактовка: падение систолического АД не более чем на 10 мм рт. ст. — нормальная реакция, свидетель­ствующая об интактности эфферентных вазокон-стрикторных волокон; падение на 11—29 мм рт. ст. — пограничная реакция; падение на 30 мм рт. ст. и более — патологическая реакция, свидетельствующая об эфферентной симпатической недостаточности.

2. Определение изменений АД при изометрической на­грузке.

С помощью динамометра определяют макси­мальную силу в одной руке. Затем в течение 3 мин пациент сжимает динамометр с силой, составляющей 30 % от максимальной. Вычисляют разницу диастоли­ческого АД на 3-й минуте сжимания динамометра и перед выполнением нагрузки, в покое. Трактовка: повышение диастолического АД более чем на 16 мм рт. ст. — нормальная реакция; повышение на 10—15 мм рт. ст. — пограничная реакция; повыше­ние менее чем на 10 мм рт. ст. — патологическая ре­акция, свидетельствующая об эфферентной симпати­ческой недостаточности.

3. Оценка состояния эфферентных вазоконстрикторных симпатических волокон.

Для этого используют некото­рые пробы, основанные на регистрации плетизмограммы кисти или предплечья:

• предъявление умственной нагрузки, болевого стиму­ла или внезапного шума вызывает в норме снижение кровенаполнения кисти и повышение АД вследствие периферической вазоконстрикции. Отсутствие изме­нений со стороны кровенаполнения и АД свидетель­ствует о поражении эфферентных симпатических во­локон, идущих к сосудам кожи;

• резкий глубокий вдох вызывает рефлекторное суже­ние сосудов предплечий. При этой пробе реакция основана на спинальном рефлексе, афферентные пу­ти которого неизвестны, а эфферентные состоят из симпатических вазоконстрикторных волокон. Отсут­ствие уменьшения кровенаполнения при этой пробе также свидетельствует о симпатической эфферент­ной недостаточности;

• при приседаниях, пассивном поднятии ног в положе­нии лежа на плетизмографе наблюдается повышение кровенаполнения вследствие уменьшения вазоконстрикции. При поражении симпатических вазоконст­рикторных волокон, идущих к сосудам скелетной мускулатуры, изменения кровенаполнения отсутст­вуют.

Необходимо отметить, что указанные пробы с исполь­зованием плетизмографии не имеют четких количест­венных границ нормы и патологии, в связи с чем их применение в широкой практике ограничено. Однако результаты, полученные в группе обследуемых, можно сопоставлять с данными группы контроля.

 

2. Методы определения состояния парасимпатического эфферентного пути

1. Изменение ЧСС при вставании. У здоровых людей ЧСС при вставании возрастает быстро (максимальная цифра отмечается после 15-го удара сердечного сокращения) и затем снижается после 30-го удара. В норме частное от деления первого значения ко второму должно быть равно 1,04 и более; 1,01-1,03 — пограничный резуль­тат; 1,00 — недостаточность вагальных влияний на сердце.

2. Изменение ЧСС при глубоком, медленном дыхании — 6 раз в 1 мин. Определение отношений максимально частого пульса во время вдоха к максимально замедленному пульсаво время выдоха. У здоровых людей за счет синусовой аритмии, обусловленной влиянием вагуса, это отношение всегда больше 1,21. Показатели 1,11-1,20 являются погра­ничными. При уменьшении синусовой аритмии, т. е. при недостаточности вагуса, указанный показатель будет не выше 1,10.

 

3. Методы определения состояния афферентного симпатического пути

Проба Вальсальвы: дыхание производится в мунд­штук, соединенный с манометром; давление в манометре поддерживается на уровне 40 мм рт. ст. в течение 15 с.

При этом возникает повышение внутригрудного давле­ния, меняются АД и ЧСС. Все изменения в норме длятся 1,5-2 мин и имеют четыре фазы:

1-я фаза — подъем АД вследствие повышения внутригрудного давления;

2-я фа­за— падение систолического и диастолического давле­ния вследствие изменения венозного притока; через 5 с уровень АД восстанавливается, что связано с рефлектор­ной вазоконстрикцией; ЧСС повышается в первые 10 с;

3-я фаза — резкое падение АД до уровня конца 2-й фа­зы, что связано с высвобождением аорты; это состояние длится 1—2 с после исчезновения внутригрудного давле­ния;

4-я фаза — подъем систолического давления выше уровня покоя в течение 10 с, пульсовое давление увели­чивается, диастолическое давление или повышается, или не меняется. 4-я фаза заканчивается, когда АД возвра­щается к исходному уровню.

При поражении симпатического афферентного пути возникает блокада ответа во 2-й фазе, что выражается в падении систолического и диастолического давления и увеличении ЧСС.

Если известно, что блуждающий нерв функционирует нормально (по клиническим данным и по результатам проб) и при этом не происходит изменения ЧСС при ар­териальной гипо- и гипертензии, то можно полагать, что пострадала афферентная часть симпатической дуги, т. е. путь, идущий к каротидному синусу в составе ГХ пары черепных нервов.