Реконструктивные вмешательства

Восстановление клапанного аппарата в условиях посттромботической авальвуляции магистральных вен может быть достигнуто трансплантацией ауто- или алловены с дееспособными клапанами, перемещением магист­ральной вены под защиту клапанов непораженной вены (транспозиция) или созданием искусственного клапанного механизма.

Долгое время одним из наиболее перспективных направлений хирурги­ческого лечения посттромбофлебитической болезни считалась трансплан­тация вен с сохраненными клапанами. Одними из первых о подобном вме­шательстве сообщили Р. Вгапгеи и О. Киззо (1960), которые пересаживали сегменты большой подкожной вены, а также вен с верхней конечности [З]. 8. А. ТаЬегу (1982) выполнил аутотрансплантацию плечевой вены в пози­цию бедренной 71 пациенту [25]. Аналогичное вмешательство описал 8. Кащ [24]. Срок наблюдения за пациентами составлял до 5 лет, в течение которых большинство трансплантатов функционировали хорошо. Тем не менее положительных результатов наблюдения в более отдаленные сроки авторами опубликовано не было.

В нашей клинике также предпринимались попытки трансплантации вен с сохраненными клапанами, при этом сегменты большой или малой под­кожных вен, а также вен предплечий пересаживали в позицию задних большеберцовых вен 24 пациентам. При наблюдении за пациентами в те­чение нескольких лет во всех случаях было зафиксировано развитие несо­стоятельности клапанов пересаженных вен [2]. Очевидно, что попытки восстановления клапанов только в одном сегменте венозного русла обре­чены на неудачу, поскольку сохраняющаяся венозная гипертензия рано или поздно приводит к "истощению" функции трансплантата. Аналогично­го мнения придерживаются и видные зарубежные флебологи. Теоретиче­ски, конечно, можно выполнить трансплантацию дееспособных вен на не­скольких уровнях у одного пациента. В то же время техническая сложность и травматичность такой операции, проблемы с наличием необходимого ко­личества трансплантатов соответствующих диаметров сводят практическую возможность ее проведения к нулю.

Перемещение реканализованной магистральной вены под защиту кла­панов неповрежденных вен применяли А. Н. Веденский (1979), К. Кз^пег, М. О. ЗраАиЫ (1979), А. А. Шалимов, И. И. Сухарев (1984) [4, 10, 21]. Во всех случаях операции выполняли на поверхностной бедренной вене, ко­торую анастомозировали с глубокой веной бедра, большой подкожной ве­ной и латеральной веной, окружающей бедренную кость. Все эти попытки не вышли за рамки клинического эксперимента не только в силу их техни­ческой сложности, но и прежде всего из-за отсутствия у подавляющего большинства пациентов условий для выполнения такого рода вмеша­тельств. Так, предпринятое в нашей клинике исследование анатомо-топографических взаимоотношений бедренных вен и распределения клапанов в них показало, что транспозиция поверхностной бедренной вены под защиту клапанов глубокой вены бедра возможна не более чем в 10 % случаев полной реканализации глубоких вен [2].

В 60—70-е годы XX столетия хирурги-флебологи были увлечены прежде всего идеей формирования искусственных клапанов [I]. В. Ызетап, ^. Ма-1еНе (1953), Э. И. Сепп (1974), А. А. Алексеенко, В. М. Лещенко (1974), Р. П. Зеленин (1976) предлагали создавать клапан инвагинацией нижеле­жащего сегмента вены в вышележащий. Г. Г. Караванов (1973), В. Б. Гер-вазиев (1978) инвагинировали в просвет магистральной вены культю ее крупного притока. N. РзайаИз (1965), Н. С. Зуев (1986) предлагали весьма оригинальные методики создания экстравазального механизма, устраняю­щего рефлюкс крови по бедренно-подколенному сегменту. N. Р8айа1а8 проводил между подколенной веной и артерией сухожилие нежной мыш­цы, функционирующей в качестве антагониста икроножных мышц, и под­шивал его к сухожилию двуглавой мышцы бедра. По замыслу автора, при расслаблении икроножных мышц сухожилие нежной мышцы должно было перекрывать просвет подколенной вены, предотвращая те]Аг самым реф­люкс крови. Его российский коллега предлагал размещать поверхностную бедренную вену в "окне", создаваемом в портняжной или широкой мышце бедра. Вместе с тем физиологическая обоснованность таких вмешательств сомнительна. По данным П. Г. Швальба, для эффективного функциониро­вания эрзац-клапана N. Рзайшйз пациент должен передвигаться со скоро­стью не менее 100 шагов в 1 мин, что равнозначно бегу [II].

Искусственный клапан предлагали создавать из алло- и гетерогенных материалов (твердой мозговой оболочки, аллогенных створок пульмональных и трикуспидальных клапанов, титановых и платиновых колец).

К сожалению, все попытки названных исследователей закончились не­удачно. Даже если в первые месяцы после транспозиции вены или форми­рования клапана результаты признавали отличными и хорошими в боль­шинстве случаев, то в отдаленном периоде оценки лечения были не столь оптимистичными.

Эндовазальные вмешательства на магистральных артериях уже давно стали достаточно рутинными манипуляциями в специализированных сосу­дистых центрах. Эффективность эндоваскулярных вмешательств (баллон­ной дилатации, стентирования) при артериальных стенозах и окклюзиях послужила поводом для их применения в случаях полной или частичной непроходимости венозного русла.

В. О. Ре1ег8еп и В. Т. ЦсЫДа (1999) сообщили о 17 случаях стентирова­ния полых вен при их обструкции, обусловленной злокачественными опу­холями. У 10 пациентов была окклюзия нижней полой, у 7 — верхней по­лой вены. Симптомы нарушения венозного оттока были устранены во всех наблюдениях в срок до 7 дней после имплантации 2-образного стента [23].

О возможности успешной эндоваскулярной дезобструкции при посттромботическом поражении магистральных вен сообщили V. 8. АПпи, С..ГиЬап (1998) и Н. А1се88оп и др. (1998) [16, 17]. Вместе с тем небольшое количество наблюдений, сложность и высокая технологичность процедуры пока не вывели ее за рамки клинического эксперимента.

Безусловно, у эн­доваскулярных реконструкций во флебологии есть весьма значительные перспективы, но реализованы они могут быть только при дальнейшем на­коплении опыта их использования.

Шунтирующие вмешательства. Из операций, создающих дополнитель­ные пути оттока крови, наиболее известны сафеноподколенное шунтирование по Уоррену—Тайру [26] и перекрестное бедренно-бедренное шунти-рование (операция Пальма—Эсперона), выполняемое при односторонней окклюзии подвздошных вен [22]. Первое вмешательство было предложено для создания пути оттока в обход окклюзированной поверхностной бед­ренной вены. Для этого выполняли анастомоз между подколенной и боль­шой подкожной веной.

 

Это предложение, теоретически обоснованное, на практике не получило развития.

Во-первых, изолированная окклюзия по­верхностной бедренной вены встречается крайне редко. Как правило, од­новременно с ней окклюзируются общая бедренная или подколенная ве­ны;

во-вторых, вмешательство весьма травматично и технически трудно осуществимо;

в-третьих, в большинстве случаев окклюзия в названном участке редко приводит к выраженным нарушениям оттока, поскольку компенсаторные возможности венозного русла при ограниченной облите­рации в этом сегменте очень велики.

* Подтверждением этого служат на­блюдения за пациентами, перенесшими перевязку поверхностной бедрен­ной вены по поводу ее флотирующего тромбоза. У них в отдаленном пе­риоде при отсутствии рецидива венозного тромбоза выраженные отеки оперированной конечности и трофические изменения кожи голени наблю­даются крайне редко.

Иная судьба ожидала операцию Пальма—Эсперона, которая оказалась не только эффективным вмешательством, но и на сегодняшний день един­ственной реконструктивной операцией, которая может быть рекомендова­на к широкому практическому использованию. Она показана при односто­ронней окклюзии подвздошных вен. Обязательными условиями для ее проведения являются отсутствие посттромботических изменений глубоких вен другой нижней конечности и наличие данных о декомпенсации функ­ции надлобковой коллатеральной системы.

Техника перекрестного бедренно-бедренного шунтирования заключается в следующем. Косым разрезом в паховой области здоровой нижней конеч­ности обнажают большую подкожную вену, производят еще 2 разреза — в средней и нижней трети бедра по медиальной поверхности. Большую под­кожную вену выделяют острым и тупым путем между тремя разрезами, при этом ее притоки пересекают как можно дальше от ствола. Выделенный до сафенофеморального соустья сосуд укладывают на влажной салфетке вне раны. У устья большую подкожную вену пережимают, а в свободный ко­нец под давлением вводят гепарино-новокаиновую смесь (1 мл гепарина на 100 мл 0,25 % раствора новокаина). Не замеченные ранее притоки вы­являют по струйке выбивающегося раствора и лигируют, вена остается за­полненной раствором.

На пораженной конечности проекционным доступом по линии Кена в верхней трети бедра выделяют бедренную вену проксимальнее сафенофе­морального соустья и берут ее на турникеты. В стенке бедренной вены формируют "окно" для анастомоза размером, соответствующим диаметру большой подкожной ^вены здоровой стороны. В надлобковой подкожной жировой клетчатке тупым путем создают туннель, через который проводят подготовленную большую подкожную вену. Последним этапом является наложение анастомоза, который выполняют по общим принципам сосуди­стой хирургии (рис. 14.14). При диаметре большой подкожной вены 6— 7 мм используют монофиламентные нити б-О или 7-0 на атравматичной игле. Если диаметр вены составляет 4—5 мм, накладывают более узкое со­устье, для чего применяют нити 8-0 или 9-0. В этом случае наложение ана­стомоза проводят под контролем операционного микроскопа.

Опыт, полученный нами при наложении подобного рода шунтов, сви­детельствует о трудностях выполнения в большинстве случаев такого соус­тья. Выделение общей бедренной вены в условиях ее посттромбофлебитических изменений, когда имеются выраженный склеротический процесс, большое количество тонкостенных и увеличенных в диаметре притоков, а сама стенка бедренной вены может с одной стороны быть резко утолщена, а на противоположной стороне истончена, представляет значительные трудности и несет реальную угрозу ранения вены и массивного кровотече­ния. На практике экспозиция общей бедренной вены со взятием ее и всех многочисленных коллатералей на турникеты для того, чтобы создать усло­вия для операции на "сухом" сосуде, практически невозможна. Даже пре­одолев все препятствия, нельзя быть застрахованным от того, что при флеботомии в бедренной вене не обнаружат внутрипросветных посттромботических включений либо даже несколько просветов. Попытки восстановле­ния просвета иссечением фиброзных масс резко повышают риск возник­новения тромбоза в месте реконструкции. Вот почему наложение анасто­моза с общей бедренной веной вряд ли может быть использовано в широ­кой практике.

Оптимальной площадкой для создания соустья является приустьевой отдел большой подкожной вены пораженной конечности (рис. 14.15). При посттромбофлебитической болезни из-за значительной функциональной нагрузки на большую подкожную вену ее приустьевой отдел расширяется, клапан у устья становится несостоятельным - все это делает сафенофеморальное соустье чрезвычайно удобным местом для анастомозирования. Кроме того, выделение большой подкожной вены у места впадения ее в бедренную и взятие ее со всеми притоками на турникеты да­же при посттромбофлебитической болезни не представляет каких-либо значительных технических трудностей. Неизмененная посттромбофлебитическим процессом стенка большой подкожной вены позволяет качествен­но и просто, с технической точки зрения, наложить анастомоз, при этом, естественно, не требуется никаких внутрипросветных манипуляций. Лишь когда, когда большая подкож­ная вена больной конечности была удалена во время пред­шествующей венэктомии, си­туация требует наложения анастомоза с общей бедрен­ной веной.

Успех операции во многом зависит от такого важного этапа, как создание надлоб­кового туннеля. Проводить эту манипуляцию дополни­тельным разрезом или жест­ким инструментом типа корнцанга недопустимо. При этом может быть разрушена надлобковая коллатеральная сеть, которая совместно с шунтом должна обеспечивать адекватный отток крови из конечности, не говоря уже о том, что ее ранение приводит к выраженному кровотече­нию. Оптимальным является создание надлобкового тунне­ля пальпаторно, что обеспе­чивает мягкое, малотравма-тичное раздвигание подкож­ного жирового слоя. Уже по­сле создания туннеля в него вводят корнцанг и с его по­мощью большую подкожную вену переводят на противопо­ложную сторону.

 

Отдельного рассмотрения заслуживает также вопрос о необходимости наложения на шунт эластичной каркасной спирали Веденского с целью профилактики его варикозной трансформации. Единствен­ным показанием к ее использованию являются те случаи, когда для созда­ния надлобкового шунта берется заведомо варикозно-измененная вена, т. е. при варикозной болезни непораженной посттромботическим процес­сом конечности. При этом обязательна фиксация спирали отдельными швами не только по краям шунта к его стенке, но и по ходу вены.

Одна из модификаций операции перекрестного бедренно-бедренного шунтирования -восстановление функции надлобковой коллатеральной системы, образованной анастомозами между наружными срамными вена­ми с обеих сторон. Это вмешательство рекомендуется пациентам, у кото­рых выражено варикозное перерождение, что сводит на нет коллатераль­ную функцию надлобкового "перетока". Техника операции заключается в следующем: широким надлобковым поперечным разрезом рассекают кожу, из псркожной клетчатки выделяют надлобковую коллатераль до мест впа­дения ее в обе большие подкожные вены. Как правило, перед хирургом предстает конгломерат сплетенной в "клубок" вены. Варикозно-измененную коллатераль резецируют в пределах, достаточных для наложения ана­стомоза конец в конец с оставшимися с обеих сторон отрезками наружных срамных вен. Технически создание анастомоза не представляет больших трудностей, поскольку диаметр соединяемых участков составляет б-8 мм (рис. 14.16). После формирования анастомоза на шунт имплантируют эла­стичную спираль, применение которой при коррекции надлобковой колла­теральной системы строго обязательно. Спираль позволяет восстановить одинаковый диаметр шунта на всем протяжении и препятствует его даль­нейшему варикозному перерождению. Спираль фиксируют в области сафе-нофеморальных соустий обеих сторон отдельными узловыми швами, а так­же отдельными швами, накладываемыми на апоневроз прямых мышц жи­вота по ходу шунта. Сам шунт размещают под собственной фасцией и опе­рационную рану ушивают наглухо.

Поскольку описанное вмешательство производят только при варикоз­ном изменении надлобковой коллатерали, т. е. при резком ухудшении ее компенсаторной функции, то даже если в последующем наступит тромбоз шунта, ухудшения состояния конечности не произойдет. Помимо этого, остается возможность выполнения классического варианта перекрестного шунтирования, тем более, что в верхней трети бедер не будет послеопера­ционных рубцов.

Проблема посттромбофлебитической болезни пока еще далека от своего разрешения. Многие вопросы патогенеза этого заболевания, его диагно­стики и лечения требуют дальнейшего углубленного изучения.

Вместе с тем совершенно ясной представляется необходимость профилактики раз­вития последствий венозного тромбоза средствами консервативного лече­ния - эластической компрессии и фармакотерапии. Эти же средства должны настойчиво применяться в каждом случае развившейся посттромбофлебитической болезни, поскольку способны существенно замедлить прогрессирование ХВН.

При хирургическом лечении необходимо искать прежде всего возможность воздействия на различные звенья патогенеза за­болевания при минимальной травматичности и инвазивности оперативных мероприятий. В связи с этим наиболее перспективными направлениями являются эндоскопические и эндовазальные методики ликвидации патоло­гического венозного рефлюкса и дезобструкции магистрального венозного русла.

Список литературы

1. Богданов А. Е., Золотухин И. Л., Константинова Г. Д., Богаче» В. Ю. Коррекция клапан­ной недостаточности при хронических заболеваниях вен нижних конечностей // Грудн. и серд.-сосуд, хир. — 1992 — № 7—8. -- С. 54—59.

2. Богданов А. Е. // Современные принципы хирургического лечения посттромбофлебити-ческой болезни: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — М., 1993.

3. Бранзеу П., Руссо Ж. (Впшгеи Р.. Киюо О.) // Хирургия. - 1960. - № 4. - С. 40-43.

4. Веденский А. Н. Пластические и реконструктивные операции на магистральных венах. — Л., 1979.

5. Веденский А. Н. Посттромботическая болезнь. — Л., 1986.

6. Константинова Г. Д., Аннаев А. А. Посттромбофлебитическая болезнь. — Ашхабад» 1988. - 143 с.

7. Назаренко Я. АГ., Суковатых Б. С., Беликов Л. Н., Санников А. Б. // Определение показа­ний к эндовазальной окклюзии задних большеберцовых вен у больных с варикозным расширением вен нижних конечностей в стадии трофических кожных нарушений: Тези­сы Международной конференции "Реабилитация и принципы комплексной консерва­тивной терапии больных с заболеваниями сосудов-нижних конечностей". — Кисловодск, 1997 // Ангиология и сосудистая хирургия. — 1997. — № 2. — С. 150.

8. Савельев В. С., Думпе Э. Я., Яблоков Е. Г. Болезни магистральных вен. — М.. 1972. — 440с.

9. Савельев В. С, Константинова Г. Д., Жуков Е. А. Операция разобщения в лечении боль­ных посттромботической болезнью нижних конечностей // Хир. — 1981. — № 11. — С. 121-122.

10. Шалимов А. А., Сухарев И. И. Хирургия вен. — Киев: Здоровье, 1984.

11. Швальб П. Г. Хроническая венная недостаточность нижних конечностей: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — Рязань, 1972.

12. Швальб П. Г. Клиническая патофизиология хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Избранные вопросы клинической ангиологии и сосудистой хирур­гии, выпуск 1. — Москва—Майкоп, 1997.— 27 с.

13. Яблоков Е. Г., Кириенко А. Я., Богачев В. Ю. Хроническая венозная недостаточность. — М.: Берег. — 127 с.

14. Abstracts of XIII World Congress of Union Internationale de Phlebologie. — Sydney, 1998.

15. Abstracts of European Congress of the Union Internationale de Phlebologie, Bremen, 1999. — Vasoifled, Suppl. 1/1999.

16. Akesson H., Ivancev K., Lindh M. et al. // Endovascular stenting of chronic obstructions of the iliac and caval veins: Abstracts of XIII World Congress of the Union Internationale de Phlebol-ogie. — Sydney, 1998; I

17. Alimi V. S., Juhan?. New trends in the surgical and endovascular reconstructions of large veins for non-malignant chronic venous occlusive disease // Current Opinion in Cardiol. — 1998. — Vol. 13. -P. 375-383.

18. Dodd H.f Cockett F. B. The pathology and surgery of the veins of the veins of the lower limbs.

— Edinburgh — London — New York, 1977. — 333 p.

19. Felder D,, Murphy t,, Ring D. A posterior subfascial approach to the communicating veins of the leg//Surg. Gynec. Obstet. - 1955—Vol. 100, 6.-P. 730.

20. Heijal L.y Firt P. The role of the posterior tibial vein in the postphlebitic syndrome: Metabolis-mus partietus vasorum. VI Congress Intern. Angiologie. — Praha, 1961. — P. 944—947.

21. Kistner R..L; Sparkhul M. D. Sutgery in acute and chronic venouse disease // J. Surg. — 1979

-Vol.85-P.31-4!.

22. Palma E. C., Esperon R. Vein transplantation and grafts in the surgical treatment of the post­phlebiticSyndrome //J. Cardiovasc. Surg. — 1960. — J^fe 1. — P. 94—102.

23. Petersen B. D., Uchida B. T. Long-term results of treatment of benign central venous obstruc­tions unrelated to dialysis with expandable Z-stents // J. Vase. Intern. Radiol. — 1999. — Vol. 10. - P. 757-766.

24. Raju S. Venous insufficiency of the lower limb and stasis ulceration. Changing concepts and management // Ann. Surg. — 1983. — Vol. 197. — P. 688—697.

25. Tahery S., Pendergast 2)., Law E. Vein valve transplantation // Amer. J. Surg. — 1985. — Vol. 150. - P. 201—210.

26. Warren R.^ Thauer T. B. Transplantation of the saphenous vein for postphlebitic stasis // J. Surg. - 1954. - Vol. 35. - P. 867.