Лечебная физическая культура и её влияние на функциональное состояние культей после ампутации.

Ампутация — это операция удаления периферического отдела конечности. Ее проводят при полном или частичном отрыве конечности; тяжелых повреждениях, связанных с разрывом магистральных сосудов, нервов; раздроблении большого количества костей и обширном размозжении мышц, гангрене конечности, вызванной облитерирующим эндартериитом, тромбоэболией, отморожением и другими заболеваниями; злокачественных новообразованиях (саркома, рак) и ожогах. Уровень, на котором производят ампутацию, принято определять в пределах трети сегмента: нижней, средней или верхней трети бедра, голени. Он зависит от границы разрушения кости и нежизнеспособности мягких тканей. Оставшаяся часть усеченной конечности называется культей.

Большое значение в социальной адаптации этой группы больных имеет физическая реабилитация, которая дает возможность хорошо подготовить пациента к протезированию, а в дальнейшем избежать осложнений, связанных с применением протеза, и обучить его использованию

(Попов С. Н., 2013).

В процессе занятий лечебной физической культурой после ампутации конечностей используются в первую очередь механизмы тонизирующего и трофического действия физических упражнений. Овладение протезом осуществляется по механизму формирования компенсаций. Основная задача - создать у перенесшего ампутацию новые двигательные навыки, наиболее полно реализующие функциональные возможности, заложенные в той или иной конструкции искусственной конечности.

В методике использования средств лечебной физической культуры после ампутаций выделяют три основных периода:

1) ранний послеоперационный период (со дня операции до снятия швов);

2) период подготовки к протезированию (со дня снятия швов до получения постоянного протеза);

3) период овладения протезом (со дня получения постоянного протеза до освоения его).

1-й ранний послеоперационный период (со дня операции до снятия швов).

Занятия лечебной физической культурой с лицами, перенесшими ампутацию нижних конечностей, необходимо начинать через несколько часов после операции.

Задачи восстановительного лечения в раннем послеоперационном периоде (в среднем 3-4 дня), (Епифанов А.В., 2003):

·профилактика возможных послеоперационных осложнений (застойная пневмония, атония кишечника, контрактуры суставов, тромбозы, эмболии);

·улучшение кровообращения в культе;

·предупреждение атрофии мышц культи;

·профилактика тугоподвижности в суставах выше ампутации;

·уменьшение болевых ощущений;

·стимуляция процессов регенерации;

·снижение психоэмоциональных реакций.

В послеоперационном периоде лечебная физическая культура применяется в рамках трех последовательных лечебных двигательных режимов:

1) постельного;

2) палатного;

3) стационарного.

При постельном режиме занятия физическими упражнениями с лицами, перенесшими ампутацию нижних конечностей, начинаются на следующий день после операции.

На данном этапе в связи с травматичностью операции движения культей не производят, но, учитывая возможность быстрого формирования контрактур (сгибательно-отводящей после высокой ампутации бедра и сгибательной после ампутации голени), культе с первых дней после операции придают правильное положение. Следует считать этот метод укладки культи на подушку. Пациент выполняет дыхательные упражнения с удлиненным выдохом, элементарные движения в суставах верхних конечностей, здоровых конечностей, сохранной нижней конечностью, а также движения туловищем для подвижности позвоночника.

Дыхательные упражнения способствуют профилактике легочных осложнений (бронхитов, пневмонии), нарушений деятельности желудочно-кишечного тракта. Со 2-3-х суток выполняют изометрические напряжения для сохранившихся сегментов ампутированной конечности и усеченных мышц; облегченные движения в свободных от иммобилизации суставах культи; движения туловищем — приподнимание таза, повороты туловищем в стороны и на бок, начиная с небольшой амплитудой, выполняются упражнения в движении. При отсутствии противопоказаний, разрешается переход в положении сидя в кровати на 2-3 минуты, с помощью медицинского персонала. Пребывание, в положении сидя, в том числе с опущенной здоровой конечностью разрешается 3-5 раз в течение дня по 10-15 минут.

С 5-6-х суток применяют фантомную гимнастику (мысленное выполнение движений в отсутствующем суставе), которая очень важна для профилактики контрактуры и атрофии мышц культи. Эти упражнения способствуют уменьшению послеоперационного отека, снижают вероятность формирования контрактур.

Для профилактики образования контрактур в суставах усеченной конечности пациент после ампутации всегда укладывается на ровную постель со щитом под матрацем. Специальные упражнения для профилактики ограничения подвижности в суставах сочетаются с применением съемных гипсовых лангет, которые снимаются во время занятий, и ортопедических укладок (укладки с мешками с песком), предотвращающих образование порочных положений культи. Для профилактики образования сгибательных и отводящих контрактур тазобедренного сустава после операции применяются активные разгибания в суставе в исходном положении лежа на боку на стороне сохранной конечности и лежа на спине — приведение культи до положения ее накрест по отношению к здоровой конечности.

В результате улучшается обмен веществ, улучшается кровообращения, подвижность в суставах, производимых сохранившейся конечностью, создаются лучшие условия для заживления культи (Епифанов А.В., 2003).

При ампутации нижней конечности пациент в основном соблюдает постельный режим. Однако при удовлетворенном общем состоянии с 3-4-х суток пациент может принимать вертикальное положение с целью тренировки равновесия и опороспособности здоровой конечности.

После односторонних ампутаций пациентам молодого и среднего возраста разрешается вставание с опорой на костыли, переход с кровати на кресло-коляску и передвижение на ней в пределах палаты (Попов С. Н., 2013).

С 5-6-х суток в занятия включают упражнения на равновесие и упражнения, подготавливающие здоровую конечность к повышенным нагрузкам, упражнения, выполняемые в исходном положении стоя, упражнения «на осанку». Больной обучается ходить с двумя костылями. Движение во всех суставах усеченной конечности следует выполнять с предельно возможной амплитудой. В сочетании со съемными гипсовыми лонгетами, вытяжением, с различными «укладками» культи эти упражнения предотвращают формирование контрактур (Добровольский В.К. 1974).

2-й, период подготовки к протезированию (со дня снятия швов до получения постоянного протеза). После снятия швов, общую нагрузку в занятиях и во время ходьбы с костылями значительно увеличивают.

Задачи восстановительного лечения во втором периоде (до выписки больного из стационара):

·укрепление мышц плечевого пояса и верхних конечностей;

·тренировка равновесия и улучшения координации движений;

·тренировка опорно-способности здоровой ноги;

·подготовка культи к протезированию (Епифанов А.В., 2003).

Используют упражнения с постепенно возрастающим по интенсивности давлением на отдельные участки поверхности культи (за исключением дистального конца и участка, на котором расположен кожный шов) с целью подготовить кожу культи к давлению гильзы протеза; движения во всех суставах усеченной конечности для профилактики контрактур. За 2-3 дня до пользования учебно-тренировочным протезом включают упражнения в легком давлении на дистальный конец культи. При костно-пластических ампутациях подготовка «опорности» должна осуществляться с учетом стимулирующего воздействия этих упражнений на процессы костного сращения опила с трансплантатом.

Когда пациент, с поражением опорно-двигательного аппарата начинает пользоваться учебно-тренировочным протезом, включают упражнения, выполняемые в положении стоя на нем, с постепенно увеличивающимся давлением на культю; упражнения в движении с протезом, стоя на здоровой ноге; упражнения в равновесии, стоя на протезе и здоровой ноге; обучение ходьбе на протезе. Техника ходьбы и методика обучения определяются конструкцией протеза, особенностями произведенной ампутации, состоянием больного и степенью «созревания» культи.

В период пользования учебно-тренировочным протезом постепенно увеличивают нагрузки в обще-оздоровительных упражнениях, в упражнениях, укрепляющих мышцы культи, сохраняющих нормальную подвижность во всех суставах усеченной конечности, в упражнениях на «выносливость» и «опорность» наиболее нагружаемых участков культи, в упражнениях в равновесии и специальных упражнениях, формирующих ловкость и координацию движений, а также в упражнениях, связанных со сменой положения - сидя, стоя, лежа и т.д.

В занятиях с лицами перенесших ампутации нижних конечностей необходимо особенно осторожно и последовательно увеличивать нагрузку, контролируя реакцию со стороны сердечно-сосудистой системы, избегать статических напряжений, чаще менять исходные положения, чередовать активные движения с пассивными, включать больше дыхательных упражнений и упражнений на расслабление. В занятия с пациентами молодого и среднего возраста можно включать элементы спортивных упражнений и игр, выполняемых в протезе и без него.

3-й, период овладения протезом (со дня получения постоянного протеза до освоения его).

После снабжения нижних конечностей протезами больного обучают ходьбе. Общие задачи восстановительного лечения на всех этапах обучения передвижению:

- адаптация к протезу, укрепление мышц культи, тазового пояса;

- обучение управлению протезом, тренировка координации движений;

- устранение контрактур (тугоподвижности) усеченной конечности;

- укрепление мышц плечевого пояса и верхних конечностей (пользование костылями).

На 1-м этапе обучают стоять с равномерной опорой на обе конечности на протезе.

На 2-м этапе больной овладевает техникой переноса массы тела с одной ноги на другую, проводит тренировку опорной и переносной фаз шага протезированной и здоровой конечностями, отрабатывает сочетанное перенесение массы тела на протезированную конечность в момент разгибания голени (протеза).

На 3-м этапе вырабатывают равномерные шаговые движения и ритмичную координированную походку с одинаковым продвижением вперед как здоровой, так и оперированной конечностью. Больные осваивают ходьбу по наклонной плоскости, повороты при ходьбе, передвижение с преодолением различных препятствий, подъем и спуск по лестнице.

В период постоянного протеза и овладения полноценной ходьбой основное внимание следует уделять совершенствованию техники ходьбы и обучению ходьбе в условиях, максимально приближенных к естественным. При обучении пользованию протезами нижних конечностей (временными и постоянными) важно прежде всего правильно подобрать костыли и трости. Неправильно подобранные костыли и трости мешают выработке полноценной ходьбы, требуют лишних усилий, искажают осанку. Неумелое пользование ими может являться причиной ряда осложнений: гидроаденита, потертостей и даже пареза верхних конечностей.

Длина костылей определяется в положении стоя и должна равняться расстоянию от подмышечной впадины до пола. Рукоятки костылей должны располагаться на уровне большого вертела, с тем, чтобы при опоре на кисти освобождались от большой нагрузки подмышечные впадины. Длина трости определяется при согнутом под углом 135° локтевом суставе и должна равняться расстоянию от большого вертела до пола или от кисти до пола. На трость опираются со стороны здоровой нижней конечности или более полноценной культи.

В этом завершающем периоде занятия проводятся на учебно-тренировочной площадке, которая должна иметь: асфальтовую, песчаную, булыжную дорожки и дорожку с препятствиями. На асфальтовую дорожку наносятся краской следы шагов с различным расстоянием между ними.

Между песчаной и булыжной дорожками устанавливают перила разной высоты для тех, кто в первое время не может обойтись без дополнительной опоры. Для обучения подъему и спуску по наклонной плоскости на учебно-тренировочной площадке должна иметься небольшая горка с различной крутизной склонов, а для обучения входу и выходу из транспорта (трамвая, троллейбуса, автобуса) - помост со ступеньками и перилами.

Для ходьбы на протезах большое значение имеет умение сохранять равновесие. Поэтому прежде, чем разрешить больному передвигаться, надо научить его стоять прямо, распределяя вес тела равномерно на обе конечности. Первые шаги нужно делать только по прямой, шаги должны быть одинаковой длины и небольшими. Для выработки походки хорошо обучать ходьбе под специальную музыку или метроном. Необходимо обращать внимание больного на отдельные элементы шага: перенос тяжести тела (не торопясь) на впереди стоящую здоровую ногу и затем (за счет маятникообразного движения протеза в сочетании с активным движением культи) вынос протеза вперед (избегая движения через сторону).

Обучать стоянию и ходьбе желательно вначале перед зеркалом. После освоения медленной ходьбы нужно научить пациента более уверенной ходьбе, с поворотами и внезапными остановками, садиться, ложиться, вставать, поднимать предметы, подниматься и спускаться с лестницы самостоятельно с помощью протеза. При обучении пользованию протезами нижних конечностей, очень важно уметь правильно надевать протезы. После ампутации голени протез надевают сидя, после ампутации бедра - стоя и сидя; после ампутации обеих бедер - лежа и сидя. На культю надевают тонкий шерстяной чехол или чулок без швов и складок. Гильза протеза должна плотно облегать культю.

1.4. Период подготовки к протезированию.

Большое значение для полного восстановления функции локомоции больного после ампутации нижних конечностей имеет протез.

Ходьба на протезе является значительной физической нагрузкой.

Это работа новых мышечных групп, более интенсивная работа мышц, участвующих в акте ходьбы, новая координация мышечных сокращений. Все то, что приводит к дополнительным тратам энергии (R. Galley et al., 1993; J. Lehmann, 1993).

Восстановительное лечение после снятия швов во втором периоде, направлено на подготовку культи к протезированию.

Для этого необходимо:

- восстановить подвижность в проксимальном суставе;

- нормализовать мышечный тонус культи;

- укрепить мышечные группы, производящие движения в суставе;

- подготовить мягкие ткани усеченной конечности к механическому воздействию гильзы, креплений и тяг протезов;

- постепенно подготовить опороспособность культи;

- совершенствовать мышечно-суставное чувство и координацию сочетанных движений;

- совершенствовать формы двигательных компенсаций.

Рекомендуется протез с полноконтактной воронкой, в котором вся поверхность культи прилегает к стенкам протеза, тесно с ним взаимодействуя (Епифанов А.В., 2003). При этом основное внимание уделяют формированию культи: она должна быть правильной (цилиндрической) формы, безболезненной, опороспособной, сильной, выносливой к нагрузке, иметь подвижный рубец. Сначала восстанавливают движения в сохранившихся суставах ампутированной конечности, усечённой конечности. По мере уменьшения боли и увеличения подвижности в этих суставах в занятия включают упражнения для мышц культи. Так, после ампутации голени укрепляют разгибатели коленного сустава; после ампутации бедра — разгибатели и отводящие мышцы тазобедренного сустава. Осуществляют равномерное укрепление мышц, определяющих правильную форму культи, необходимую для плотного прилегания гильзы протеза. Лечебная гимнастика включает активные движения в дистальном суставе, выполняемые пациентом вначале при поддержке культи, а затем самостоятельно и с сопротивлением рук инструктора. Тренировка культи на опорность заключается в надавливании ее концом вначале в мягкую подушку, а затем на подушки различной плотности (набитые ватой, волосом, войлоком) и в ходьбе с опорой культей на специальную мягкую скамейку. Начинают такую тренировку с 2 мин. и доводят ее продолжительность до 15 мин. и более.

Ампутация конечностей приводит к развитию дефектов осанки. При ампутации нижней конечности значительно нарушается статика тела, центр тяжести перемещается в сторону сохранившейся конечности, что вызывает напряжение нервно-мышечного аппарата, необходимое для сохранения равновесия. Следствием этого являются наклоны таза в сторону, где нет опоры, что в свою очередь приводит к искривлению позвоночника в поясничном отделе во фронтальной плоскости. Компенсаторно могут развиваться сколиотические искривления в противоположную сторону в грудном и шейном отделе позвоночника.

Используются общеукрепляющие и специальные упражнения. При ампутации нижних конечностей бедра и голени следует применять корригирующие упражнения. Физические упражнения, направленные на укрепление мышц спины, брюшного пресса ягодичные мышцы и мышц рук больного, что в дальнейшем будет ему необходимо при ходьбе на костылях. Для увеличения силы мышц рук, плечевого пояса используют упражнения с гантелями, медицинболами, эспандерами, для укрепления мышц сохранившейся нижней конечности — упражнения с сопротивлением резиновой ленты (резиновый амортизатор). Наиболее устойчивым положением для укрепления верхних конечностей может служить положение, сидя на полу.

Для укрепления мышц спины и живота применяют исходные положения, лежа и стоя на четвереньках, опираясь на колено не оперированной конечности. С середины первого месяца после ампутации нижней конечности до момента овладения протезом применяют группу мероприятий, направленных на формирование культи (правильной формы, безболезненной). Для этого производят массаж вначале проксимального отдела конечности с использованием приема поглаживания, а к концу 1-го и началу 2-го месяца после операции постепенно включают приемы массажа растирания для улучшения кровообращения проксимального отдела конечности и мобилизации послеоперационного рубца используют прием массажа.

Лечебная гимнастика включает активные движения, совершаемые вначале при поддержке культи, а затем выполняемые пациентом самостоятельно в направлениях, учитывающих наклонность к развитию контрактур. Проводят равномерное укрепление мышц, определяющих правильную (цилиндрическую) форму культи, необходимую для плотного прилегания гильзы протеза (Епифанов А.В., 2003).

Гипотеза исследования. Применение разработанного комплекса, физической реабилитации включающего в себя лечебную физическую культуру, гидрокинезотерапию, фантомно – импульсную гимнастику, дыхательные упражнения, будут способствовать более эффективной подготовке к протезированию лиц, с поражением опорно-двигательного аппарата, перенесших ампутацию нижних конечностей.