Первичная хирургическая обработка - это оперативное вмешательство, направленное на создание Наиболее благоприятных условий для заживления раны.

Основными задачами хирургической обработки ОП являются:

· очищение раны от инородных тел и загрязнения;

· удаление свободно лежащих костных отломков;

· иссечение нежизнеспособных тканей;

· закрытие раны и превращение ОП в закрытый перелом.

Основное значение ПХО в том, что она позволяет устранить среду для развития микроорганизмов и восстановить нарушенное травмой кровообращение в очаге перелома.

Адекватная ПХО является также биологическим фактором, создающим оптимальные условия для самозащиты организма после травмы. Живые ткани являются наиболее мощным средством борьбы с инфекцией.

ПХО должна производиться в первые 6-8 часов после травмы. За это время микроорганизмы не успевают проникнуть вглубь тканей и распространиться по лимфатическим и кровеносным путям. Применение антибиотиков и современных химиотерапевтических средств расширяет возможности в борьбе с инфекцией и позволяет при необходимости удлинить сроки выполнения ПХО до 48 часов после травмы и более.

Итак, различают следующие виды ПХО:

1. ранняя (в течение 24 ч. после травмы);

2. отсроченная (на фоне антибиотикотерапии до 48 ч.);

3. поздняя (свыше 24-48 ч., в зависимости от антибиотикотерапии).

Причинами отсрочки ПХО при множественной и сочетанной травме могут быть:

· травматический шок;

· массивная кровопотеря;

· повреждение жизненно важных органов, требующих операции по жизненным показаниям.

ПХО включает следующие этапы:

· механическая очистка раны;

· промывание костной раны по методике Сызганова-Ткаченко;

· рассечение краев кожной раны;

· иссечение мертвых тканей;

· фиксация костных отломков;

· гемостаз;

· дренирование;

· ушивание раны.

Одной из причин развития раневой инфекции является недостаточная механическая очистка раны и окружающих ее кожных покровов от бытовых, производственных загрязнений. ПХО начинается с обработки раны мыльными растворами, щетками или поролоновыми губками. Рана промывается на всю глубину до кости, обязательно открываются все карманы, отслоения мягких тканей. Все это выполняется под общим обезболиванием, ибо в противном случае очистка будет нерадикальной и травматичной.

Для более эффективной очистки раневой полости, после ее туалета, хорошо себя зарекомендовала ирригационно-аспирационная обработка раны под давлением с использованием вакуумотсоса.

Обильное промывание раны растворами антисептиков способствует четкому выявлению нежизнеспособных тканей.

Следующим этапом - там, где это возможно по анатомическим условиям - осуществляется внутрикостное промывание по методике Сызганова-Ткаченко 1,5-2 л раствора антисептиков. На проксимальный отдел конечности накладывается артериальный жгут. В дистальные метафизы костей вводятся иглы Кассирского, через которые осуществляется введение растворов антибиотиков на физиологическом растворе или на 0,25% растворе новокаина.

Важным элементом хирургической обработки раны является рассечение кожи и подкожной клетчатки, что позволяет провести полноценную ревизию раны и полости перелома.

Одним из основных этапов операции, от которого зависит благоприятное течение раневого процесса, является иссечение и удаление явно нежизнеспособных тканей. Отношение к тканям в процессе ПХО различное. Учитывают функциональную значимость ткани, сопротивляемость к механическим, биологическим, физическим, химическим факторам, а также устойчивость по отношению к инфекционному процессу.

ПХО ОП - хирургическое искусство, так как до настоящего времени нет надежных критериев определения степени жизнеспособности травмированных тканей.

Кожа обладает значительной бактерицидностью. Это свойство кожных покровов, а также необходимость закрытия раневого дефекта, диктуют необходимость бережного отношения к ней при ПХО. Что касается подкожной клетчатки, то сопротивляемость ее крайне низкая. При ПХО следует стремиться иссечь всю поврежденную кожу путем окаймляющего рану разреза. Ране в процессе иссечения необходимо придать продолговатую форму, что важно для последующего ее закрытия. При наличии ушибленных или размозженных ран нужно, не боясь дефекта, широко иссекать поврежденную кожу, так как оставление заведомо нежизнеспособной кожи неминуемо приводит к последующему некрозу и к осложненному течению перелома. Дефект кожи подлежит закрытию тем или иным видом кожной пластики, чаще несвободной.

Сопротивляемость апоневроза и фасции инфекции незначительна. Края поврежденных данных анатомических образований иссекают, при необходимости рассекая апоневроз для лучшего доступа.

Неповрежденная мышца обладает большой устойчивостью к инфекции. Это объясняется хорошим кровоснабжением. Вместе с тем большая подвижность мышц способствует распространению инфекции в окружающие ткани. Хирургическая обработка мышц должна быть по возможности радикальной, но экономной в отношении здоровых участков их с учетом последующей функции конечности. Нежизнеспособные мышцы имеют тусклый оттенок, лишены блеска и красной окраски. При рассечении здоровой мышцы она кровоточит, на механическое раздражение острым скальпелем полноценная мышца реагирует сокращением.

Иногда полностью удалить загрязненные ткани не представляется возможным из-за непосредственной близости магистральных сосудов и нервов. Крупные сосуды и нервы нужно сохранять в неприкосновенности.

Большое значение для заживления костной раны и последующей функции конечности играет обработка костных отломков в процессе ПХО, особенно в случаях открытых оскольчатых переломов. Неповрежденная надкостница обладает высокой стойкостью и защищает кость от проникновения инфекции. Сопротивляемость кости снижается соответственно ослаблению кровоснабжения. Кость, лишенная надкостницы, теряет значительную часть кровоснабжения. Следует бережно относиться к периосту и максимально щадить его.

Выстоящий над поверхностью кожи костный фрагмент следует очистить скальпелем или острой ложкой. При большом загрязнении поверхности кости ее края экономно удаляют. Крупные осколки, связанные с надкостницей, нужно механически обработать с предельной осторожностью, чтобы не повредить соединенные с осколком мягкие ткани и надкостницу. После механической очистки осколки укладываются на место. Все свободно лежащие мелкие осколки удаляют.

При ревизии раны необходимо обнаружить и удалить все инородные тела, так как они могут явиться причиной позднего инфекционного процесса.

При повреждении сосудов применяется следующая тактика. При выявлении нарушения целостности артерий среднего и мелкого калибров, они подлежат перевязке. При частичных и полных повреждениях магистральных артерий накладывается сосудистый шов. При дефектах плечевой и бедренной артерий возможна пластика сосудистым протезом или поверхностной веной, взятой на бедре. Для устранения длительного спазма артерий применяют комплекс мероприятий: футлярная новокаиновая блокада по Вишневскому, внутриартериальное введение новокаина с изотоническим раствором хлорида натрия, сосудорасширяющие (папаверин и др.), в тяжелых случаях производится периартериальная симпатэктомия.

В случае сочетания ОП с повреждением нерва края последнего сшивают, накладывая эпиневральный или периневральный шов. При тяжелых ОП с загрязненными, размозженными тканями от первичного шва нерва нужно воздержаться.

Поврежденные сухожилия на фоне ОП сшиваются в тех случаях, когда можно ожидать благоприятного заживления раны мягких тканей. В случае опасности развития инфекции от первичного шва сухожилий необходимо воздержаться. А при проведении иммобилизации гипсовой шиной после шва сухожилия всегда нужно учитывать, какое положение кисти или стопы наиболее выгодно в данном конкретном случае (положение сгибания после шва сгибателей, разгибания – после шва разгибателей).

При сочетанных открытых повреждениях восстановление анатомических образований необходимо производить в следующем порядке - кость, артерия, вена, сухожилия и мышцы, нервы.

Для предупреждения скопления в межмышечных пространствах крови и раневого секрета, что способствует образованию гнойников, раневая полость в обязательном порядке должна быть дренирована.

Дренажи бывают активные и пассивные. Активный - это приточно-отточный промывной дренаж, через который раневая полость промывается растворами антисептиков, а также дренаж подключенный к вакуум-системе. Пассивный дренаж способствует удалению из раны отделяемого либо под действием собственной тяжести (трубка, помещенная в рану и выведенная с нижнего ее угла), либо за счет гигроскопичности перевязочного материала (тампон-сигара).

ПХО ОП завершается закрытием раны. Наложение швов может быть произведено сразу в конце операции или может быть отсрочено. В зависимости от сроков наложения на рану швы подразделяются:

· первичный ранний (24 ч);

· первичный отсроченный (48 ч);

· вторичный ранний (вторая неделя со дня операции);

· вторичный поздний (3-4 неделя).

После хирургической обработки надо стремиться к закрытию раны первичным швом и превращению открытого перелома в закрытый.

Первичный шов противопоказан:

· когда нет уверенности в полноценности хирургической обработки;

· при обширных размозженных ранах;

· при плохой васкуляризации тканей;

Если ушить рану невозможно из-за натяжения краев, если в ране остаются обнаженными сухожилия, капсула сустава, сосуды, нервы, кость применяется кожная пластика. Различают: свободную пластику; пластику местными тканями и пластику перемещением кожного лоскута с отдаленных участков тела (несвободная кожная пластика).

Свободная пластика представляет собой трансплантацию кожного лоскута. Выделяют свободную пластику полнослойным и расщепленным кожным лоскутом. Свободная кожная пластика чаще используется в тяжелых случаях при отсроченной тактике, после этапных некрэктомий, очищения раны и образования грануляций. Наиболее приемлема для закрытия гранулирующих ран кожная пластика расщепленным лоскутом, так как он в 2-3 раза тоньше полнослойного. Благодаря этому его жизнедеятельность в первые сутки успешно поддерживается диффузией питательных веществ из нижерасположенных тканей. Кроме этого данный лоскут плотно прилегает к раневой поверхности, обеспечивая беспрепятственное прорастание сосудов. И самое главное его преимущество - устойчивость к раневой инфекции.

Необходимость в кожной пластике часто возникает при открытом переломе диафиза костей голени. Обнаженная большеберцовая кость может быть закрыта с помощью послабляющих разрезов кожи и фасции по боковым поверхностям голени. Если этого недостаточно, то образовавшиеся лоскуты можно сместить в направлении раны и сшить над костью. Основное правило: ширина лоскута должна быть не менее половины длины раны, а послабляющие разрезы превышать не менее чем в 2 раза.

Дефект кожи можно закрыть путем перемещения местного кожно-подкожного лоскута на широкой питающей ножке (соотношение длины лоскута и ширины его основания в среднем составляет 1,5:1).

При более обширных дефектах, когда закрытие их смещением окружающей кожи невозможно, обнаженная кость и другие анатомические образования могут быть укрыты путем мобилизации одной или нескольких окружающих ее мышц, которые в отдельности или в комбинации полностью перекрывают кость, подшиваются к краям раны и покрываются свободным кожным трансплантатом.

В ряде случаев (при глубоких ранах) возможно применение несвободной кожной пластики, когда удается сопоставить и фиксировать место дефекта с местом взятия кожно-подкожного лоскута на питающей ножке. Например: дефект мягких тканей на кисти, донорский участок на наружной поверхности плечевой кости.

Иногда при производственной травме или транспортной травме кожа может быть содрана или отслоена, а подкожная клетчатка загрязнена, и кровообращение в ней резко нарушено. Применяется кожная пластика по методике Красовитова. Отслоенная кожа отсекается, промывается в растворах антисептиков, очищается от подкожной клетчатки, которая одновременно удаляется и с апоневроза. Лоскуты высушиваются стерильными салфетками и обрабатываются йодом со спиртом. После этого их растягивают и расщепляют с помощью дерматома. Затем проводят подготовку воспринимающего ложа. При этом обращают внимание на ликвидацию карманов, складок, придавая раневому ложу более или менее ровную поверхность. Особенно тщательно нужно останавливать кровотечение, т.к. скопившаяся под лоскутом гематома отслаивает его, нарушает питание, приводя к некрозу и лизису. Края лоскута прошиваются и фиксируются к краям раны, при необходимости и ко дну раневой полости.

В процессе ПХО ОП необходимо выбрать метод обездвиживания отломков.

Для этой цели используются следующие способы:

· гипсовая повязка;

· скелетное вытяжение;

· первичный и отсроченный внутренний (погружной) остеосинтез металлическими конструкциями;

· наружный внеочаговый остеосинтез аппаратами внешней фиксации.

Каждый из методов имеет свои положительные и отрицательные стороны. Важно правильно установить показания.

Гипсовая повязка.

Положительные стороны:

· является хорошим средством для фиксации отломков у тяжелых больных с обширными раневыми поверхностями, когда тяжесть не позволяет произвести остеосинтез;

· обладает хорошей гигроскопичностью;

· не требует серьезных технических навыков;

· позволяет дать постепенную нагрузку на ногу.

Отрицательные стороны:

· обездвиживает смежные суставы, приводя в последующем к постиммобилизационным контрактурам;

· возможны вторичные смещения отломков;

· возможно сдавление конечности в повязке.

Показания:

1. Стабильные ОП любой локализации без смещения отломков;

2. ОП, когда общее состояние не позволяет выполнить остеосинтез;

3. ОП на фоне повреждения жизненно важных органов, требующих операции по жизненным показаниям;

4. Крайне тяжелые ОП, когда требуется отсрочить ПХО до четкого определения жизнеспособности тканей;

5. ОП у детей;

Скелетное вытяжение.

Преимущества:

· конечность доступна для наблюдения и перевязок;

· повязка не сдавливает конечность;

· сместившиеся отломки хорошо репонируются.

Отрицательные стороны:

· требует постельного режима;

· не полностью обеспечивает покой;

· не всегда позволяет добиться полной репозиции;

· требует постоянного контроля и регулировки.

Показания:

1. При легко смещаемых ОП длинных трубчатых костей IА IБ IIБ IIВ типов;

2. У детей старше 3-4 лет при открытых неустойчивых переломах;

3. При тяжелых ОП, когда требуется тщательное постоянное наблюдение за конечностью (нарушение кровообращения);

4. При ОП с обширным повреждением мягких тканей;

5. При тяжелых ОП, когда общее состояние не позволяет произвести остеосинтез.

Остеосинтез.

Первичный остеосинтез производится сразу же в процессе ПХО.

Показания:

· Трудно удерживаемые косые, винтообразные и многооскольчатые переломы;

· Двойные и множественные переломы.

Первичный погружной остеосинтез применяют лишь тогда, когда можно рассчитывать на гладкое послеоперационное заживление раны (только при малозагрязненных ранах). При тяжелых переломах, сочетающихся с общим тяжелым состоянием больного, от первичного погружного остеосинтеза необходимо воздержаться.

Лучшим способом остеосинтеза отломков в случаях ОП в настоящее время является внеочаговый остеосинтез аппаратами Илизарова или стержневыми аппаратами. Аппараты обеспечивают достаточную устойчивость костных фрагментов. Область перелома остается свободной от металлических конструкций, что благоприятно сказывается как на заживлении раны мягких тканей, так и сращении перелома.

ОП I и II типов подлежат радикальной ПХО, при более тяжелых повреждениях проводится хирургическая обработка в неполном объеме, а ее завершающий этап - закрытие раны, откладывается на более поздний срок.

При тяжелых повреждениях В-типа по Каплану - Марковой, когда ожидается массивный некроз тканей, может применяться отсроченная тактика и хирургическое лечение проходит на госпитальном этапе.

В таких ситуациях, как правило, проводится поздняя ПХО либо поэтапные некрэктомии, а по очищению раны выполняются вторичные швы или несвободная и свободная кожная пластика.

После заживления раны на реабилитационном этапе выполняется отсроченный остеосинтез.

Отсроченный остеосинтез показан при:

· открытых диафизарных переломах длинных трубчатых костей со смещением отломков;

· неустойчивых ОП у больных, которым был противопоказан первичный остеосинтез;

· сочетанной травме и тяжелых открытых переломах, когда ПХО ОП противопоказана;

· отсутствии эффекта от применения консервативных методик удержания отломков.

Преимущества отсроченного остеосинтеза:

1. при отсроченном остеосинтезе операция проводится в сроки, когда общее состояние больных становится удовлетворительным;

2. рана полностью заживает, угроза инфекционных осложнений незначительна.

Антибиотикотерапия.

Антибиотикотерапия играет существенную роль в профилактике и борьбе с раневой инфекцией, особенно если введение антибактериального препарата начинается до начала хирургического вмешательства. Оперативное вмешательство по поводу ОП должно проводится на фоне терапевтической концентрации антибактериального лекарственного средства в крови.

Антибиотикотерапия эффективна только на фоне полноценной хирургической обработки раны. Следует помнить указание A.Fleming - создателя пенициллина - о том, что величайшим из всех антибиотиков является живая ткань.

Так как, проводя хирургическую обработку раны, мы не знаем абсолютно точного состава микроорганизмов в раневой полости, антибактериальная терапия должна начинаться с введения антибиотиков широкого спектра действия. У больных в шоке первая доза антибиотиков вводится внутривенно струйно, а потом начинается капельное введение препарата одновременно с противошоковыми мероприятиями.

При тяжелых повреждениях хорошо себя зарекомендовал внутриартериальный путь введения антибиотиков и других лекарственных препаратов или метод региональной интенсивной терапии. Суть метода заключается в катетеризации магистральной артерии и введения комплекса лекарственных веществ непосредственно в артериальное русло. Внутриартериальная инфузия химиопрепарата исключает прохождение его через “тканевой фильтр” - легкие, которые значительно ослабляют фармакологическое действие многих лекарственных препаратов. Методика обеспечивает подведение препарата прямо к патологическому очагу по первичному капиллярному руслу, медленный ток крови в котором способствует высокой степени абсорбции лекарственного вещества клетками поврежденного сегмента конечности.

В процессе ПХО и в послеоперационном периоде целесообразно бактериологическое исследование для коррекции антибактериальной терапии.