Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Лечебно-диагностическая тактика
Сложность лечения данного контингента больных заключается в том, что любое врачебное (консервативное или оперативное) вмешательство не излечивает больного, а лишь предотвращает или замедляет прогрессирование патологических изменений в глубоких магистралях и коллатеральных системах. Помочь больным, особенно при декомпенсации функции коллатералей, чрезвычайно трудно, а навредить, например, необоснованной операцией легко, поэтому огромное значение имеет тщательный отбор больных при лечении различными методами. · Прежде всего следует подчеркнуть, что основными способами помощи пациентам с посттромбофлебитической болезнью являются компрессия и медикаментозное лечение. Надежды флебологов на то, что хирургическим путем можно будет решить данную проблему, к сожалению, не оправдались. Бурное развитие флебохирургии в 50—80-е годы способствовало тому, что большинство пациентов подвергались оперативному вмешательству [2, 4—6]. Оптимистичные мнения об эффективности хирургического лечения основывались на данных наблюдения за больными в ближайшие несколько лет после операции. Впоследствии с накоплением отдаленных результатов оценки стали более сдержанными. В большинстве случаев оперативное пособие не могло остановить неуклонное прогрессирование заболевания и нарастание степени ХВН. Неблагоприятное впечатление на флебологов производила также высокая частота (до 30 %) послеоперационных осложнений, особенно гнойно-некротических, которые резко увеличивали срок реабилитации больных и влияли на конечный результат лечения. В связи с этим в мировой флебологической практике в настоящее время доминирует весьма осторожный подход к оперативному лечению пациентов с посттромбофлебитической болезнью [14, 15]. Первым и строго обязательным шагом является назначение им компрессионной терапии. Жесткость этого требования обусловлена тем, что адекватность и своевременность эластической компрессии служит залогом успешности любых последующих лечебных мероприятий. Чем раньше начато компрессионное лечение и чем более совершенные средства для этого используют, тем больше шансов у больного на замедление, а иногда и на прекращение прогрессирования болезни и развития ее осложнений. Огромным подспорьем является курсовое назначение современных высокоэффективных флеботропных препаратов. Только при безуспешности этих мероприятий следует ставить вопрос об оперативном вмешательстве, которое является паллиативным, поэтому должно быть по возможности минимальным.
Уже на осмотре у флеболога можно "отсеять" часть пациентов, которые по тяжести сопутствующей соматической патологии или в силу иных причин в течение всей жизни будут лечиться консервативно. Таких пациентов не имеет смысла направлять на дорогостоящее инструментальное обследование. Им выполняют ультразвуковую допплерографию для объективного подтверждения характера патологии и назначают консервативное лечение. Остальным пациентам в качестве первого этапа инструментального обследования необходимо дуплексное ангиосканирование, данные которого дают исходную картину состояния венозного русла и при динамическом наблюдении за пациентом позволяют корригировать лечебные мероприятия в зависимости от характера последующих изменений. В тех случаях, когда решается вопрос о необходимости и возможности оперативного лечения, дальнейшие шаги предпринимают в зависимости от особенностей поражения венозного русла. При окклюзии подвздошных вен возможно перекрестное бедренно-бедренное шунтирование. Тем не менее, если при тщательном исследовании контралатеральной конечности и нижней полой вены в них обнаруживают последствия тромбоза, вопрос о возможности такой операции сразу снимается. В таких ситуациях она противопоказана, так как поступление дополнительного объема крови в контралатеральную конечность значительно ухудшит ее состояние. При выявлении окклюзии глубоких вен от подколенной до нижней полой требуется назначение больным консервативного лечения без дальнейшего инструментального обследования. Причиной этого является отсутствие в настоящее время эффективных операций, позволяющих восстановить кровоток на таком протяжении. В то же время, какими бы информативными не были данные ультразвуковых методов обследования, они не могут быть основными в определении показаний к оперативному лечению и выборе его метода. В качестве второго этапа инструментального обследования при подготовке к операции проводят радиофлебографию. Нередко клинические признаки прогрессирования заболевания имеют своей основой неадекватность компрессионного и медикаментозного лечения, в то время как компенсаторные возможности венозного русла еще весьма значительны. В связи с этим только получение сцинтиграфических данных о декомпенсации оттока может служить основанием для планирования оперативного вмешательства. Наличие же компенсированной функции оттока на всех уровнях конечности может быть основанием для назначения или продолжения консервативного лечения.
Если показания к хирургическому лечению определены и выявлена полная реканализация глубоких магистральных вен, то с целью ликвидации продольной и поперечной флотации крови показано оперативное вмешательство, направленное на коррекцию деятельности мышечно-венозной помпы голени и ликвидацию низкого вено-венозного сброса. В таком случае операцией выбора является эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен голени. В течение длительного времени достаточно широко была распространена дистальная резекция задних большеберцовых вен [2, 5, б]. В настоящее время показания к этому вмешательству сужаются. Во-первых, его выполнение требует классического широкого субфасциального доступа по Линтону или Фельдеру; во-вторых, в качестве альтернативы вмешательству все чаще рассматривают менее травматичные способы обтурации берцовых вен [7]. Целесообразность подобной операции, с одной стороны, также сомнительна прежде всего из-за того, что имплантация в просвет вены кетгута или аутовены неизбежно индуцирует тромботический процесс, который может стать неконтролируемым; с другой — на наш взгляд, с широким внедрением эндохирургических технологий и развитием средств фармакологического и компрессионного лечения сфера применения резекционных операций при посттромбофлебитической болезни постоянно сужается. Для надежной ликвидации венозной гипертензии в надфасциальных тканях достаточно ликвидировать перфорантный сброс, а адекватная медикаментозная терапия и эластическая компрессия в настоящее время успешно могут нивелировать последствия вертикального рефлюкса в глубоких венах. Больной нуждается в дальнейшем обследовании — рентгеноконтрастной флебографии, когда по данным ультразвуковых и радионуклидных методов обнаружена сегментарная окклюзия в каком-либо участке глубокого венозного русла, служащая причиной затруднения венозного оттока. На сегодняшний день это исследование необходимо только при планировании какого-либо реконструктивного вмешательства. Данные рентгенофлебографии помогают хирургу уже до операции получить объективное представление об анатомо-топографических взаимоотношениях венозных магистральных стволов, коллатералей, определить их диаметр, особенности реканализации и окклюзии. Перекрестное бедренно-бедренное шунтирование, предложенное в 1959 г. Е. С. Ра1mа и К. Еsрегоn [22], наиболее часто выполняемая операция при окклюзиях глубоких вен. Показанием к ней служит односторонняя окклюзия подвздошных вен при декомпенсированном венозном оттоке из конечности и интактности глубокого венозного русла контралатеральной конечности; противопоказаниями — хроническая венозная недостаточность противоположной нижней конечности, а также ожирение III—IV степени и наличие грубых послеоперационных рубцов в верхней трети бедер. В последних двух случаях выделение магистральных глубоких вен сопряжено с очень высоким риском их повреждения.
Любое реконструктивное вмешательство должно выполняться одновременно с коррекцией мышечно-венозной помпы голени, что является надежной профилактикой послеоперационных тромбозов шунтов и мест анастомозов вследствие увеличения скорости венозного кровотока. Кроме того, дезобструкция вышележащих отделов без нормализации деятельности "периферического сердца" существенно не улучшит венозную гемодинамику. Точно так же изолированная коррекция мышечно-венозной помпы без шунтирующей операции, когда не ликвидируются препятствия оттоку крови из конечности, приведет через некоторое время уже к необратимой дезорганизации деятельности мышечно-венозной помпы. Лишь в том случае, когда имеет место изолированная хроническая окклюзия подвздошных вен при отсутствии посттромботических изменений в других отделах глубокого венозного русла, имеет смысл выполнить только шунтирующую операцию. В этой ситуации также может быть рассмотрен вопрос о шунтировании в качестве превентивной меры для того, чтобы предотвратить прогрессирование заболевания. Операции на подкожной венозной системе, даже при реканализованной форме посттромбофлебитической болезни и несостоятельности клапанов в подкожных магистралях, выполняют важную роль в обеспечении оттока крови из конечности. При окклюзии глубоких вен подкожная система обеспечивает основной отток крови. В связи с этим становится ясной и хирургическая тактика по отношению к подкожному венозному руслу. Выполнение венэктомии возможно только при наличии выраженного варикозного расширения вен, полного восстановления проходимости ранее тромбированных глубоких вен и инструментальных данных о том, что подкожные вены не принимают участия в отведении крови, а являются ее дополнительным депо, ухудшающим показатели гемодинамикй. Хирургическое лечение При посттромбофлебитической болезни хирургическое вмешательство не преследует цели полного излечения пациента. Даже стабилизация патологического процесса на исходном уровне может считаться хорошим результатом, поскольку в большинстве случаев добиться существенного и долговременного улучшения флебогемодинамики крайне сложно. Оперативные вмешательства должны быть направлены на нормализацию деятельности мышечно-венозной помпы голени и создание дополнительных путей оттока крови при окклюзии глубоких вен. 14.5.1.
|
|||||||
Последнее изменение этой страницы: 2017-01-24; просмотров: 108; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.221.41.214 (0.008 с.) |