Нарушение перехода жира из крови в ткани

Поступающий из кишечника нейтральный жир циркулирует в крови в виде хиломикронов (состоящих из триглицеридов, эфиров холестерина, фосфолипидов и β-липопротеида) и α-липопротеидов. В норме содержание нейтральных жиров в крови— 1—2 г/л.

Временное преходящее увеличение содержания хиломикронов в крови — гиперлипемия — наблюдается при повышенном поступлении жира с пищей (алиментарная гиперлипемия). Гиперлипемия может быть результатом усиления мобилизации жира из депо — транспортная гиперлипемия (рис. 35).

Мобилизации жира из жировых депо, легких, костного мозга способствуют многие гормоны. Например, при голодании выход жира из его депо происходит в результате сочетанного действия СТГ гипофиза, глюкагона поджелудочной железы и адреналина надпочечников. Действие этих гормонов на жировую ткань реализуется через систему аденилциклазы — тАМФ. Последняя повышает активность триглицерид-липазы, осуществляющей липолиз в тканях.

Мобилизация жира из легких, приводящая к гиперлипемии, возникает преимущественно при продолжительной гипервентиляции легких, например у профессиональных певцов.

Ретенционная гиперлипемия (retentio — задерживать) — результат задержки перехода нейтральных жиров из крови в ткани, возникает преимущественно при уменьшении в крови содержания альбумина и фактора просветления (ФП), специфической липопротеидлипазы. Под действием ФП происходит расщепление связанных с протеидами триглицеридов и тем самым «просветление» липемической сыворотки. Образующиеся свободные жирные кислоты связываются альбумином (1 молекула альбумина связывает 6—7 молекул жирных кислот), что способствует переходу жира в клетки. Поэтому недостаток альбумина в крови (например, при голодании, заболеваниях почек — нефрозе) приводит к гиперлипемии, так же как недостаточное содержание ФП и гепарина. Например, при атеросклерозе гиперлипемия зависит от уменьшения содержания гепарина и низкой активности липопротеидлипазы (ФП). При диабете уменьшение в крови ФП зависит от недостатка липокаина.

Избыточное накопление жира в жировой ткани

Ожирение является результатом нарушения регуляции поступления жира в жировую ткань, образования его и утилизации как источника энергии.

Одной из существенных причин ожирения является избыточное (по отношению к энергетическим затратам) потребление пищи, связанное с усилением аппетита. Последнее обусловлено повышенной возбудимостью пищевого центра, в частности нервных образований гипоталамической области. Экспериментально установлено, что раздражение вентро-латеральных ядер гипоталамуса и разрушение вентро-медиальных вызывают отсутствие чувства насыщения, усиление аппетита, гиперфагию с последующим отложением жира (так называемое гипоталамическое ожирение).

Клиническим аналогом такого рода ожирения является диэнцефальное ожирение, развивающееся в результате инфекционного и токсического поражения нервных образований в межуточном мозге, а также при опухолях в этой области.

Понижение выхода жира из его депо наступает при подавлении функции щитовидной железы и гипофиза, гормоны которых (тироксин, СТГ, ТТГ) активируют мобилизацию жира и последующее его окисление. Повышенная продукция АКТГ гипофиза, глюкокортикоидов надпочечников и инсулина способствует отложению жира и образованию его из углеводов. Понижение функции половых желез приводит к избыточному отложению жира, если оно сопровождается нарушением деятельности гипоталамических центров (см. §§ 337, 338).

Пути транспорта холестерина

В кровотоке переносчиками липидов являются липопротеины. Они состоят из липидного ядра, окруженного растворимыми фосфолипидами и свободным холестерином, а также апопротеинами, которые отвечают за направление липопротеинов к специфическим органам и тканевым рецепторам.

Жиры, поступившие с пищей, включаются в цикл, известный как экзогенный путь. Пищевые холестерин и триглицериды всасываются в кишечнике, включаются в хиломикроны клетками кишечного эпителия и транспортируются через лимфатические протоки в венозную систему. Эти большие, богатые триглицеридами частицы гидроли-зируются ферментом липопротеинлипазой, которая высвобождает жирные кислоты, захватываемые периферическими тканями, такими как жировая и мышечная. Образующиеся остатки хиломикронов состоят преимущественно из холестерина. Эти остатки поглощаются печенью, которая затем выделяет липиды в виде свободного холестерина либо желчных кислот обратно в кишечник.

Эндогенный путь начинается с того, что липопротеины очень низкой плотности (ЛОНП) высвобождаются из печени в кровоток. Хотя основным липидным компонентом ЛОНП являются триглицериды, содержащие мало холестерина, основная часть холестерина поступает из печени в кровь именно в составе ЛОНП.

Обзор системы транспорта липопротеинов. Экзогенный путь: в желудочно-кишечном тракте пищевые жиры включаются в хиломикроны и через лимфатическую систему попадают в циркулирующую кровь. Свободные жирные кислоты (СЖК) поглощаются периферическими клетками (например, жировой и мышечной тканью); остатки (ремнанты) липопротеинов возвращаются в печень, где их холестериновая составляющая может транспортироваться обратно в ЖК тракт или использоваться в других метаболических процессах. Эндогенный путь: в печени синтезируются и поступают в кровь богатые триглицеридами липопротеины очень низкой плотности (ЛОНП), и их СЖК поглощаются и накапливаются в периферических жировых клетках и мышцах. Образующиеся в результате липопротеины промежуточной плотности (ЛПП) превращаются в липопротеины низкой плотности, основной циркулирующий липопротеин, осуществляющий транспорт холестерина. Большая часть ЛНП захватывается печенью и другими периферическими клетками путем рецептор-опосредованного эндоцитоза. Обратный транспорт холестерина, освобождаемого периферическими клетками, осуществляется липопротеинами высокой плотности (ЛВП), которые превращаются в ЛПП под действием циркулирующей лецитинхолестеринацилтрансферазы (ЛХАТ) и, наконец, возвращаются в печень.

 

Расщепление и всасывание фосфолипидов и холестерина. Подавляющая часть фосфолипидов содержимого тонкой кишки приходится на фосфатидилхолин (лецитин), основная масса которого поступает в кишечник с желчью (11–12 г/сут) и меньшая часть (1–2 г/сут) – с пищей.

Существует две точки зрения относительно судьбы поступивших в тонкую кишку экзогенных и эндогенных фосфолипидов. Согласно одной из них, и те, и другие фосфолипиды подвергаются в кишечнике атаке со стороны фосфолипазы А2, катализирующей гидролиз сложноэфирной связи в β-положении. В результате катализируемой фосфолипазой А2 реакции глицерофосфолипиды расщепляются с образованием лизофосфолипида и жирной кислоты. Лизофосфолипид может подвергаться расщеплению при действии другого фермента панкреатического сока – лизофосфолипазы. В результате из лизолецитина освобождается последняя частица жирной кислоты и образуется глицерофосфохолин, который хорошо растворяется в водной среде и всасывается из кишечника в кровь.

Сторонники другой точки зрения считают, что фосфолипиды «желчного» (более точно печеночного) происхождения в отличие от пищевых фосфолипидов не подвергаются воздействию фосфолипазы А2. Следовательно, функция «желчных» фосфолипидов исключительно связана с гепатоэнтеральной циркуляцией желчи: с желчью они поступают в кишечник, с желчными кислотами участвуют в мицеллярной солюбилизации липидов и вместе с ними возвращаются в печень. Таким образом, существует как бы два пула фосфолипидов в кишечнике: «желчный», защищенный от действия фосфолипазы А2, и «пищевой», подверженный ее действию. Пока трудно объяснить причину существования двух пулов фосфолипидов и их различное отношение к действию фосфолипазы А2.

В зависимости от пищи организм взрослого человека получает ежедневно 300–500 мг холестерина, содержащегося в пищевых продуктах частично в свободном (неэстерицифицированном) виде, частично в виде эфиров с жирными кислотами. Эфиры холестерина расщепляются на холестерин

и жирные кислоты особым ферментом панкреатического и кишечного соков – гидролазой эфиров холестерина, или холестеролэстеразой (КФ 3.1.1.13). В тонкой кишке происходит всасывание холестерина, источником которого являются:

– холестерин пищи (0,3–0,5 г/сут; у вегетарианцев значительно меньше);

– холестерин желчи (ежедневно с желчью выделяется 1–2 г эндогенного

неэстерифицированного холестерина);

– холестерин, содержащийся в слущенном эпителии пищеварительного

тракта и в кишечных соках (до 0,5 г/сут).

В общей сложности в кишечник поступает 1,8–2,5 г эндогенного и экзогенного холестерина. Из этого количества около 0,5 г холестерина выделяется с фекалиями в виде восстановленного продукта – копростерина и очень небольшая часть в виде окисленных продуктов – холестенона и др. И восстановление, и окисление холестерина происходят в толстой кишке под воздействием ферментов микробной флоры. Основная часть холестерина в неэстерифицированной форме подвергается всасыванию в тонкой кишке в составе смешанных жировых мицелл, состоящих из желчных кислот, жирных кислот, моноглицеридов, фосфолипидов и лизофосфолипидов.

 

 

Нарушения переваривания и всасывания липидов, проявления

В основе нарушения переваривания и всасывания липидов лежат три группы

патологических процессов:

1. в поджелудочной железе, сопровождающиеся дефицитом панкреатической липазы;

2. в печени – при закупорке желчных протоков и фистуле желчного пузыря, приводящие к дефициту желчи;

3. в кишечнике, сопровождающиеся снижением метаболической активности слизистой оболочки, где локализованы ферменты синтеза ТГ.

В соответствии с этим различают панкреатическую, гепатогенную и энтерогенные формы стеаторей.

Стеаторея – нарушение переваривания жиров.

Панкреатическая стеаторея вызывается дефицитомпанкреатической липазы, что

наблюдается при хроническом панкреатите, врожденной гипоплазии панкреас и муковисцидозе, когда наряду с другими железами поражена и поджелудочная железа.

Панкреатическая стеаторея характеризуется высоким содержанием в кале ТГ при обычном содержании желчных пигментов.

Гепатогенная стеаторея наблюдается при закупорке желчных путей, механических

желтухах, гепатитах, циррозах печени. Вызывается дефицитом желчных

кислот, отмечается высокое содержание солей жирных кислот (мыл), отсутствие или низкая концентрация желчных пигментов.

Энтерогенная стеаторея отмечается при целиакии,абеталипопротеинемии,

интестинальной лимфангиэктазии, интестинальной липодистрофии, амилоидозе и обширной резекции тонкого кишечника. Энтерогенная стеаторея характеризуется

увеличением содержания в кале СЖК, при обычной окраске (нормальное содержание желчных пигментов).