Минский государственный медицинский институт

Министерство здравоохранения

Республики Беларусь

Минский государственный медицинский институт

Кафедра травматологии и ортопедии

 

 

А.И. Волотовский

Е.Р. Михнович

 

Открытые повреждения костей

и суставов

 

Методические рекомендации

 

 

Утверждено Научно-методическим советом института

в качестве методических рекомендаций 27.12.2000. № 4.

 

 

МИНСК 2000

 

УДК 616.71/72.001.5-07-08(075.8)

ББК 54.58Я73

В 68

 

 

Рецензент: Зав. кафедрой хирургических болезней №1, д-р мед. наук,

профессор С.И. Леонович

 

Волотовский А.И., Михнович Е.Р.

В 68 Открытые повреждения костей и суставов. Метод. реком.- Мн.: МГМИ, 2000.- 27 с.

Методические рекомендации посвящены клинике, диагностике и лечению открытых переломов костей, открытых переломо-вывихов и вывихов в суставах конечностей. Материал изложен в соответствии с современными представлениями об этой проблеме, отраженными в отечественной и зарубежной литературе. В доступных для студентов источниках эти данные отсутствуют.

Рекомендации предназначены для студентов 4-6 курсов всех факультетов, а также для врачей- стажеров и клинических ординаторов.

 

 

УДК616.71/72.001.5-07-08(075.8)

ББК54.58Я73

Ó А.И. Волотовский,

Е.Р. Михнович, 2000

ÓМинский государственный

медицинский институт, 2000

I.ТЕМА: Открытые повреждения костей и

Суставов.

Во второй половине XX века отмечается четкая тенденция к повышению уровня травматизма, в том числе и увеличение количества открытых повреждений костей и суставов (ОПКС). Это объясняется возрастающим уровнем технического обеспечения нашей жизни. Частота открытых переломов составляет 12-15% по отношению ко всем переломам трубчатых костей. Проблема лечения открытых повреждений костей и суставов сохраняет свою актуальность и в настоящее время, так как несвоевременная и неправильно оказанная помощь может привести к серьезным осложнениям с последующим выходом пациента на инвалидность. Знания по этому вопросу являются базовыми для травматологов-ортопедов и общих хирургов, а необходимость включения их в программу подготовки учащихся медицинских институтов всех ступеней не вызывает сомнения.

В курс травматологии и ортопедии включена лекция, посвященная проблеме диагностики и лечения открытых переломов. В методические рекомендации дополнительно включены разделы, посвященные этиологии и патогенезу открытых повреждений, особенностям диагностики и лечения внутрисуставных переломов, переломо-вывихов и вывихов, а также рассматриваются вопросы реабилитации пациентов. Методические рекомендации могут быть использованы в учебном процессе не только студентами, но и врачами-стажерами и клиническими ординаторами.

II. ЗАДАЧИ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ:

В результате изучения учебного материала по теме студент должен знать:

· Определение открытого повреждения костей и суставов;

· Этиологию и патогенез открытых повреждений;

· Особенности открытого перелома, огнестрельного перелома;

· Классификацию открытых повреждений;

· Общие и местные факторы, оказывающие влияние на течение открытых повреждений;

· Наиболее часто встречаемые осложнения открытых повреждений;

·

· Диагностику открытых повреждений в зависимости от анатомической локализации;

· Этапы оказания помощи пациентам с открытыми повреждениями и объем лечебных мероприятий на каждом этапе;

· Определение и сущность первичной хирургической обработки;

· Преимущества и недостатки различных способов фиксации костных отломков после хирургической обработки раны;

· Особенности антибактериальной терапии при открытых повреждениях;

· Основные принципы реабилитации пациентов с открытыми повреждениями.

Уметь:

· Установить диагноз открытых повреждений костей и суставов;

· Правильно сформулировать диагноз открытого повреждения;

· Определить показания к проведению лечебных мероприятий и выбрать методику оперативного вмешательства, наиболее приемлемого для конкретного вида открытого повреждения;

· Дать рекомендации по реабилитационной программе пациентам, перенесшим открытое повреждение.

III. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ТЕМЫ

1. Этиология, патогенез, определение открытых повреждений костей и суставов.

2. Открытые переломы: классификация, клиника, диагностика.

3. Лечение открытых переломов: этапы оказания помощи, объем медицинских мероприятий.

4. Особенности диагностики и лечения открытых переломо-вывихов и вывихов.

 

IV. ТРЕБОВАНИЯ К ИСХОДНОМУ УРОВНЮ ЗНАНИЙ И УМЕНИЙ СТУДЕНТОВ

перед изучением темы необходимо повторить учебный материал:

· Из нормальной анатомии – анатомию опорно-двигательной системы (кости, суставы, мышечно-связочный аппарат, кровоснабжение, иннервация);

· Из лучевой диагностики – рентгенологическое изображение костей и суставов, рентгенологические признаки переломов, переломо-вывихов и вывихов;

· Из общей хирургии – классификацию ран, виды, этапы и особенности хирургической обработки ран,

V. Учебный материал

Определение.

Открытый перелом (ОП) – это повреждение кости, сочетающееся с нарушением целостности кожных покровов и подлежащих мягких тканей. В зависимости от характера повреждения рана мягких тканей может сообщаться с зоной перелома как напрямую - костные отломки выступают в рану мягких тканей, так и через межтканевую гематому, когда зона перелома располагается на некотором удалении от кожной раны. Переломо-вывих(ОПВ) и вывих(ОВ) считают открытыми, если зона перелома и полость сустава сообщается с внешней средой.

Диагноз ОП не всегда прост, так как рана может располагаться на значительном удалении от области перелома. Как определить при каком максимальном расстоянии до полости раны мягких тканей перелом будет считаться открытым? Взгляды на эту проблему неоднозначны. Ряд травматологов и хирургов считают, что перелом вообще можно называть открытым только в том случае, если в ране видны костные отломки. Другая группа специалистов придерживается точки зрения о том, что диагноз может выставляться и тогда, когда рана просто локализуется в проекции перелома, а отломки прикрыты фасцией и мышцами. Третьи, в том числе и большинство западных хирургов, руководствуются положением: если рана располагается на том же сегменте, что и перелом, то последний должен считаться открытым, пока не доказано обратное. Исключить же сообщение полостей раны и перелома между собой можно только в процессе хирургической обработки. Последняя точка зрения является наиболее приемлемыми с современной точки зрения и позволяет практически исключить диагностические ошибки.

Этиология и патогенез.

Наиболее частыми причинами ОП являются:

· катастрофы на транспорте;

· падение с высоты;

· применение огнестрельного оружия;

На механогенез ОП оказывают влияние следующие факторы:

· кинетическая энергия объекта (движущегося тела человека или травмирующего предмета);

· размер, химический и физический состав травмируемой области и травмирующего агента;

· направление действия травмирующей силы.

Необходимость правильной интерпретации всех травмирующих факторов перед началом лечебного процесса хорошо иллюстрирует следующий клинический пример. Открытые переломы большеберцовой кости являются распространенным повреждением и часто возникают в результате автодорожного происшествия. Одним из вариантов данного повреждения является удар бампера по задней поверхности голени. Энергия удара, приводящего к перелому кости в первую очередь поглощается и проводится задней группой мышц голени. Кожные покровы задней поверхности голени могут оставаться интактными, мышцы в той или иной степени повреждаться. Продолжающееся воздействие приводит к перелому большеберцовой кости, отломки которой смещаются кпереди, разрывая на своем пути подкожно жировую клетчатку и кожу. Хирург перед хирургической обработкой должен обязательно проанализировать механогенез ОП. В противном случае, успешно обработав рану передней поверхности голени и зону перелома, он может в раннем послеоперационном периоде получить сдавление задней группы мышц в фасциальном футляре, что приведет к тяжелому нарушению функции конечности. В данной ситуации хирургическую обработку необходимо сочетать с рассечением фасциального футляра задней группы мышц.

Что касается физического и химического состава травмируемого агента, можно отметить большую степень разрушений при воздействии травмирующего агента на объект, среда которого содержит много жидкости или вещества более плотной структуры, в отличие от объекта, заполненного воздухом. Газ способен сжиматься на фоне воздействия на него какой- либо силы, жидкость и другие среды - нет. Различный ответ на воздействие демонстрирует следующий описанный в литературе опыт. Исследователи производили выстрелы из винтовки по двум мишеням, одна из которых была заполнена воздухом, а другая квашеной капустой. Квашеная капуста по содержанию жидкости приблизительно соотносится с мышечной тканью. Первая мишень практически не пострадала после выстрела, на ней были видны только маленькие входное и выходное отверстия от пули. Вторая мишень разлетелась на мелкие кусочки. Аналогичная ситуация может возникнуть при прохождении пули через конечность. Зная о таких особенностях, можно уже по проекции огнестрельной раны прогнозировать степень тяжести повреждения.

Эти примеры показывают необходимость комплексной оценки этиологических и патогенетических особенностей ОП. Это позволяет не только правильно поставить диагноз, но и определить иногда невидимые компоненты повреждения, и тем самым разработать правильную программу лечения.

ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ

(А.В.Каплан, О.Н.Маркова, 1967г.)

 

Локализация перелома	Верхний или нижний метафиз плечевой, локтевой,лучевой, бедренной, большеберцовой, и малоберцовой костей Верхняя, средняя, нижняя треть диафиза плечевой,локтевой, лучевой, бедренной, большеберцовой и малоберцовой костей
Вид перелома	Поперчный, косой, винтообразный, крупнооскольчатый, мелкооскольчатый, двойной и др. (без смещения и со смещением отломков)
Характер повреждения (вид) раны кожи и подлежащих мягких тканей	I Точечные	II Средние	III Большие	IV Крайне тяжелые
А Б В	IA IБ IВ	IIА IIБ IIВ	IIIА IIIБ IIIВ	С нарушением жизнеспособности конечности (раздробление кости и раздавливание мягких тканей на обширном протяжении, повреждение магистральных артерий)

 

 

При открытых переломах типа IА, IIА, IIIА все слои мягких тканей обычно повреждаются в результате прокола их сместившимся отломком или раны, возникающие в результате разрыва мягких тканей при смещении отломков (вторично открытые переломы). В ряде случаев ОП может возникать в момент нанесения рубленной раны. Степень разрушения тканей минимальна, они не ушиблены и не размяты. При отсутствии сопутствующих повреждений состояние больных после травмы удовлетворительное.

Открытые переломы типа IБ, IIБ, IIIБ характеризуются наличием ушибленной раны кожи и значительным повреждением подлежащих подкожной клетчатки и мышц; ушиб последних сопровождается кровоизлиянием из травмированных мелких и средних сосудов. Общее состояние больных при изолированных повреждениях удовлетворительное, реже - ср.тяжести, как исключение - тяжелое.

Открытые переломы типа IВ, IIВ, IIIВ с размозженными и раздавленными ранами мягких тканей отличаются от переломов типа А и Б. Независимо от величины кожного дефекта края ран на значительном протяжении размяты, размозжены и отслоены. Зона подкожных повреждений, как правило, больше кожной раны. К этому типу также относятся ОП с одной или несколькими небольшими ранами, если кожа в окружности раны размозжена и отслоена на большом протяжении, а подкожные повреждения мягких тканей обширны и тяжелы. Переломы костей часто крупно- и мелкооскольчатые, двойные или тройные со значительным смещением отломков. При обширных ранах всегда имеется дефект кожи, однако и в сохранившейся первоначально по краям раны коже имеются такие грубые изменения, что оставлять ее не иссеченной при хирургической обработке нецелесообразно, так как она неизбежно некротизируется. При данных переломах обнаженный конец кости часто выстоит за пределы мягких тканей и подвергается значительному загрязнению. ОП этой группы часто сопровождаются большой кровопотерей и шоком. Общее состояние больных, как правило, тяжелое и очень тяжелое.

При открытых переломах IV типа жизнеспособность конечности нарушена за счет размозжения, раздробления и раздавливания мягких тканей и кости или повреждении магистральных артерий. Наиболее неблагоприятен прогноз при повреждении подколенной, бедренной и плечевой артерий; легче протекают ОП при повреждении артерий на уровне предплечья и голени. Общее состояние больных при переломах этого типа всегда тяжелое или крайне тяжелое, велика кровопотеря, всегда развивается травматический шок.

Решающее значение в судьбе конечности имеют уровень и обширность повреждения артерии, тяжесть и размер разрушения мягких тканей и кости. При наиболее тяжелых повреждениях имеются прямые показания к первичной ампутации конечности.

За рубежом в настоящее время одной из наиболее часто используемых является классификация, предложенная Gustilо and Anderson в 1976 г.

Лечение Открытых Переломов.

Основной целью лечения открытых переломов является сохранение и восстановление функции поврежденной конечности. Лечебный процесс требует решения следующих задач:

1. предупреждение развития инфекции;

2. устранение смещения и обездвижение отломков;

3. сохранение или, при необходимости, восстановление мягких тканей и кожи над переломом;

4. создание условий для костного сращения хорошо вправленных отломков;

5. как можно более раннее восстановление функции конечности.

Одна из главных задач при лечении открытых переломов заключается в профилактике раневой инфекции. Предупреждение развития инфекционного процесса значительно облегчает выполнение остальных задач. Оказание помощи пострадавшим с ОП включает последовательное проведение мероприятий первой медицинской помощи, первой врачебной помощи, квалифицированной медицинской помощи и специализированной медицинской помощи. Выделяют следующие этапы:

· догоспитальный;

· ранний госпитальный;

· госпитальный;

· реабилитационный.

На догоспитальном этапе (первая медицинская и первая врачебная помощь) осуществляются следующие противошоковые лечебные мероприятия: остановка кровотечения, «консервация» раны с помощью асептической повязки, иммобилизация поврежденной конечности, реанимация.

У пациентов в крайне тяжелом состоянии реанимационные мероприятия на данном этапе включают: закрытый массаж сердца, искусственное дыхание, инфузионную терапию.

Профилактические противошоковые меры заключаются в обезболивании наркотическими анальгетиками и иммобилизации поврежденной конечности.

При наружном кровотечении его остановка осуществляется всеми доступными методами временного гемостаза. Наиболее популярным и эффективным способом временной остановки наружного кровотечения является наложение жгута.

В профилактике гнойных осложнений, наряду с иммобилизацией, огромное значение имеет «консервация» раны с помощью асептической повязки. Асептическая повязка в случае ОП позволяет предотвратить вторичное микробное загрязнение раны.

На раннем госпитальном этапе (мероприятия квалифицированной и специализированной помощи) определяются: тяжесть повреждения, степень стабильности функции внешнего дыхания и показателей гемодинамики, а также проводится первичная диагностика ОП. Первичная диагностика включает следующие этапы: осмотр и туалет раны в перевязочной, выявление клинических признаков перелома, рентгенологическое исследование.

В перевязочной проводятся новокаиновые блокады(блокада места перелома или футлярная новокаиновая блокада по Вишневскому с добавлением антибиотиков). В обязательном порядке осуществляется профилактика столбняка. Начинается антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия.

В операционной проводится первичная хирургическая обработка раны (ПХО). Фиксация костных отломков по показаниям проводится гипсовой повязкой, методом скелетного вытяжения или ПХО завершается первичным остеосинтезом.

На госпитальном этапе (мероприятия специализированной помощи) осуществляется динамическое наблюдение за процессом заживления раны, положением костных отломков, продолжается антибиотикотерапия. При тяжелых сочетанных травмах, в случае открытого ведения раны в зоне перелома, определяются участки некроза тканей, осуществляется некролитическая терапия, проводится подготовка к отсроченной или поздней ПХО. На фоне развившегося инфекционного процесса в ране проводится вторичная хирургическая обработка.

На реабилитационном этапе лечение включает в себя коррекцию нарушений остеогенеза, лечение посттравматического остеомиелита и восстановление полноценных кожных покровов.

Наличие у пострадавшего открытого перелома является показанием к оперативному лечению. Оперативное вмешательство, выполняемое по поводу ОП включает первичную хирургическую обработку (ПХО) раны, открытую репозицию отломков и их фиксацию различными способами.

Гипсовая повязка.

Положительные стороны:

· является хорошим средством для фиксации отломков у тяжелых больных с обширными раневыми поверхностями, когда тяжесть не позволяет произвести остеосинтез;

· обладает хорошей гигроскопичностью;

· не требует серьезных технических навыков;

· позволяет дать постепенную нагрузку на ногу.

Отрицательные стороны:

· обездвиживает смежные суставы, приводя в последующем к постиммобилизационным контрактурам;

· возможны вторичные смещения отломков;

· возможно сдавление конечности в повязке.

Показания:

1. Стабильные ОП любой локализации без смещения отломков;

2. ОП, когда общее состояние не позволяет выполнить остеосинтез;

3. ОП на фоне повреждения жизненно важных органов, требующих операции по жизненным показаниям;

4. Крайне тяжелые ОП, когда требуется отсрочить ПХО до четкого определения жизнеспособности тканей;

5. ОП у детей;

Скелетное вытяжение.

Преимущества:

· конечность доступна для наблюдения и перевязок;

· повязка не сдавливает конечность;

· сместившиеся отломки хорошо репонируются.

Отрицательные стороны:

· требует постельного режима;

· не полностью обеспечивает покой;

· не всегда позволяет добиться полной репозиции;

· требует постоянного контроля и регулировки.

Показания:

1. При легко смещаемых ОП длинных трубчатых костей IА IБ IIБ IIВ типов;

2. У детей старше 3-4 лет при открытых неустойчивых переломах;

3. При тяжелых ОП, когда требуется тщательное постоянное наблюдение за конечностью (нарушение кровообращения);

4. При ОП с обширным повреждением мягких тканей;

5. При тяжелых ОП, когда общее состояние не позволяет произвести остеосинтез.

Остеосинтез.

Первичный остеосинтез производится сразу же в процессе ПХО.

Показания:

· Трудно удерживаемые косые, винтообразные и многооскольчатые переломы;

· Двойные и множественные переломы.

Первичный погружной остеосинтез применяют лишь тогда, когда можно рассчитывать на гладкое послеоперационное заживление раны (только при малозагрязненных ранах). При тяжелых переломах, сочетающихся с общим тяжелым состоянием больного, от первичного погружного остеосинтеза необходимо воздержаться.

Лучшим способом остеосинтеза отломков в случаях ОП в настоящее время является внеочаговый остеосинтез аппаратами Илизарова или стержневыми аппаратами. Аппараты обеспечивают достаточную устойчивость костных фрагментов. Область перелома остается свободной от металлических конструкций, что благоприятно сказывается как на заживлении раны мягких тканей, так и сращении перелома.

ОП I и II типов подлежат радикальной ПХО, при более тяжелых повреждениях проводится хирургическая обработка в неполном объеме, а ее завершающий этап - закрытие раны, откладывается на более поздний срок.

При тяжелых повреждениях В-типа по Каплану - Марковой, когда ожидается массивный некроз тканей, может применяться отсроченная тактика и хирургическое лечение проходит на госпитальном этапе.

В таких ситуациях, как правило, проводится поздняя ПХО либо поэтапные некрэктомии, а по очищению раны выполняются вторичные швы или несвободная и свободная кожная пластика.

После заживления раны на реабилитационном этапе выполняется отсроченный остеосинтез.

Отсроченный остеосинтез показан при:

· открытых диафизарных переломах длинных трубчатых костей со смещением отломков;

· неустойчивых ОП у больных, которым был противопоказан первичный остеосинтез;

· сочетанной травме и тяжелых открытых переломах, когда ПХО ОП противопоказана;

· отсутствии эффекта от применения консервативных методик удержания отломков.

Преимущества отсроченного остеосинтеза:

1. при отсроченном остеосинтезе операция проводится в сроки, когда общее состояние больных становится удовлетворительным;

2. рана полностью заживает, угроза инфекционных осложнений незначительна.

Антибиотикотерапия.

Антибиотикотерапия играет существенную роль в профилактике и борьбе с раневой инфекцией, особенно если введение антибактериального препарата начинается до начала хирургического вмешательства. Оперативное вмешательство по поводу ОП должно проводится на фоне терапевтической концентрации антибактериального лекарственного средства в крови.

Антибиотикотерапия эффективна только на фоне полноценной хирургической обработки раны. Следует помнить указание A.Fleming - создателя пенициллина - о том, что величайшим из всех антибиотиков является живая ткань.

Так как, проводя хирургическую обработку раны, мы не знаем абсолютно точного состава микроорганизмов в раневой полости, антибактериальная терапия должна начинаться с введения антибиотиков широкого спектра действия. У больных в шоке первая доза антибиотиков вводится внутривенно струйно, а потом начинается капельное введение препарата одновременно с противошоковыми мероприятиями.

При тяжелых повреждениях хорошо себя зарекомендовал внутриартериальный путь введения антибиотиков и других лекарственных препаратов или метод региональной интенсивной терапии. Суть метода заключается в катетеризации магистральной артерии и введения комплекса лекарственных веществ непосредственно в артериальное русло. Внутриартериальная инфузия химиопрепарата исключает прохождение его через “тканевой фильтр” - легкие, которые значительно ослабляют фармакологическое действие многих лекарственных препаратов. Методика обеспечивает подведение препарата прямо к патологическому очагу по первичному капиллярному руслу, медленный ток крови в котором способствует высокой степени абсорбции лекарственного вещества клетками поврежденного сегмента конечности.

В процессе ПХО и в послеоперационном периоде целесообразно бактериологическое исследование для коррекции антибактериальной терапии.

 

ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМО-ВЫВИХОВ

И ВЫВИХОВ.

Данные повреждения наблюдаются значительно реже открытых диафизарных переломов и имеют ряд особенностей в диагностике и лечении.

Основными причинами отличия открытых вне- и внутрисуставных повреждений являются анатомо-физиологические особенности кровоснабжения и характер тканей, окружающих суставы. Крупные массивы мышц, большой объем и особенности анатомического строения суставов способствуют развитию гнойных процессов с длительным течением. Хотя синовиальная оболочка и суставной хрящ обладают высокой устойчивостью к инфекции.

На основании тяжести повреждения костно-суставных элементов, клинической картины, развитии осложнений, восстановлении функции и исходов внутрисуставные открытые повреждения разделяются на три группы.

ПЕРЕЛОМОВ И ПЕРЕЛОМОВЫВИХОВ

(А.В.Каплан, О.Н.Маркова, 1967г.)

ХАРАКТЕР ПОВРЕЖДЕ-НИЙ КОСТНО-ХРЯЩЕВОГО АППАРАТА СУСТАВА	ТЯЖЕСТЬ ПОВРЕЖ-ДЕНИЯ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ	А- повреждения малые, ограниченные (1-1,5 см)	Б-поврежде-ния средней тяжести (2-9см)	В- повреждения тяжелые (от10 см и более)
1. Ограниченные 2. Обширные 3. Полное разрушение	-	1А 2А 3А	1Б 2Б 3Б	1В 2В 3В
4. Крайне тяжелые повреждения.

К I группе (степени) относятся ограниченные повреждения эпиметафизов, незначительно или совсем не нарушающие конгруэнтности суставных концов и мало отражающиеся на функциональном восстановлении сустава.

Ко II группе (степени) относятся обширные повреждения эпиметафиза, вызывающие значительное нарушение конгруэнтности суставных концов с возможным существенным нарушением функционального восстановления сустава.

К III группе относятся полные разрушения эпиметафизов, исключающие возможность восстановления функции сустава.

В каждой из трех групп переломы могут сочетаться с подвывихами и вывихами. В зависимости от характера и степени повреждения мягких тканей открытые внутрисуставные переломы и переломовывихи также разделяют на три группы - А,Б, В.

К IV относятся внутрисуставные травмы, осложненные повреждением магистральных сосудов и полным нарушением жизнеспособности конечности или повреждения сустава, при котором невозможно сохранить конечность.

Среди открытых повреждений суставов выделяют также открытые подвывихи и вывихи, тяжесть которых определяется размерами, характером раны мягких тканей и степенью микробного загрязнения. Для определения групп тяжести можно проводить по трех степенной классификации внутрисуставных переломов.

В диагностике открытых повреждений суставов используют клинико-рентгенологический метод. Наличие клинических признаков перелома и вывиха, сочетающееся с повреждением мягких тканей, а также соответствующая рентгенологическая картина позволяют поставить правильный диагноз.

В лечении открытых повреждений суставов используются основные приемы и методы, применяемые при оказании помощи пострадавшим с открытыми переломами, правда, имеются некоторые особенности.

При открытых ранениях суставов и вывихах в процессе хирургической обработки обязательно промывается полость сустава, удаляются участки поврежденного хряща. После устранения вывиха обязательно ушивается капсула сустава, и дренируются параартикулярные пространства. В послеоперационном периоде для фиксации сустава используется гипсовая повязка или скелетное вытяжение.

В лечении открытых внутрисуставные переломов основное значение придается полному устранению смещения отломков, что является первым средством в профилактике посттравматического деформирующего артроза. Наиболее приемлемым способом для достижения этой цели является оперативный метод лечения.

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ.

Реабилитация больных с открытыми повреждениями включает применение восстановительных хирургических операций (в случаях, когда полное восстановление поврежденных анатомических структур было противопоказано), лечебной физкультуры, физиотерапии, трудотерапии. Основной целью реабилитации является восстановление функции поврежденной конечности и трудоспособности пациента.

Принципы реабилитации:

1. Реабилитация начинается как можно раньше и является составной частью лечебного процесса;

2. Восстановительное лечение проводят комплексно и непрерывно;

3. Реабилитация предусматривает индивидуальный подход к больному, но с обязательным его участием в коллективных действиях.

Реабилитация пациентов после открытых повреждений костей и суставов включает в себя 3 основных вида:

1. Медицинская;

2. Социальная;

3. Профессиональная.

В комплекс медицинских реабилитационных мероприятий входят:

· хирургические вмешательства, направленные на восстановление оставшихся поврежденными анатомических структур (кожные покровы, сухожилия, нервы и др.), отсроченный остеосинтез;

· физиотерапевтические процедуры;

· лечебная гимнастика.

Физиотерапевтические процедуры применяются для ликвидации болевого синдрома, посттравматического отека, инфекционного процесса. Физические лечебные средства способствуют ускорению заживления ран, сращению переломов, рассасыванию кровоизлияний; предупреждают атрофию мышц, контрактуры и ускоряют восстановление функции конечности.

Лечение назначают со 2-3 дня после вмешательства для уменьшения болевого синдрома и снижения отека и напряжения мышц конечности (УВЧ, ультразвук, индуктотермия, УФО).

В последующем после снятия гипсовой повязки на фоне сращения перелома назначают массаж, электростимуляция мышц, бальнеологическое лечение.

Лечебная физкультура также имеет свои особенности в зависимости от срока, прошедшего с момента оперативного вмешательства. В остром периоде (первые 3 недели) назначают общеукрепляющие и дыхательные упражнения, движения в периферических отделах конечности и ритмичные сокращения мышц, способствующие улучшению кровообращения. В этот период пациента поднимают с постели и обучают ходить с помощью костылей, не разрешая наступать на больную конечность. Дозированную нагрузку на конечность назначают в период образования и перестройки костной мозоли (3-4 недели после перелома). В случае применения гипсовой повязки, в дополнение к общеукрепляющим упражнениям, назначают изометрические ритмичные мышечные напряжения. При внутрисуставных повреждениях как можно раньше приступают к восстановлению функции суставов.

Социальная (или бытовая) реабилитация проводится для развития у пострадавшего навыков к самообслуживанию. С этой целью используются как специальные приспособления, так и самые простые бытовые предметы.

Профессиональная реабилитация направлена на восстановление трудоспособности пациентов. В процессе трудотерапии больные не только получают трудовые навыки, но их еще и лечат трудом. Труд отвлекает пострадавшего от мысли о травме, ослабляет внимание к болевым ощущениям, что способствует восстановлению утраченных функций.

 

Вопросы для самоконтроля после изучения темы:

1. Какие типы открытых повреждений костей и суставов Вы знаете?

2. В каких ситуациях наиболее часто возникают открытые повреждения (а,б,в,г)?

3. Какие факторы оказывают влияние на механогенез ОПКС (а,б,в)?

4. На какие виды подразделяют ОП в зависимости от очередности повреждения кости и окружающих мягких тканей (а,б)?

5. Назовите особенности ОП, отличающие их от закрытых переломов (а,б,в).

6. Какие патологические зоны в костном мозге, образующиеся после возникновения огнестрельного перелома, Вы знаете?

7. Перечислите местные факторы, влияющие на течение ОП (а,б,в,г,д).

8. Назовите основные группы осложнений ОП (а,б).

9. Назовите клинические признаки ОП (а,б,в,г,д).

10. Какие задачи приходиться решать в процессе лечения ОП (а,б,в,г,д)?

11. Назовите этапы оказания помощи пациентам с ОП (а,б,в,г).

12. Какими преимуществами обладает отсроченный остеосинтез ОП?

13. Назовите виды реабилитации больных с ОП

Эталонные ответы к вопросам самоконтроля:

1.Открытые переломы, переломо-вывихи и вывихи.

2. а) катастрофы на транспорте;

б) падение с высоты;

в) огнестрельные ранения мирного и военного времени;

г) спортивные состязания.

3. а) кинетическая энергия объекта (движущегося тела человека или травми рующего предмета);

б)размер, химический и физический состав травмируемой области и травмирующего агента;

в)направление действия травмирующей силы.

4. Первично открытые и вторично открытые переломы.

5. а) микробное загрязнение раны и перелома микрофлорой окружающей среды (все ОП являются первично микробно загрязненными);

б) размятие, отслойка и деваскуляризация мягких тканей в зоне ОП, что повышает вероятность развития инфекционного процесса, так как нежизнеспособные ткани являются превосходной питательной средой для микроорганизмов;

в) обнажение кости из-за разрушения мягких тканей (значительно осложняет лечебный процесс и может приводить в последующем к потере функции конечности).

6.а) зоны сплошной геморрагической инфильтрации костного мозга;

б) зоны сливных кровоизлияний с островками функционирующего костного мозга;

в) зоны точечных кровоизлияний;

г) зоны жировых некрозов.

7.а) размеры раны мягких тканей;

б) количество нежизнеспособных тканей;

в) степень микробного загрязнения;

г) характер перелома по линии излома;

д) степень нарушения кровоснабжения травмированной области.

8. а)гнойно-некротический процесс (по данным литературы при тяжелых ОП частота составляет до 60%);

б)нарушение остеогенеза (замедленная консолидация, несращение перелома, ложный сустав).

9. а) болезненность при пальпации;

б) наличие раны с выступающими в нее костными отломками;

в) деформация конечности;

г) патологическая подвижность на уровне перелома;

д) крепитация костных отломков.

10. а) предупреждение развития инфекции;

б) устранение смещения и обездвижение отломков;

в) сохранения или, при необходимости, восстановления мягких тканей и кожи над переломом;

г) создание условий для костного сращения хорошо вправленных отломков;

д) как можно более раннее восстановление функции конечности.

11. а) догоспитальный;

б) ранний госпитальный;

в) госпитальный;

г) реабилитационный.

12. а) при отсроченном остеосинтезе операция проводится в сроки, когда общее состояние больных становится удовлетворительным;

б) рана полностью заживает, угроза инфекционных осложнений незначительна.

13. а) медицинская;

б) социальная;

в) профессиональная.

 

 

Учебное издание

 

Волотовский Алексей Игоревич

Михнович Евгений Ричардович

 

СУСТАВОВ

(Методические рекомендации)

 

Ответственный за выпуск Волотовский А.И.

 

 

Подписано к печати_______. Формат 60х84/16. Бумага писчая.

Усл. Печ.л.______. Тираж ______экз. Заказ_____.

Издатель и полиграфическое исполнение-

Минский государственный медицинский институт

ЛВ №410 от 08.11.99.; ЛП №51 от 17.11.97.

220050, г. Минск, ул. Ленинградская, 6.

 

Министерство здравоохранения

Республики Беларусь

Минский государственный медицинский институт