Общее лечение (лечение ожоговой болезни)

Основное звено патогенеза ожоговой болезни - гибель кожного покрова. В связи с этим рациональное местное лечение необходимо для предупреждения и купирования общих симптомов. Методы общей терапии по сути подчинённые. Лечение ожоговой болезни призвано компенсировать нарушенные или утраченные функции, обеспечить наиболее благоприятный фон в пред- и послеоперационном периодах, предупредить или устранить возникшие осложнения.

Можно выделить следующие компоненты общего лечения при ожогах:

• борьба с болью;

• лечение ожогового шока;

• лечение острой токсемии;

• предупреждение и лечение инфекционных осложнений. Борьба с болью

В зависимости от площади и глубины ожогов применяют такие методы обезболивания:

• создание покоя, обработка вазелином (мазью) и наложение повязок;

• таблетированные ненаркотические анальгетики;

• парентеральное введение ненаркотических анальгетиков, седативных препаратов, нейролептиков;

• наркотические анальгетики.

Лечение ожогового шока

Лечение ожогового шока проводят по общим правилам противошоковой терапии, но существуют и некоторые особенности, связанные с его этиопатогенезом.

Порядок первичных манипуляций должен быть таким:

• обеспечение проходимости дыхательных путей;

• катетеризация центральной вены и начало инфузии;

• наложение повязок на обожжённые поверхности;

• катетеризация мочевого пузыря;

• введение зонда в желудок.

Комплекс лечебных мероприятий при ожоговом шоке направлен на поддержание системной гемодинамики, улучшение тканевой и органной перфузии, компенсацию плазмопотери и коррекцию функций повреждённых органов.

Поддержание системной гемодинамики включает устранение гиповолемии, применение вазопрессорных препаратов и улучшение сердечной деятельности.

Для устранения гиповолемии необходимо введение жидкости. При ожоговом шоке наиболее эффективны препараты крови (плазма, альбумин, протеин), кровезамещающие растворы (декстран [ср. мол.масса 50 000-70 000], декстран [мол.масса 30 000-40 000]). При ожоговом шоке I-II степени сохраняется всасывательная и моторная функции желу- дочно-кишечного тракта, поэтому растворы можно вводить дозированно через желудочный зонд и сочетать с инфузионной терапией.

При шоке III степени, когда АД резко снижено, для его поддержания выше 90 мм рт.ст. применяют глюкокортикоиды (преднизолон в дозе 60-180 мг) и препараты инотропного действия, такие как допамин. Допамин улучшает сократимость миокарда, увеличивает сердечный выброс и повышает тонус периферических сосудов. Кроме того, он способствует улучшению перфузии почек.

Дополнительно вводят кардиотонические средства, а по показаниям и сердечные гликозиды (строфантин-К, ландыша гликозид).

Улучшение тканевой и органной перфузии подразумевает коррекцию органного кровотока и реологических свойств крови. Улучшению органного кровотока, прежде всего в почках, способствует применение аминофиллина и допамина. Для улучшения микроциркуляции используют ингибиторы протеолитических ферментов (апротинин), подавляющие активность кининовой системы.

Для коррекции реологических свойств крови применяют средне- и низкомолекулярные коллоидные растворы (декстран [мол.масса 30 000-40 000]), а также используют небольшие дозы гепарина натрия, вводимого сразу после поступления пострадавшего, так как необходимо предупредить тромбообразование. Возможно применение дезагрегантов (пентоксифиллина, дипиридамола).

Компенсация плазмопотери. Препараты выбора - свежезамороженная плазма и альбумин. Введение белковых растворов целесообразно начинать через 12-16 ч после начала инфузионной терапии, когда повышение сосудистой проницаемости становится менее выраженным и наступает некоторое уравновешивание внутри- и внесосудистых секторов.

При коррекции функций повреждённых органов в фазе шока нужно прежде всего заботиться о дыхательной системе. Наибольшие трудности в лечении обожжённых возникают при сочетании ожогов кожи с поражением дыхательных путей. При этом возможно как развитие

ожога слизистой оболочки дыхательных путей, так и воздействие на организм ядовитых продуктов горения. При явлениях дыхательной недостаточности необходимо обеспечить дыхание увлажнённым кис- лородом, а по показаниям выполнить интубацию трахеи и начать ИВЛ. При ожоге дыхательных путей вследствие нарастания отёка возможно развитие асфиксии. В таких случаях необходимо выполнить трахеостомию.

Лечение острой токсемии

Во второй фазе ожоговой болезни общее лечение складывается из следующих компонентов:

• инфузионная терапия;

• дезинтоксикационная терапия;

• лечение острой почечной недостаточности;

• коррекция ацидоза.

При инфузионной терапии необходимо восполнить ОЦК, потерю белков и электролитов плазмы. Планируя инфузионную терапию, необходимо определить объём вливаемой жидкости, скорость инфузии и соотношение различных компонентов. Ориентировочный объём инфузионных средств, необходимых пациенту, определяют по различным формулам (Эванса, Брока и др.). В среднем объём инфузионной терапии в первые сутки рассчитывают по такой формуле:

1 мл [масса тела (в кг)] * площадь ожогов (II-IV степени, в%) +

2000 мл

При этом половину суточного объёма переливают в первые 8 ч, а на 2-3-и сут объём инфузии сокращают в 2-3 раза.

Для восполнения ОЦК переливают кристаллоидные и коллоидные растворы (обычно в соотношении 2:1). Потерю белка восполняют плаз- мой (нативной или свежезамороженная плазма) и белковыми препаратами (альбумином, протеином, белковыми гидролизатами, смесью аминокислот). Восполнение энергетических затрат обеспечивают внутривенным введением растворов глюкозы и жировых эмульсий (интралипида, липофундина). Нормализацию водно-электролитного баланса обеспечивают инфузией кристаллоидных растворов с учётом содержания натрия и калия в плазме и моче. Учитывая высокую частоту развития анемии, возможно применение гемотрансфузий. Эффективность инфузионной терапии контролируют по клиническим данным, величине ЦВД, гематокриту, почасовому и суточному диурезу.

Дезинтоксикационная терапия заключается в переливании большого количества кристаллоидных растворов, введении альбумина,

плазмы, а также кровезаменителей дезинтоксикационного действия (гемодеза и др.).

Кроме того, при выраженной токсемии необходимо применение экстракорпоральных методов детоксикации: плазмафереза и гемосорбции.

Лечение острой почечной недостаточности. Для борьбы с олигурией или анурией, кроме инфузии низкомолекулярных коллоидных растворов и переливания плазмы, показано раннее введение осмотических диуретиков (маннитола). Маннитол способствует увеличению ОЦК, улучшает почечный кровоток, препятствует окклюзии почечных канальцев. Осмотические диуретики необходимо назначать только после восполнения ОЦК. В дополнение к ним при стабильной гемодинамике для поддержания адекватного диуреза используют фуросемид.

Коррекция ацидоза. При обширных ожогах практически всегда развивается ацидоз. Чаще всего он бывает метаболическим, компенсированным лёгочной функцией. При поражении органов дыхания он становится декомпенсированным, в этом случае необходимо введение 4-5% раствора гидрокарбоната натрия или трометамола.

Предупреждение и лечение инфекционных осложнений

Предупреждение развития инфекционных осложнений - залог успешного лечения распространённых глубоких ожогов.

Профилактику инфекционных осложнений осуществляют по двум направлениям:

• антибактериальная терапия;

• стимуляция иммунной системы. Антибактериальная терапия

Назначение антибиотиков обязательно всем больным с глубокими ожогами, занимающими более 10% поверхности тела. Антибактериальную терапию назначают с первых суток после получения ожога. Используют препараты широкого спектра действия. Препараты выбора - цефалоспорины II поколения (цефуроксим).

Стимуляция иммунной системы

Стимулирующим эффектом обладают переливаемая плазма и другие препараты крови. Для повышения резистентности организма при- меняют активную иммунизацию стафилококковым анатоксином (1 мл/сут в течение 7-10 дней), пассивную иммунизацию антистафилококковой плазмой (в течение 2-3 нед) и γ-глобулином (5-7 дней), витаминотерапию. В последнее время с успехом используют введение рекомбинантного человеческого интерлейкина-2, вызывающего пролиферацию лимфоцитов и стимуляцию как клеточного, так и гу-

морального звеньев иммунитета. Препарат вводят внутривенно в дозе 0,5-1,0 млн ЕД на 400 мл физиологического раствора. Осуществляют 2 инфузии через день.

Так как при ожогах образуются широкие входные ворота для инфекции, обязательно проведение экстренной специфической профи- лактики столбняка (см. главу 12).

В крупных городах (Москва, Санкт-Петербург и др.) лечение пострадавших осуществляют в ожоговых центрах. Наличие таких осо- бых подразделений лечебно-профилактических учреждений необходимо в связи с огромным значением поддержания в палатах определённого микроклимата (тёплый и сухой воздух), асептических мероприятий, соответствующего медикаментозного обеспечения (большое количество препаратов крови, плазмы, белковых препара- тов, антибиотиков, специальных водорастворимых и кератолитических мазей и пр.), опыта и навыков персонала по проведению перевязок и различных способов кожной пластики.

В настоящее время в условиях специализированных центров с помощью высококвалифицированных специалистов удаётся справиться с серьёзными ожогами значительной глубины и площади, кото- рые ещё недавно считали бесперспективными в плане лечения.

Лечение химических ожогов

При оказании первой помощи основная задача состоит в быстрейшем удалении с поверхности кожи всех следов повреждающего агента (химического вещества). Наиболее эффективно промывание водой в течение 10-15 мин. Испорльзование нейтрализующих химических веществ нецелесообразно, так как развивающаяся химическая реакция носит экзотермический характер, что может дополнительно вызывать термическое повреждение тканей. По этой же причине нельзя промывать кожу водой после ожогов негашёной известью (её удаляют механическим путём). Дальнейшее лечение при химических ожогах проводят по общим принципам лечения сухого (при ожогах кислотами) или влажного (при ожогах щёлочами) некроза, с учётом возможного токсического действия химического агента.

Отморожения

Отморожение (congelatio) - совокупность клинических симптомов, возникающих под влиянием низких температур и проявляющихся некрозом и реактивным воспалением тканей. Примерно 90% всех отморожений составляют поражения конечностей, чаще всего страдают пальцы стоп. Температурную границу, при которой наступает гибель тканей, точно установить нельзя. Если уровень тканевой гипотермии, ско рость её развития и продолжительность выходят за определённые критические пределы, происходят необратимые изменения в тканях.

Классификация