Портакавальные ангиоанастомозы

• Портакавальный анастомоз
• Спленоренальный венозный анастомоз

В хирургической практике находят применение два вида анастомозов между сосудами портальной системы и сосудами системы нижней полой вены: прямой портакавальный анастомоз (Н. В. Экк) и спленоренальный венозный анастомоз [Блекмор и Уиплл (Blacemore, Whipple)]. Чаще применяют спленоренальный венозный анастомоз.

• Портакавальный анастомоз
• Спленоренальный венозный анастомоз

ПОРТАКАВАЛЬНЫЙ АНАСТОМОЗ

Анастомоз между воротной и нижней полой веной можно наложить бок в бок или конец в бок. Чаще применяют анастомоз бок в бок.

Техника операции. Положение больного на левом боку с наклоном вправо на 60°. Поперечным или косым разрезом, проведенным перпендикулярно реберной дуге, рассекают переднюю брюшную стенку. Осматривают печень, селезенку и измеряют портальное давление. Если имеются показания к наложению анастомоза, то операционную рану расширяют, грудную стенку и диафрагму рассекают в девятом или десятом межреберье. Печень оттягивают крючком, рассекают брюшину печеночно-двенадцатиперстной связки, продолжая разрез книзу на 1 см кнаружи от нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Общий желчный проток отделяют от подлежащей воротной вены и смещают кверху. Воротную вену выделяют снизу вверх до ворот печени на протяжении 4—5 см и под нее подводят держалку. Затем двенадцатиперстную кишку отводят влево и выделяют нижнюю полую вену (рис. 612) на протяжении от печени до уровня впадения правой почечной вены. При мобилизации задней стенки нижней полой вены перевязывают впадающие в нее мелкие ветви. Выделенную нижнюю полую вену берут на держалки и приступают к наложению анастомоза.

612. Портокавальный анастомоз бок в бок. Выделение нижней полой вены.

1 — v. portae; 2 — ductus choledochus; 3 — duodenum; 4 — caput pancreatis; 5 — v. cava inferior.

Анастомоз бок в бок (рис. 613). Воротную и нижнюю полую вены сближают и накладывают на них мягкие изогнутые зажимы или специальные зажимы Поттса. При этом просвет вен уменьшается только частично и кровоток в них не прекращается. Стенки обеих вен рассекают остроконечным скальпелем в продольном направлении или вырезают овальные отверстия длиной 1—1,5 см. Просветы вен орошают 50% водным раствором гепарина для предупреждения тромбоза. Затем атравматической иглой на заднюю стенку анастомоза накладывают непрерывный П-образный выворачивающий интиму шов. Такой же П-образный выворачивающий интиму шов накладывают и на переднюю стенку анастомоза. Концы нитей этого шва связывают с нитями предыдущего шва. Выше и ниже анастомоза сосуды сшивают несколькими (2—3) швами, не проникающими в их просвет. С воротной вены снимают зажим и при наличии кровотечения из анастомоза накладывают отдельные дополнительные узловые швы. Затем с нижней полой вены снимают зажим и проверяют проходимость анастомоза путем измерения давления в портальной системе.

613. Портокавальный анастомоз бок в бок.

а — рассечение нижней полой вены; место рассечения воротной вены указано пунктиром; б — сшивание задних губ портокавального анастомоза; в — сшивание передних губ портакавального анастомоза; г — наложение узловых швов на стенку нижей полой и воротной вен выше и ниже портокавального анастомоза.

К забрюшинной клетчатке в области нижней полой вены подшивают участок сальника и рану послойно зашивают наглухо.

Анастомоз конец в бок (рис. 614). Обнажение и мобилизацию воротной и нижней полой вен производят так же, как и при анастомозе бок в бок. Воротную вену перевязывают у места бифуркации двумя лигатурами, одна из которых прошивная. Дистальнее от наложенных лигатур на 1,5—2 см накладывают мягкий сосудистый зажим. Вблизи прошивной лигатуры воротную вену пересекают и свободный конец ее промывают 50 % раствором гепарина. На нижнюю полую вену накладывают сосудистый зажим так, чтобы он захватывал только половину ее диаметра. Воротную вену по бокам подшивают двумя шелковыми швами к нижней полой вене. Из передней стенки нижней полой вены вырезают отверстие овальной формы, соответствующее диаметру воротной вены. Затем накладывают анастомоз по такой же методике, как описано выше.