Организация диагностического обследования.

Диагностическое обследование младенцев и детей раннего возраста сопряжено с рядом трудностей, связанных с возрастными особенностями детей данных возрастных групп. Младенец – трудный испытуемый, который бывает в различных состояниях от сонливости до громкого плача. То, как ребенок реагирует на окружающий мир, во многом зависит от его уровня активности. Работа с ребенком раннего возраста значительно осложняется в связи с неразвитостью или недостаточностью произвольности поведения.

И.Ю.Левченко выделяет в качестве необходимых следующие требования к организации и проведению обследования:

- процедура обследования должна строиться в соответствии с особенностями возраста ребенка на основе активной деятельности, ведущей для его возраста;

- характер объектов и материала в принципе должен быть знаком ребенку, а способ общения с психодиагностом быть таким же, как и со знакомым взрослым;

- методики должны быть удобны для использования, давать возможность стандартизации и математической обработки данных, но одновременно выявлять качественные особенности процесса выполнения;

- анализ полученных результатов должен быть качественно-количественным, позволяющим выявить своеобразие развития ребенка и его потенциальные возможности;

- выбор качественных показателей должен определяться их способностью отражать уровни сформированности психических функций;

- следует продумать порядок предъявления заданий [19].

Работа психодиагноста начинается с рассмотрения запроса, затем следует этап сбора информации. Итогом работы является формулировка психологического заключения на основе обработки и интерпретации полученной информации.

При изучении жалоб важно выяснить время возникновения проблемы, связь их с условиями жизни ребенка. Следует помнить, что родители формулируют жалобу как проблему ребенка, однако в ряде случаев это может быть проблемой родителей, которые не осознают ее как свою. Поэтому необходимо уточнить содержание жалобы и ожидания родителей от ребенка.

Изучение ребенка включает целый ряд шагов:

1. Анамнестический метод, включающий систему сведений медицинского, психологического, социального, педагогического характера. Анамнез обычно заполняется со слов родителей по специальной схеме, определенной спецификой учреждения, целями и задачами изучения. В анамнез включаются:

- общие сведения о ребенке (состав семьи, социальный статус родителей, причины обращения за консультацией и др.);

- сведения о протекании беременности (наличие токсикозов, угрозы выкидыша, заболевания матери, профессиональные вредности, стрессовые ситуации и т.д.);

- сведения о родах (доношенность – недоношенность, родовые травмы, асфиксия, стимуляция родов, продолжительность родов, оценка по шкале Апгар и др.);

- раннее развитие ребенка (начало сидения, ходьбы; гуление, лепет, время появления первых слов и фразовой речи, заболевания ребенка, травмы головы, обмороки, припадки, тики, нарушения сна и т.д.);

- диспансерный учет (указывается, у каких специалистов и в течение какого периода ребенок состоял на диспансерном учете);

- характерологические особенности ребенка (спокойный – беспокойный, общительный – замкнутый, агрессивный – добродушный и др.);

- посещение детских учреждений (ясли, с указанием трудностей адаптации в детской группе и др.) [8].

Оценивая развитие ребенка, необходимо учитывать общие сведения о времени появления тех или иных навыков в ходе развития (таблицы 3, 4):

 

Таблица 3

Развитие навыков у детей от рождения до трех лет [11].

Возрастной период

Навыки

Сразу после рождения   4-6 недель   6 недель   12-16 недель     20 недель     26 недель   9-10 мес.   13 мес.     15 мес.   15-18 мес.   18 мес.   2 года     2,5 года   3 года

В положении лежа лицом вниз – таз высоко, колени под животом   Улыбается матери   В положении лицом вниз – таз прилежит к кровати   Поворачивает голову на звук. Удерживает предмет, помещенный в руку   Тянется за предметом и хватает его, даже если он не помещается в руку   Перекладывает предметы из одной руки в другую. Жует. Сидит с протянутыми для поддержки руками. Лежа на спине, спонтанно поднимает голову. Сам ест печенье   Показывает указательным пальцем. Противопоставляет большой палец руки. Ползает, машет на прощанье рукой, хлопает в ладоши, играя в «ладушки». Помогает одевать его – держит руку для одежды, ногу для ботинка или перемещает предмет из одной руки в другую, чтобы засунуть руку в рукав.   Бросает предметы, ходит без помощи. Говорит 2-3 одиночных слова.   Ест сам полностью, если позволяют, берет чашку, пьет, ставит ее без помощи. Прекращает тянуть все предметы в рот, бросать вещи.   Копирует домашнюю работу матери (стирку, уборку и др.)   Начинает проситься на горшок   Хорошо бегает, ударяет ногой мяч, ходит самостоятельно вверх и вниз по лестнице, ступая двумя ногами на каждую ступеньку. Открывает двери. Забирается на стул, диван. Сочетает 3 слова в предложении. Хорошо обращается с ложкой. Говорит о непосредственно с ним произошедшем. Помогает одевать и раздевать себя. Слушает рассказы по картинкам. Употребляет местоимения «ты», «мне». Строит башню из 6 кубиков. Копирует карандашом горизонтальные линии, пытается чертить круг. Подражая, складывает один раз бумагу. Может назвать несколько картинок и предметов.   Прыгает на обеих ножках. Знает свое полное имя. Употребляет местоимение «я». Может ходить на цыпочках по просьбе. Может делать на бумаге складки. Строит башню из 8 кубиков. Копирует карандашом горизонтальные и вертикальные линии. Просится на горшок.   Поднимается по лестнице, наступая на каждую ступеньку одной ногой. Ездит на трехколесном велосипеде. Стоит несколько секунд на одной ноге. Повторяет 3 числа или предложение из 6 слогов. Знает свой возраст и пол, считает правильно 3 предмета. Играет в простые игры. Помогает в одевании (застегивает пуговицы, надевает туфли). Моет руки, сам ест. Наливает из кувшина. Строит башню из 9 кубиков. Имитирует конструкцию моста из 3 кубиков. Копирует карандашом крест и круг. Свободно использует местоимения. Часто спрашивает «почему?».

 

Таблица 4

Основные этапы речевого развития у детей младенческого и раннего возраста.

Возрастной период

Речевые навыки

1 месяц   1-3 месяца     3-6 месяцев     6-9 месяцев     9-12 месяцев     1 год   1 год 3 месяца 1,5 года     1,5-2 года   2 года     2,5 года   2,5 - 3 года   3 года

Крик, кряхтение   Формирование гуления, появление «комплекса оживления», зрительного и слухового сосредоточения, примитивных эмоциональных реакций, "экспериментирование" с гласными звуками   Активное гуление, (отличающегося от предыдущего этапа большим разнообразием звуков, интонаций), появление губных звуков с гласными («ба», «па»). Данный период является начальным этапом перехода от гуления к лепету.   Активный лепет, усложнение и расширение объема движений губ, языка, мягкого неба, совершенствование функции дыхания, удлинение произвольный выдоха. Способность к регуляции громкости и тембра своего голоса в зависимости от эмоционального состояния. Ситуационное понимание обращенной речи.   Переход лепета в слоги, появление способности понимать и выполнять простые инструкции «дай», «на» (способность воспринимать функцию обращенной речи, регулирующую поведение), первые односложные слова «ба-ба», «ма-ма».   Появление однословных предложений.   Увеличение запаса слов до 30.   Увеличение запаса слов до 40-50, легко повторяет часто слышимые слова.   Появление фраз, двухсловных предложений.   Появление вопросов: «Что это?», «Куда?», «Где?». Увеличение запаса слов до 200-300. Начинает пользоваться прилагательными, местоимениями и предлогами. Появление трехсловных предложений.   Появление многословных предложений.   Активная речь с использованием сложноподчиненных предложений, при этом могут сохраняться трудности звукопроизношения (свистящие, шипящие).   Запас слов до 800-1000. Появление вопросов: «Когда?», «Почему?»

 

2. Изучение документации ребенка с целью сбора (медицинская карта из детской поликлиники, история болезни ребенка, результаты медицинского обследования у разных специалистов и др.).

3. Изучение продуктов деятельности (если таковые имеются и возможны для ребенка данного возраста).

4. Наблюдение за деятельностью и поведением ребенка. При психологическом изучении наиболее важным является наблюдение за игрой, поведением, общением и работоспособностью ребенка.

Возрастные нормы психического развития относительны, индивидуальный темп развития может иметь много вариантов, оставаясь при этом в границах нормы. Поэтому сделать обоснованный вывод по какому-то показателю о том может только специалист. Однако предварительные внимательные наблюдения родителей и воспитателей могут стать ценным источником дополнительной информации для принятия решения. Для того чтобы качественно провести предварительные наблюдения за ребенком, родителям или воспитателю необходимо пользоваться достаточно подробными и обоснованными описаниями особенностей поведения детей в последовательных возрастных отрезках.

5. Беседа с родителями или ребенком проводится по специально составленной программе. Беседа может быть использована как начальный этап исследования в целях установления контакта или как вспомогательный метод исследования.

6. Экспериментальное изучение особенностей психического развития ребенка с использованием качественно-количественных методов оценки развития [17]. Необходимо заметить, что трактовка тестовых результатов часто невозможна без качественного клинико-психологического анализа каждого отдельного случая. Качественный анализ особенностей психофизического развития ребенка позволяет более глубоко понять, развитие каких сторон психической деятельности недостаточно или страдает, и за счет чего может происходить компенсация.

На основе полученных диагностических данных формулируется психологическое заключение, которое включает в себя психологический диагноз и психологический прогноз.

Психологический диагноз – конечный результат деятельности психолога, направленный на описание и выяснение сущности индивидуально-психологических особенностей личности с целью оценки их актуального состояния, прогноза дальнейшего развития и разработки рекомендаций, определяемых целью исследования.

Значительная часть психодиагностических методик разрабатывалась в клинических целях. В связи с этим в психодиагностике появилось понятие «клинико-психологический диагноз». Клинико-психологический диагноз представляет собой полную картину личности с выделением в ней элементов со стойкой дисфункцией.

Указанные типы диагнозов не должны конкурировать между собой [2]. Клинико-психологический диагноз в ряде случаев является основой психологического диагноза.

Л.С.Выготский выделил 3 уровня психологического диагноза:

1. Симптоматический (эмпирический). Ограничивается констатацией определенных особенностей или симптомов, на основе чего строятся практические выводы.

2. Этиологический. Учитывает не только наличие симптомов, но и причины их возникновения.

3. Типологический. Заключается в определении места и значения полученных данных в целостной, динамической картине личности. Данный уровень диагноза является собственно научным и наиболее объективно отражает картину личности.

Психологический диагноз неразрывно связан с прогнозом, под которым понимается оценка потенциального уровня развития, выделение критериев, которые считаются важными для дальнейшего развития.

Психологический диагноз и психологический прогноз являются обязательными компонентами психологического заключения.

Требования к психологическому заключению:

1. Психологическое заключение должно соответствовать запросу и уровню подготовки заказчика к получению такого рода информации.

2. Содержание заключения должно вытекать из целей диагностики.

3. В содержании заключения должны быть отражены конкретные рекомендации в зависимости от характера полученных данных (если это требовалось).

4. Заключение должно включать краткое описание процесса диагностики, то есть используемые методы, полученные с их помощью данные, интерпретацию данных и выводы.

5. В психологическом заключении необходимо указывать наличие ситуационных переменных во время проведения обследования (состояние обследуемого ребенка, особенности взаимодействия психолога и ребенка, нестандартные условия диагностического обследования и др.)

В литературе предлагается следующая схема клинико-психологического заключения:

1. Описание цели и задач исследования, сформулированных на начальных этапах диагностики, а также в связи с клиническим процессом (дифференциальная диагностика), в зависимости от предполагаемых заболеваний, определение глубины психического дефекта, изучение эффективности терапии.

2. Причина обращения к специалисту (по оценке родителей), кем направлен ребенок на консультацию. Жалобы родителей. Значимые данные из анамнеза.

3. Оценка реакций ребенка, особенности свободного поведения, интерес к игрушкам, предметам, особенности вступления в контакт. Взаимодействие с родителями.

4. Отношение ребенка к процессу диагностической работы (уровень понимания обращенной к нему речи, выполнение инструкций, отвлечения, сосредоточенность в выполнении различных заданий, утомляемость и др.).

5. Описание результатов конкретных методов исследования (приводятся названия методов и методик, используемых в диагностике). Эту часть заключения целесообразнее формировать не по отдельным методикам и психическим процессам, а в виде отдельных положений, доказываемых и иллюстрируемых полученными диагностическими данными с помощью разных методик. Указываются западающие и сохранные стороны психической деятельности ребенка, зона ближайшего развития.

6. Обобщение результатов диагностической работы и формулирование психологического диагноза, рекомендации по дальнейшему исследованию у других специалистов (психоневролог, дефектолог, логопед и др.), по психологической коррекции, по оказанию помощи ребенку со стороны родителей и др.) [8].

Написание психологического заключения является завершающим этапом диагностической работы.

Контрольные вопросы и задания.

1. Чем определяется актуальность ранней диагностики психофизического развития детей?

2. Каковы основные принципы ранней психологической диагностики?

3. Перечислите методы, используемые в ранней диагностике.

4. Дайте общую характеристику основного метода ранней психодиагностики.

5. Какое значение в диагностике имеют возрастные нормы?

6. Раскройте основные положения теории Л.С.Выготского, лежащие в основе ранней диагностики нарушений развития.

7. В чем вы видите основные проблемы ранней диагностики?

8. Назовите этапы диагностического обследования ребенка.

9. Обозначьте основные требования к психологическому заключению.