Первый период ожоговой болезни (ожоговый шок)

1) угрожающий, или латент­ный, шок; он преодолевается естественными силами организма, если избегать в этом периоде оперативных вмешательств или другой дли­тельной травмы;

2) тяжелый клинический шок; он устраняется с по­мощью инфузионной терапии;

3) необратимый шок. Эта общая харак­теристика тяжелой ожоговой болезни в ее первом периоде под­тверждается, в общем, нашими наблюдениями. Ими же определяется клиническая картина так называемого необратимого шока, хотя, разумеется, также не всеобъемлюще. Если глубокий ожог (чаще всего в результате горения на пострадавшем одежды) заподозрен на площади, превышающей 20—30% поверхности тела, например при тотальном поражении обеих нижних конечностей, если пострадав­шему более 60 лет или это маленький ребенок, если у него наблю­дается стойкая олиго-анурия, если максимальное артериальное дав­ление низко, пульс на лучевой артерии не прощупывается, а боль­ной не выходит из бессознательного состояния, если быстро разви­вается метеоризм, — смерть наступает в сроки от нескольких часов до 2—3 суток после травмы. В момент поступле­ния в клинику пострадавший в ожоговом шоке возбужден, стонет, просит помощи (облегчения боли), поднимается в кровати, ста­рается сесть или найти такое положение, при котором ему стало бы легче. Он жалуется на боли в обожженных участках тела, холод, жажду, тошноту, а при ожоге дыхательных путей — на то, что трудно дышать, не хватает воздуха. Сознание у больного ясное; он объясняет обстоятельства травмы, иногда интересуется своим состоянием, тяжестью ожога и прогнозом. Если по тем или иным причинам находящийся в состоянии шока не может говорить (на­пример, при ожоге дыхательных путей), он объясняется жестами. Больного знобит, иногда резко выражена мышечная дрожь.

Беспокойство и двигательное возбуждение проходят через 1—2 часа, но в тяжелых случаях они могут возобновляться несколько раз на протяжении всего периода шока, В редких случаях ожоговый шок имеет выраженную и стойкую эректильную фазу. После прекращения возбуждения больной обычно лежит спокойно, иногда дремлет, но не может глубоко заснуть и течение первых 2—3 суток; поэтому такие больные жалуются на то, что они не могут спать, просят помочь им заснуть. В первые, иногда во вто­рые, сутки наблюдается частая, иногда почти непрерывная, рвота, I особенно тяжелых случаях рвотные массы имеют цвет кофейной гущи, При необратимой форме шока уже в первые сутки, а подчас и в первые часы после ожога наблюдается резкое вздутие живота,

В тяжелых случаях возникает эйфория: на вопрос «Как себя чувствуете?» больной отвечает: «Отлично». Аппетит отсутствует, больной почти ничего не ест, но зато много пьет. Однако диурез при ожоговом шоке падает пропорционально его тяжести, вплоть до анурии, | Больного беспокоят боли в руках и ногах, но он может свободно двигать ими, даже повернуться в постели. К концу третьих суток такая возможность исчезает. При переходе во второй период ожоговой болезни описанные симптомы постепенно исчезают, в частности восстанавливается диурез, но, как правило, общее состояние остается тяжелым, лихорадка становится основным фоном, на котором протекает то более, то менее тяжело второй период ожоговой болезни.

В картине ожогового шока имеют большое значение плазмопотеря и связанные с ней изменения в клеточном и минеральном составе крови, а также в составе белков и в меньшей степени - углеводов. Ожоговый шок характеризуется также величиной показателя гематокрита; в наших наблюдениях она нарастает и доходила до 80. Клинический опыт убеждает, что следует различать наружную и внутреннюю плазмопотерю, что не всегда соблюдается в литературе. Между тем, наружная плазмопотеря наблюдается только при поверхностных ожогах, и хотя она может быть большой, но все же не характеризует ни сам ожоговый шок, ни его тяжесть. Об этом с несомненностью свидетельствует то, что поверхностные ожоги, даже весьма обширные, не ведут, как правило, к летальным исходам и протекают обычно без симптомов шока. Патогенетическое значение при шоке имеет, таким образом, только внутренняя плазмопотеря, которая проявляется внутритканевым скоплением транссудата в области глубоких ожоговых ран, излия­нию которого наружу механически препятствует струп.

Расстройство белкового обмена при ожоговой болезни наступает уже в периоде ожогового шока. Вначале нарушается лишь соот­ношение альбуминов и глобулинов в плазме крови (гипоальбуминемия и гиперглобулинемия). Общая же гипопротеинемия наступает позднее и достигает наибольшего развития во 2-м и 3-м периодах ожоговой болезни, когда она становится одним из главных его про­явлений. Постоянным спутником тяжелого ожогового шока является повышение содержания полипептидов и остаточного азота в крови больных. Оно начинается уже в первые сутки после травмы и ста­новится тем большим, чем тяжелее ожоги. Следствием уменьшения объема циркулирующей крови, потери белков и электролитов и других изменений крови при ожоговом шоке всегда является то более, то менее выраженная тканевая гипоксия.

Скорость свертывания крови у обожженных в шоке уменьшается с 8 до 1 минуты, удельный вес ее доходит до 1,065—1,075 (по Zinck, 1940), При ожоговом шоке наблюдается замедление РОЭ, которая ускоряется при выходе из шока. В последующем течении ожоговой болезни степень ускорения РОЭ соответствует ее тяжести. Ожоговая болезнь с самого начала характеризуется нейтрофильным лейкоцитозом.

Более того, у большинства больных этой группы сохраняются удовлетворительное общее состояние и полная ориентировка в ок­ружающей обстановке. Такие больные не жалуются на боли, но не вследствие утраты чувствительности вообще, так как при попытке изменить положение или при смене повязки они ощущают резкую боль. Низкое вначале артериальное давление ко второму дню вос­станавливается, малые цифры диуреза сменяются высокими; вслед за гемоконцентрацией, отмечаемой к тому же далеко не у всех боль­ных, развивается анемия или восстанавливается нормальный состав крови. Первый период болезни у этих больных заканчивается, и начинается второй ее период. Как показывает опыт, События в по­следнем могут иметь не менее драматический характер, ибо хотя больные во втором периоде ожоговой болезни часто выздоравли­вают, но могут и умереть. Сама констатация ожогового шока озна­чает тяжелый прогноз жизни и здоровья.

Периодизация ожоговой болезни, равно как и классификация ожогов, в силу их общих закономерностей, с течением времени тре­бует поправок и дополнений. Не абсолютны также периоды ожого­вой болезни, в частности второй ее период — ожоговая инфекция, а также третий — ожоговое истощение, разделенные весьма нерезко. Первый период ожоговой болезни — ожоговый шок — несравним с двумя последующими как по клинической картине, так и по сро­кам течения, весьма ограниченным и точным при шоке. Однако и в этом случае возможны варианты клинического течения, не укладывающиеся в схемы.