Кафедра стоматологической хирургии

Кафедра стоматологической хирургии

Зав. кафедрой:

д.м.н.профессор

Преподаватель:

асс.

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

Ф.И.О. больного: Пашков Денис Олегович

Клинический диагноз: Флегмона височной области

Флегмона глазницы

 

 

Куратор: студентка 412 группы

стоматологического факультета

Гариева Эльвина Рауфатовна

Дата начала курации:15.10.2012г.

Дата окончания курации: 18.10.12г.

 

Ижевск 2012г
Паспортная часть

1. Дата и время поступления: 9.10.12; 17:50

2. Ф.И.О. больного: Пашков Денис Олегович

3 Пол: мужской.

4. Возраст: 18.06.1987 (24 года)

5.. Профессия и место работы: ООО «Файер», экспедитор

6. Домашний адрес: г. Ижевск Ленинский р-он, пр. Магнитостроительный, д. 9, кв. 37

7. Диагноз при поступлении:осложнение верхнечелюстного синусита Флегмона височной области?

Флегмона глазницы?

8. Клинический диагноз основной: Флегмона височной области

Флегмона глазницы

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОЙ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ (09.10.12)

Жалобы на боль в области верхней челюсти справа,отечность щечной,височной области,верхнего и нижнего века,повышение температуры тела до 39,головная боль,двоение в глазах,боль за глазным яблоком справа.

 

Anamnesis morbi (История настоящего заболевания).

Считает себя больным с 20.06.2012, когда обнаружили хронический верхнечелюстной синусит.Лечился,ничего не беспокоило,но 01.10.12 появилось обострение,на которое он не обратил внимание и не обратился в больницу.затем появилась боль в области глазницы,отечность,повысилась температура,начали беспокоить боли в височной области. Локально: гиперемия кожных покровов в височной области и глазницы,отечность,синюшность век. Температура тела 38°С, слабость недомогание. За медицинской помощью в эти дни не обращался, лечился самостоятельно, в область раны прикладывал мазь Вишневского. 09.10.12 все выше перечисленные симптомы усилились. Была вызвана бригада скорой медицинской помощи, доставлен в РКБ №1

Anamnesis vitae (История жизни больного).

Родился в Красноярске. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Окончил школу в 2000 году.

Туберкулез, онкологические, венерические, наследственные заболевания, гепатит у себя и ближайших родственников отрицает. Операций, гемотрансфузий не было.

Материально-бытовые условия удовлетворительные. Питание полноценное, регулярное.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Дыхательная система.

Дыхание через нос затрудненное. Ощущения сухости в носу нет. Выделения из носа частые,обильные. Носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух не отмечается. Голос громкий, чистый.

Осмотр грудной клетки: Грудная клетка цилиндрической формы. Левая и правая половины грудной клети симметричны, выбуханий и западений нет, ключицы и лопатки расположены на одном уровне. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Вспомогательные мышцы не принимают участие в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены одинаково хорошо с обеих сторон. Лопатки плотно прилегают к грудной стенке. Эпигастральный угол составляет 90⁰. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания - 16 в минуту. Ритм дыхания правильный.

Пальпация грудной клетки: пальпация грудной клетки безболезненная. Эластичность грудной клетки удовлетворительная. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон.

Окружность грудной клетки на уровне углов лопаток сзади и IV ребер спереди: при спокойном дыхании – 87 см, на высоте максимального вдоха – 95 см, на высоте максимального выдоха – 86 см., максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки – 9 см.

Перкуссия грудной клетки:

Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки отмечается ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек
	Справа	Слева
Спереди	3 см выше уровня ключицы	3 см выше уровня ключицы
Сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка.	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Нижние границы легких:

Высота стояния верхушек
	Справа	Слева
Спереди	3 см выше уровня ключицы	3 см выше уровня ключицы
Сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка.	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

 

Подвижность нижних краев легких:

Топографические линии	Справа	Слева
Окологрудинная Среднеключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная	5 межреберье VI ребро VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка	- - VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка

 

Аускультация легких: При аускультации над лёгкими определяется везикулярное дыхание; побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.

Мочевыделительная система.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4 раз в день. Припухлостей в поясничных областях нет. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Пальпация их безболезненная. Болезненности по ходу мочеточников нет. При перкуссии мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением. Дизурических расстройств нет.

Нервно-психический статус.

Сознание ясное. Больной правильно ориентирована во времени, пространстве и собственной личности. Речь не нарушена, дизартрии и заикания нет. Нарушений болевой, температурной и тактильной чувствительности нет. Парезов, параличей и фибриллярных подергиваний нет. Острота зрения и слуха не снижена. Обоняние не нарушено. Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Бабинского и Россолимо отрицательные. Нарушений походки нет. В позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами устойчива. Головных болей, головокружений и обмороков нет. Сон глубокий, ровный. Засыпает быстро. Самочувствие после пробуждения удовлетворительное.

Локальный статус:

При внешнем осмотре определяется отек верхнего и нижнего века справа,щечной и височной области справа.кожа над припухлостью в цвете не изменена,в области виска в складку собирается хорошо,а в области верхнего и нижнего века с трудом.Глубокая пальпация височной области резко болезненно.При осмотре глазного яблока определяется выпячивание и хемоз.Надавливание на глазное яблоко резко болезненно.

Дифференциальный диагноз

Флегмона глазницы

Флегмона подвисочной и крылонёбной ямок с флегмоной глазницы имеют следующие общие симптомы: отечность век, сужение или полное закрытие глазной щели, экзофтальм, отечность подглазнично-скуловои области.Отличительные признаки: флегмона глазницы возникает в результате распространения флегмонозного процесса из соседних областей и не имеет «признака причинного зуба», а флегмона подвисочной и крылонёбной ямок во многих случаях имеет «причинные зубы» — верхние большие коренные. При флегмоне глазницы отмечаются не только отечность, но и инфильтрация век, выраженный хемоз, значительное ограничение или полная неподвижность глазного яблока, а при флегмоне подвисочной и крылонёбной ямок указанные симптомы не наблюдаются. При флегмоне глазницы нарушения подвижности нижней челюсти не имеется, если только она не развилась в результате распространения гнойно-воспалительного процесса из крыловидно-челюстного или окологлоточного пространства, в то время как при флегмоне подвисочной и крылонёбной ямок имеет место признак нарушения двигательной функции нижней челюсти

Флегмона височной области

Общими симптомами флегмоны височной области с флегмоной подвисочной и крылонёбной ямок являются: отечность подглазнично-скуловой области, отек век, ограниченное открывание рта.Отличительные признаки: при флегмоне подвисочной и крылонёбной ямок в большинстве случаев имеется «признак причинного зуба». Такими зубами являются верхние большие коренные зубы. При флегмоне височной области этот признак отсутствует, так как она возникает в результате распространения гнойно-воспалительного процесса из других областей или клетчаточных пространств. При флегмоне подвисочной и крылонёбной ямок в большинстве случаев определяется инфильтрат в области переходной складки верхнезаднего отдела преддверья полости рта; при флегмоне височной области этот симптом отсутствует. При флегмоне подвисочной и крылонёбной ямок в ряде случаев отмечается экзофтальм; при флегмоне височной области этот симптом также отсутствует.

Обоснование диагноза.

На основании жалоб больного на образование округлой формы в области глазницы и виска справа, резкие дергающие боли, отек, гиперемия в этой области, повышение температуры тела до 38°С, сопровождающуюся слабостью, недомоганием, анамнеза заболевания данных клинического обследования (в области виска и глазницы определяется отек, гиперемия кожных покровов. При пальпации этой области определяется резкая болезненность, плотный инфильтрат с размягчением и флюктуацией в центре. Кожные покровы в этой области горячие на ощупь.данных лабораторных и инструментальных исследований можно поставить диагноз: флегмона височной области и глазницы

Показания к операции:

Наличие у больного клиники флегмоны глазницы и височной области являются показанием к оперативному лечению. Планируется операция: вскрытие, дренирование флегмоны под общим внутривенным обезболиванием. Согласие больного на операцию получено. Противопоказаний нет.

Протокол операции:

Кафедра стоматологической хирургии

Зав. кафедрой:

д.м.н.профессор

Преподаватель:

асс.

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ