А. Социально – демографические

Факторы риска

n Возраст женщины (риск СВ составляет 9-17% в возрасте 20 - 30 лет, 20% - в 35 лет, 40% в 40 лет, 80% в 45 лет;

n Паритет: чаще многорожавшие женщины;

n Наличие СВ в анамнезе;

n Курение (10 сигарет в день);

n Лихорадка (повышение температуры 37,7);

n Применение НПВО средств в период до зачатия: подавляют синтез ПГ;

n Травмы, в т. ч. инвазивные методики пренатальной диагностики, риск до 3-5%

n Употребление кофеина более 100мг/сутки (4 – 5 чашек);

n Воздействие тератогенов: лек. в-ва, инфекционные агенты, токсич.в-ва;

n Дефицит фолиевой кислоты.

Причины невынашивания

А. Социально – демографические

n Неустроенность семейной жизни,

n Экстремально высокий или низкий репродуктивный возраст матери;

n Низкий социальный статус матери;

n Недостаточное питание;

n Профессиональные вредности;

n Вредные привычки;

n Действие неблагоприятных условий внешней среды

Б. Медицинские причины

1. Со стороны эмбриона/плода:

n Генные и хромосомные аномалии

2. Со стороны материнского/отцовского организма:

n Генетические факторы,

n Особенности АГА матери,

n Соматический статус женщины,

n Анатомические факторы:ФМ, аномалии матки, ИЦН,

n Эндокринные нарушения: недостаточность лютеиновой фазы МЦ, гиперандрогения, нарушение жирового обмена, СД, нарушение ф-ции щитовидной железы;

n Факторы воспалительного генеза;

n Осложнения течения данной береме –сти: гестоз, многоводие, многоплодие, анемия бер-х, аномалии расположения плаценты, длительно существующая угроза прерывания беременности;

n Иммунологические нарушения: конфликт по АВО или Rh-фактору, антифосфолипидный с-м.

Классификация самопроизвольных абортов

1. По сроку беременности

n Ранние до 16 недель,

n Поздние до 22 недель

n Преждевременные роды – 22 – 37 нед.

Клинические формы СВ

n Угрожающий самопроизвольный аборт;

n Начавшийся аборт;

n Аборт в ходу;

n Неполный выкидыш;

n Полный выкидыш;

n Привычный аборт;

n Инфицированный выкидыш.

 

Хромосомные нарушения

n 50% СВ в ранние сроки обусловлено;

n Частая причина ранних СВ - трисомия, моносомия, триплодия и др.

n СВ до 4-6 нед. хромосомные нарушения обнаруживаются в 70%, 6-10 недель – 45%, в сроке до 20 нед – 20% случаев,

n 2 СВ – показания для МГК

Клиника хромосомных нарушений

В анамнезе имеются указания на

n Наследственные заб-я у членов семьи,

n Наличие в семье врожденных аномалий,

n Рождение детей с задержкой умственного развития,

n Наличие у пары и родственников бесплодия и/или невынашивания берем-сти неясного генеза,

n Наличие неясных случаев перинатальной смертности.

Эндокринные нарушения

n В Iтриместре составляют 8-20%. Наиболее частые- гипофункция яичников, гиперандрогения, СД, дисфункция ЩЖ.

n При невынашивании характерны стертые формы гормональных нарушений;

Гипофункция яичников

n Характ-ся неполноценностью 2фазы МЦ и чередованием овуляторных и ановуляторных циклов;

n Недостаточность лютеиновой фазы м.б. обусловлена частыми абортами, хр. эндометритом, пороками развития матки, инфантилизмом;

Гиперандрогения

n Обусловлена избыточной продукцией андрогенов, синтезирующихся в яичниках и надпочечниках;

n Причиной невынашивания чаще являются стертые формы гиперандрогении;

n Беремен-сть часто осложняется остановкой развития по типу в/утробной гибели плода;

n Это происходит 12 - 13, 24 - 26, 28 - 32 недели гестации;

n Нарушение ф-ции ЩЖ: бесплодие, НМЦ, ановуляция;

n СД: беременность может заканчиваться самопроизвольным прерыванием в любые сроки, а также в/утробной гибелью плода;

n М.б. повторные прерывания беременности – привычное невынашивание;

Генитальный инфантилизм

В мех-ме прерывания беременно-ти ведущим звеном является маточный фактор:

n неполноценная прегравидарная подготовка эндометрия;

n Повышение возбудимости и сократительной активности миометрия инфантильной матки

n Формирование истмико - цервикальной недостаточности (ИЦН);

n Угроза прерывания – на любом сроке беременности;

Клиника ИЦН

Угроза прерывания появляется во 2-м триместре или ранние преждевременные роды, которые происходят быстро и б\б,

n Ощущение давления, распирания, колющие боли во влагалище;

n Дискомфорт внизу живота, в пояснице;

n Слизистые выделения во влагалище (м.б. с прожилками крови);

n Скудные кровянистые выделения из влагалища.

n ИЦН м. протекать бессимптомно.

Лечение ИЦН

n Только в стационаре;

n Профилактика привычного невынашивания,

n Расслабление матки,

n Хирургическое восстановление запирательной ф-ци канала ш\м,

n После зашивания ш/м – мазки на GN и осмотр состояния швов ч\р 2 недели;

Госпитализации – при появлении с-ов угрожающего выкидыша

Хирургическая коррекция ИЦН

n Оптимально проводится с 17 по 21 нед. Проводят сужение внутреннего зева путем наложения циркулярного шва, формируется цервикалный канал;

n В п\опер. Периоде постельный режим на 5-7 дн., ножной конец д.б. приподнят на 25-35см.

n Стац. лечение от 7дн.до 5-7 недель,

n Амб.контроль каждые 2-3 нед. за сост-м ш\м (осмотр на зеркалах);

n Дородовая госпитализация в 37-38нед. Цель- снятие швов и решение вопроса об оптимальной тактике родоразрешения;

Лечение СВ

n УЗИ контроль, если эмбрион жив, лечение стационарное;

n Физический и сексуальный покой;

n Психотерапия, седативные препараты: фитосборы, Магне – В6;

n Магне – В6 по 4 таб\день: 2таб утром, 2 таб. вечером; или 1 таб утром, 1таб. В обед, 2 таб. вечером.

n Прием с момента появления угрозы прерываниядо 2 нед, на весь срок бер-ти.

n Спазмолитики: папаверин 0,04 – 2-3р\д, или в свечах 0,02-3-4р\д; но-шпа 0,04 3р\д, при выраженных болях – 2мл в\м, только в 1-м триместре;

n Гормональная терапия, доза подбирается индивидуально;

n Препараты прогестероного ряда:17-ОПК, утрожестан, дюфастон, прогестерон.

Утрожесстан

n Сод. прогестерон в микродозах, прим. в форме капсул для вагинального и энтерального введения,

n Уменьшает метаболизм андрогенов,

n 1капс. сод. 100мг, вагинальный путь введения: 1капс 2-3р\д до 12-16 нед., при необходимости - до 20 недель;

n Пероральный путь- доза 200мг вечером.

n М. сочетать с физиотерап.-эндоназальная гальванизация, иглорефлексотерапия

Дюфастон

n Обладает гестагенным действием,

n По 1 таб. (10мг) 3р\д,

n Хорионический гонадотропин (ХГ) в дозах 500-1000-1500МЕ 2-3 р/неделю, стимулирует трофобласт, он начинает полноценно синтезировать прогестерон только после 8 недель беременности;

n Дицинон-0,25г. 3р\д 3дня, 2мл в\м 2р\д.

Поздний СВ, лечение

Токолитическая терапия: партусистен, гинипрал, брикаин – для коррекции повышенного уровня и сократительной активности миометрия, при поздних выкидышах и преждевременных родах;

n Гинипрал 1таб.(0,5мг)- 2таб\сутки или 1/2таб 3-4р\д. Лечение до 36-37 недель.

n 0,5мг – 500мл 5%р-ра глюкозы в\в кап! 6-8 кап\мин до 20 капель.

n Контроль пульса, А/Д, дыхания, состояния плода, тонус матки.

n Парнтерально сульфат магния 25% р-р по 10мл в\м 1-2р\день или с помощью инфузомата, скорость введения 1-2 г сухого в-ва в час, или в\в на 5% глюкозе 250мл 1-2г сухого в-ва в час.

n Снижает тонус матки,

n Доза бета-адреномиметиков постепенно снижается, с в\в – на таблетированные

Преждевременные роды (ПР) -

- Прерывание бер-ти в сроке 23-37нед.

По клинике

• Угрожающие преждевременные роды;

• Начинающиеся преждевременные роды;

• начавшиеся преждевременные роды;

Клиника

Угрожающие преждевременные роды: нерегулярные тупые боли внизу живота и пояснице, чувство распирания, давления во влагалище, промежности, учащенное болезненное мочеиспускание. Регулярная родовая деят-ть отсутствует. Тонус матки повышен.

P.V: ш/м сформирована, дл. ее 1,5-2 см, наружный зев закрыт.

Начинающиеся преждевременные роды: отмечаются схваткообразные боли внизу живота, пояснице или регулярные схватки с интервалом от 1 до 10 мин.

PV: ш/м менее 1,5см, канал ее проходим для 2 см и более, при прогрессирующей родовой деятельности ш/матки сглаживается и наружный зев раскрывается

Начавшиеся преждевременные роды: схватки регулярные, раскрытие ш/матки более 3-4см. Часто осложняются подтеканием околоплодных вод.

Регистрируются регулярные маточные сокращения каждые 3-5 мин.

PV: происходит прогрессирующее сглаживание ш/матки и раскрытие маточного зева на 4 см и более.

Критерии диагностики

Основываются на: жалобах пациентки и объективной оценке сократительной активности матки и динамического изменения шейки матки при проведении влагалищного исследования

Принципы ведения бер-х при ПР

n Всегда госпитализация в р.д.!

n Угрожающие и начинающиеся роды – тактика д.б. направлена на пролонгирование бер-ти до сроков, когда есть все признаки зрелости плода;

n При начавшихся ПР, подтекании околоплодных вод, признаках инфекции, наличии тяжелой ЭГП – тактика активная;

Немедикаментозное

n Полупостельный/постельный режим,

n Физический и половой покой,

n Седативные препараты: фитосборы,

n Гипноз,

Медикаментозная терапия

n В сроке 28-34 нед. гестации показана антенатальная профилактика респираторного дистресс-синдрома плода глюкокортикоидами, способствующими созреванию сурфактанта легких плода.

n Более 34 нед. профилактика не проводится

Схемы

n 2 дозы по 12мг бетаметазона в\м ч\р 24ч.

n 4 дозы по 6мг дексаметазона в\м ч\р 12ч.

n 3 дозы в\м дексаметазона в сутки по 4мг в течение 2-х дней;

n Пероральное назначение дексометазона по 2мг (4таб) 4р\сутки в 1-й день, по 2мг 3р\сутки во 2-й день, по 2мг 2р\сутки в третий день;

n Оптимальная длительность профилактики – 48 час.

Снижение тонуса и сократительной активности матки во 2 и 3 триместре

n Спазмолитики: баралгин 5мл в/м 2мл в\м 2 р\день;

n Р-р магния сульфата 25% 5-10мл в\м 2р\день или в\в кап! 4-6г сухого в-ва в 100мл физ. р-ра за 20-30мин;

n Токолитики: гинипрал - 10мг или партусистен - 0,5 мг в\в кап!в 400мл 5% р-ра глюкозы, с 5кап до 20кап\мин.

При проведении токолиза ежечасный контроль

n А/Д, кол – во мочи не менее 30 мл\час;

n ЧДД не менее 12-14 в мин. (угнетение дыхания при передозировке);

n Состоянием плода и сократительной способностью матки;

n Феноптин (изоптин) в суточной дозе до 240 мг дробно, для снятия тахикардии;

n Физиолечение: электрофорез магния, иглоукалывание

Ведение ПР

n Течение ПР зависит от срока гестации,

n 22-27 нед. родоразрешение происходит быстро, при неполном раскрытии ш/м, без оказания акушерского пособия;

n 28-33 нед.- по характеру течения роды приближаются к своевременным, часто прибегают к ак. пособиям, операциям, включая кесарево сечение;

n 34-37 нед. роды как своевременные с ак. пособием.

В родах необходим контроль

n Контроль за динамикой раскрытия ш\м;

n Характером родовой деятельности: КТГ;

n Вставлением и продвижением предлежащей части плода;

n с/биением плода;

n Обезболивание: спазмолитики, ЭДА;

n Профилактика в\утробной гипоксии плода;

n СРД: осторожно родоусиление окситоцин 2,5 ЕД и 2,5мг энзапроста на 500мл физ.р

2-й период родов ведется без защиты промежности, не касаясь головки плода, с пальцевым расширением стенок влагалища, с широкой эпизиотомией, способствующих уменьшению напряжения мышц промежности;

n При наличии бурных потуг – исключить участие рук роженицы, регулировать силу потуги глубоким дыханием;

n Эпизиотомия под м/а лидокаин 2 мл;

3-й период – проф. кровотечения!

Факторы риска развития ПБ

n Возраст старше 30 лет;

n Эндокринные нарушения (инфантилизм);

n Позднее половое созревание, НМЦ;

n Нарушение обмена веществ;

n Психические травмы;

n Перенесенные ранее детские инфек. заб-я;

n Указание на переношенную беременность в анамнезе;

n Длительное лечение угрозы невынашивания бер.

Различают:

n Переношенную беременность – плод рождается с признаками переношенности, роды запоздалые;

n Пролонгированную – ребенок доношенный, без признаков перезрелости, нет изменений в плаценте

Диагностика

n По дате П.М. – 280 дней;

n По оплодотворению – в среднем 266дн;

n По овуляции – 266дн;

n По I-й явке в ЖК;

n По первому шевелению;

n По данным УЗИ!!

Клиника

Лечебный модуль

n При перенашивании – госпитализация;

n Подготовка ш\м: палочки ламинарий и их синтетические и механические аналоги;

n Простогландины: пропидил-гель, вводят в цервикальный канал,

n Простин Е2 (динопростон) – вагинальный гель, вводится в задний свод влагалища;

n На «зрелой» ш\м – последующее родовозбуждение на фоне дородовой амниотомии.

Течение родов

n Длительный патол -ческий прелиминарный период;

n Преждевременное и раннее излитие вод;

n АРД: ДРД, слабость 1-я и 2-я;

n Затяжные роды;

n Гипоксия плода и родовые травмы;

n Родовой травматизм плода и матери;

n КУТ из-за крупной головки;

n Повышение частоты кесаревых сечений;

n Кровот -ния в ПП и раннем послеродовом;

n Неонатальная заб-ть и смертность;

n Хроническая гипоксия плода;

n Аспирация мекониальными водами;

n Наиболее неблагоприятный погноз отмечается у маловесных детей с перенашиванием более 1 недели.

Факторы риска

n Возраст женщины (риск СВ составляет 9-17% в возрасте 20 - 30 лет, 20% - в 35 лет, 40% в 40 лет, 80% в 45 лет;

n Паритет: чаще многорожавшие женщины;

n Наличие СВ в анамнезе;

n Курение (10 сигарет в день);

n Лихорадка (повышение температуры 37,7);

n Применение НПВО средств в период до зачатия: подавляют синтез ПГ;

n Травмы, в т. ч. инвазивные методики пренатальной диагностики, риск до 3-5%

n Употребление кофеина более 100мг/сутки (4 – 5 чашек);

n Воздействие тератогенов: лек. в-ва, инфекционные агенты, токсич.в-ва;

n Дефицит фолиевой кислоты.

Причины невынашивания

А. Социально – демографические

n Неустроенность семейной жизни,

n Экстремально высокий или низкий репродуктивный возраст матери;

n Низкий социальный статус матери;

n Недостаточное питание;

n Профессиональные вредности;

n Вредные привычки;

n Действие неблагоприятных условий внешней среды

Б. Медицинские причины

1. Со стороны эмбриона/плода:

n Генные и хромосомные аномалии

2. Со стороны материнского/отцовского организма:

n Генетические факторы,

n Особенности АГА матери,

n Соматический статус женщины,

n Анатомические факторы:ФМ, аномалии матки, ИЦН,

n Эндокринные нарушения: недостаточность лютеиновой фазы МЦ, гиперандрогения, нарушение жирового обмена, СД, нарушение ф-ции щитовидной железы;

n Факторы воспалительного генеза;

n Осложнения течения данной береме –сти: гестоз, многоводие, многоплодие, анемия бер-х, аномалии расположения плаценты, длительно существующая угроза прерывания беременности;

n Иммунологические нарушения: конфликт по АВО или Rh-фактору, антифосфолипидный с-м.

Классификация самопроизвольных абортов

1. По сроку беременности

n Ранние до 16 недель,

n Поздние до 22 недель

n Преждевременные роды – 22 – 37 нед.

Клинические формы СВ

n Угрожающий самопроизвольный аборт;

n Начавшийся аборт;

n Аборт в ходу;

n Неполный выкидыш;

n Полный выкидыш;

n Привычный аборт;

n Инфицированный выкидыш.

 

Хромосомные нарушения

n 50% СВ в ранние сроки обусловлено;

n Частая причина ранних СВ - трисомия, моносомия, триплодия и др.

n СВ до 4-6 нед. хромосомные нарушения обнаруживаются в 70%, 6-10 недель – 45%, в сроке до 20 нед – 20% случаев,

n 2 СВ – показания для МГК