Установление особенностей и динамики психического состояния больных

Психологическое исследование помимо решения дифференци­ально-диагностических и экспертных вопросов может использо­ваться для более точной квалификации индивидуальных особен­ностей и динамики состояния больного, оценки эффективности терапии и прогноза. Эти вопросы решаются в рамках установле­ния функционального диагноза, роль психолога при этом чрезвы­чайно велика.

В психиатрии функциональный диагноз понимается как со­стоящий из трех частей - клинического, психологического и соци­ального. Актуальность разработки проблемы функционального диагноза определяется развитием реабилитационного направле­ния в работе с больными и инвалидами. Реабилитация - деятель­ность, направленная на максимально полное возвращение боль­ного человека к обычной жизни; это понятие гораздо шире, чем излечение. Дело в том, что не всегда возможно полное излечение от нервно-психических заболеваний; ремиссии чередуются с обо­стрениями, некоторые патологические симптомы остаются на всю жизнь. В то же время даже при неполном излечении человек в большей или меньшей степени может быть интегрирован в соци­альную среду - иметь семью, заниматься посильной трудовой дея­тельностью, удовлетворять свои социальные и культурные по­требности. Для реализации этих целей одного установления кли­нического диагноза, пусть даже очень точного и полного, недостаточно. Особенно важно реабилитационное направление рабо­ты в отношении детей, подростков, лиц молодого возраста.

При реабилитационном подходе важно знать не только нозо­логический и синдромальный диагноз, но и то, у какой личности и в каких микросоциальных условиях протекает заболевание. Функциональный диагноз помогает определить так называемый реабилитационный потенциал больного, т.е. комплекс биологи­ческих и психологических характеристик человека, а также социально-средовых факторов, позволяющих в той или иной мере реа­лизовать его потенциальные способности. Понятно, что одно и то же психическое расстройство может встречаться у людей совер­шенно разных как по личностным особенностям, так и по услови­ям социальной микросреды (семейной, производственной); соот­ветственно и реабилитационный потенциал у них будет разный.

Установление функционального диагноза необходимо для бо­лее точного индивидуального прогноза лечения заболевания, а также эффективности социотерапевтических и трудотерапевтических мероприятий, определения конкретных путей реабилитации больного.

Деятельность психолога, участвующего в постановке функ­ционального диагноза, имеет важные особенности, отличающие ее от экспертной работы или от установления нозологического диагноза.

Во-первых, объектом диагностики в этом случае является не больной как таковой, а человек с совокупностью всех социальных связей и отношений. Эта совокупность связей и отношений, «социальная ситуация развития», по Л. С. Выготскому, подлежит тщательному изучению. Таким образом, основными составляю­щими при функциональной диагностике являются:

пациент с присущими ему особенностями Личности (сохран­ными и измененными в ходе болезни) - направленностью лично­сти, самооценкой, внутренней картиной болезни, структурой цен­ностных ориентации и пр.;

ближайшее социальное окружение (до заболевания и в ходе за­болевания) - социально-психологический климат в семье и на производстве;

тип семьи (солидарная, псевдосолидарная, распадающаяся и пр.);

существование гипер- или гипоопеки, эмоционального отвер­жения;

наличие круга неформального общения.

Следовательно, психолог должен не только работать с боль­ным, но и познакомиться с членами его семьи, коллегами по ра­боте, друзьями. Особенно важно провести точную диагностику внутрисемейных отношений, для чего можно использовать метод беседы, а также различные социальные опросники.

Во-вторых, при установлении функционального диагноза очень важна подробная характеристика психической деятельно­сти больного, в которой особое внимание следует обратить на сохранные звенья деятельности и компенсаторные ресурсы боль­ного, в том числе и на те приемы компенсации, которые он выра­ботал самостоятельно (например, расстройства целенаправленно­сти он компенсирует подробнейшим письменным планированием или поддержанием чрезвычайно жесткого распорядка дня).

При установлении функционального диагноза психолог может принять участие и в решении более частных вопросов. К ним от­носятся следующие:

1. Характеристика психического состояния для получения до­полнительных данных о течении заболевания с целью индивидуа­лизации терапевтического процесса. В этом случае исследование делает акцент на изучении личности больного - преморбидных особенностях и изменении в ходе болезни. Необходимо изучить интересы и склонности больного, его увлечения, систему ценно­стей, характер эмоционального реагирования на различные си­туации и т. п. Знание этих особенностей важно для коррекции те­рапевтического процесса, создания адекватной «терапевтической среды», выбора правильного подхода в психотерапии, трудотера­пии (понятно, например, что нецелесообразно предлагать клеить коробочки и конверты для лекарств больному, увлеченному изо­бразительным искусством и отличающемуся высокой самооцен­кой). Для такого рода диагностики в исследование вносят био­графический метод, т. е. анализ жизненного пути больного, раз­нообразные опросники.

2. Характеристика психического состояния для определения прогноза трудоспособности, установление «качества» ремиссии. В этом случае необходимо делать акцент на изучении познаватель­ной деятельности с обязательным определением уровня обучае­мости. Это важно для правильной профессиональной ориентации больного, решения вопроса о необходимости смены профессио­нальной деятельности, а также для решения вопроса о том, может ли больной трудиться на обычном производстве или только в ус­ловиях лечебно-трудовых мастерских (как, например, при шизо­френическом дефекте). Решение вопросов, связанных с трудовым устройством больных, требует и исследования особенностей лич­ности. При этом в первую очередь нужно выяснить характер ве­дущей мотивации и степень сохранности трудовых установок. Кроме того, поскольку семья во многом определяет возможности социальной (в частности, трудовой) адаптации, важен и анализ взаимоотношений в семье, выявление благоприятных и негатив­ных для больного моментов. Для определения прогноза трудо­способности психолог ведет работу в стационаре, но не только в кабинетных условиях, а и непосредственно в лечебно-трудовых мастерских (ЛТМ), в условиях естественного эксперимента. Его создатель Е. Ф. Лазурский подчеркивал, что естественный экспе­римент позволяет обнаружить многие индивидуальные особенно­сти человека, в том числе и профессионально значимые - быстро­ту и координацию движений, способность к выработке навыков, отношение к разным видам труда. Поэтому естественный экспе­римент в условиях ЛТМ для выработки прогноза трудоспособно­сти и определения эффективности трудотерапии рекомендуется как один из центральных. Выделяется несколько этапов данного эксперимента:

подготовка (ознакомление психолога с цехами, особенностями технологического процесса, психологическими требованиями к тому или иному виду деятельности);

ознакомительное посещение цеха больными; начало работы в цехе (обращается внимание на то, к чему больной проявляет интерес, насколько он активен, как усваивает объяснение мастера и т. д.);

анализ взаимоотношений в ходе совместной работы с другими пациентами, техническим и медицинским персоналом;

анализ производственного обучения, особенно больных моло­дого возраста, не имеющих опыта профессиональной деятельно­сти;

общее наблюдение за поведением больного в процессе работы (понимание инструкций, наличие целенаправленности, усидчиво­сти, мотивации к труду, самостоятельности, активности, способ­ности к планированию и т. п.).

Такой эксперимент позволяет подобрать наиболее адекватные формы трудовой занятости (элементарный труд или более слож­ные трудовые действия), изменить их в соответствии с изменив­шимся состоянием, что обеспечивает максимальный успех трудо­терапии. Кроме того, он позволяет, проследив за динамикой со­стояния, сделать трудовой прогноз. Наконец больным молодого возраста при ЛТМ при индивидуализированном подборе труда удается овладеть рядом неспецифических, но важных трудовых навыков и качеств.

Экспериментально-психологические исследования в условиях ЛТМ дополняют клинические представления о больном, объекти­визируют динамику психической деятельности в ходе трудотера­пии, способствуют построению полной и адекватной реабилита­ционной программы как в условиях стационара, так и после вы-

писки, позволяют оценить «качество» ремиссии - насколько ре­миссия заболевания определяет общую продуктивность деятель­ности больного.

В рамках установления функционального диагноза психолог помимо диагностической и экспертной работы участвует в реше­нии следующих вопросов.