Пропедевтика стоматологии в вопросах.

ПРОПЕДЕВТИКА СТОМАТОЛОГИИ В ВОПРОСАХ.

РАЗДЕЛ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ.

Какая документация ведется врачом стоматологом-хирургом?

Приказом Минздрава РФ в 1999 году был определен юридический минимум медицинской документации, который включает в себя:

1. Медицинская карта стоматологического больного форма №043 у (карта больного заполняется от руки, врачом или ассистентом под диктовку врача, при каждом обращении больного, где указываются данные жалоб, анамнеза заболевания, данные объективного исследования, данные дополнительных и лабораторных исследований, диагноз, проведенное лечение, назначения консультаций и направлений на госпитализацию).

2. Листок ежедневного учета работы врача стоматолога-хирурга форма № 037/у – 88 (данный документ врач обязан заполнять после смены, это отчет о проделанной работе за один рабочий день, данные санации).

3. Журнал записи амбулаторных больных, который дублирует листок ежедневного учета работы врача стоматолога-хирурга.

4. Операционный журнал, куда записываются данные - протокол операций, выбранный метод анестезии, Ф.И.О. ассистентов, медсестры, анестезиолога.

5. Контрольная карта диспансерного наблюдения форма - № 030/у. Заполняется на каждого больного, взятого на диспансерный учет. Хранится на рабочем месте врача, ведущего наблюдение больного.

 

Кем представлен штат персонала стоматологических поликлиник, расположенных в городах с населением более 25 тысяч человек?

В городских и сельских стоматологических поликлиниках работают врачи стоматологи-терапевты, стоматологи-хирурги, стоматологи-протезисты, врачи-рентгенологи врачи-физиотерапевты, врачи-анестезиологи. Штат стоматологических поликлиник обусловлен их категорийностью:

- Внекатегорийные – штат свыше 40 врачебных должностей;

- I категории – от 30 до 40 врачебных должностей;

- II категория – от 25 до 29 врачебных должностей:

- III категория – от 20 до 24 врачебных должностей;

- IV категория – от 15 до 19 врачебных должностей

- V категория – от 10 до 14 врачебных должностей

Должности врачей-стоматологов и врачей стоматологов-хирургов устанавливаются из расчета:

- 4 должности на 10000 взрослого населения города;

- 2,5 должности на 10000 населения в сельской местности;

- 2,7 должности на 10000 населения на других населенных пунктах.

Должность врача-рентгенолога устанавливается из расчета 1 должность на 15000 рентгеновских снимков в год.

Должность врача-физиотерапевта устанавливается по усмотрению Минздрава области, края, республики из расчета 0,1 должность на 15 тыс. человек взрослого прикрепленного к поликлинике населения.

Средний медицинский персонал определяется как

- 1 должность медицинской сестры на 1 должность врача стоматолога-хирурга;

- 1 должность медицинской сестры на 2 должность врача- стоматолога;

- 1 должность медицинской сестры на 3 должность врача стоматолога-протезиста.

Должность лаборанта-рентгенолога устанавливается из расчета 1 должность в смену. Должность медсестры по физиотерапии определяется как 1 должность на 15000 процедур в год.

Младший медицинский персонал представлен санитарками и сестрами-хозяйками. Должность санитарки выделяется из расчета 1 должность на 1 должность врача стоматолога-хирурга, 1 должность на 3 должности врача- стоматолога, 1 должность на 3 должности врача стоматолога-протезиста, 1 должность санитарки на 2 должности медицинской сестры физиотерапевтического кабинета.

 

АСЕПТИКА. АНТИСЕПТИКА. ДЕЗИНФЕКЦИЯ.

Что такое антисептика?

Термин «антисептика» (греч. Anti – против, sepsis – гниение) впервые был предложен ученым И. Принглом в 1750 году для обозначения противогнилостного действия минеральных кислот. В XIX веке этот термин распространился на мероприятия, проводимые для предупреждения послеродовых осложнений и нагноений ран.

В Большой медицинской энциклопедии указывается, что антисептика – это способ химического и биологического обеззараживания ран, предметов соприкасающихся с ними, операционного поля, рук хирурга и воздействия на инфекцию в организме больного. «Энциклопедический словарь медицинских терминов» трактует антисептику как комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране, другом патологическом образовании или в организме в целом.

Антисептические мероприятия бывают – физические, химические и биологические. К физическим средствам антисептики относят хирургическую обработку ран, обработку ран пульсирующей струей жидкости, вакуумная обработка ран, ультразвуковая и лазерная обработка ран, дренирование ран, перевязка ран, антисептические свойства сорбентов.

Биологические средства антисептики – применение бактериофагов, бактерий, обладающих выраженной конкурентной активностью по отношению к патогенным и условно-патогенным для человека и животных видам микробов.

К химическим средствам антисептики относят – химические антисептики и противомикробные препараты, антибиотики местного назначения, антибиотики бинарного назначения, противовирусные препараты, противогрибковые препараты, потивопротозойные препараты.

Что такое асептика?

Асептика в переводе с греческого языка означает «неподверженный гниению». Асептика – это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания микроорганизмов и их вегетативных форм в полости, ткани, раны при проведении различных медицинских манипуляций. Все, что окружает рану, касается ее поверхности, воздействует на нее – должно быть стерильно. Это работа аподактильными методами, стерильными перчатками, стерильным стоматологическими или хирургическими инструментами, перевязочным материалом, стерильными растворами лекарственных препаратов.

Обработка рук хирурга?

Хирургический кабинет обеспечивается средствами для обеззараживания рук.

Различаютгигиеническую и хирургическуюдезинфекцию рук врача. Гигиеническая дезинфекция направлена на уничтожение патогенных микроорганизмов и проводится после манипуляций, могущих повлечь за собой загрязнение рук (осмотр или лечение больных с воспалительными процессами на коже и слизистых оболочках, обработка гнойных ран, обработка инфицированного инструментария, выполнение «грязных» манипуляций и т.д.).

Гигиеническая дезинфекция проводится и в тех случаях, когда медперсонал работал в перчатках. Гигиеническая дезинфекция проводится до мытья рук. В качестве средств дезинфекции применяют 70% этиловый спирт, 0,5% хлоргексидина биглюконата в 70% этиловом спирте, 0,5% раствор хлорамина.

Обеззараживание рук может быть проведено одним из следующих способов:

- протирание двумя стерильными тампонами, смоченными одним из вышеуказанных растворов в течение 1 минуты на каждую руку;

- нанесение на ладонные поверхности 5-8 мл 70% этилового спирта или 0,5% спиртового раствора хлоргексидина биглюконата и втирание в кожу в течение 2 минут;

- погружение в таз с 3 литрами 0,5% раствора хлорамина на 2 минуты. Указанный раствор используют на 10 обработок рук.

Руки, не загрязненные биологическими жидкостями о пациентов, можно дезинфицировать протирание 1% раствора йодопирона или 0,5% водным раствором хлоргексидина биглюконата.

Хирургическая дезинфекция рук проводится перед операцией и направлена на уничтожение микроорганизмов, имеющихся на руках хирурга, независимо от их патогенности. Перед хирургической дезинфекцией тщательно моются руки и очищаются ногти. Для хирургической дезинфекции рук используются следующие средства:

- Рецептуру «С-4» готовят из перекиси водорода и муравьиной кислоты, которые смешивают в стеклянной посуде, помещают в воду (t 15-20 C) на 1 – 1,5 часа, периодически встряхивают. Полученный раствор хранят не более суток в герметически закрытом стеклянном сосуде в прохладном месте, раствор готовят в день использования. Для обработки рук применяют 2,4% раствор рецептуры «С-4», после чего вытирают стерильной салфеткой и надевают стерильные перчатки. Раствором «Первомура» можно обработать руки 20 человек, на амбулаторном приеме раствор готовят на 1 смену работы врача.

- Гибитан выпускается в виде 20% водного раствора в стеклянных емкостях по 500 мл. Для обработки рук используют 0,5% вводно-спиртовой раствор препарата, для получения которого 20% раствор разводят в 70% спирте в соотношении 1:40. Обработку рук производят ватным тампоном, смоченным этим раствором в течение 3 минут.

- Церигель - прозрачная, бесцветная вязкая жидкость. При обработке рук образуется на их поверхности тонкая пленка. Обработку рук производят путем тщательного растирания 3 – 4 г в течение 8 – 10 секунд. После работы пленку Церигеля снимают спиртом.

- Дегмин – твердое, воскоподобное вещество, хорошо растворимое в воде. Дегмицид – жидкость, содержащая 30% Дегмин. Дегмин и Дегмицид рекомендованы в 1% концентрации для обработки рук, которую проводят путем последовательного протирания двумя тампонами, обильно смоченными растворами препарата, по 3 минуты. При повторной обработке руки протирают одним тампоном 2 – 3 минуты.

- Йодопирон – смесь комплекса поливинилпирролидон йода с йодом калия (йодофор). Для обработки рук используют 1 % раствор.

- Метод Спасокукотского – Кочергина. Вначале руки моют щетками горячей водой с мылом, после чего моют в течение 6 минут (2 раза по 3 минуты) в 2-х тазах в 0,5% растворе аммиака, пользуясь марлевой стерильной салфеткой. После мытья руки протирают насухо стерильным полотенцем и марлевым шариком, обильно смоченным 96% этиловым спиртом.

После обеззараживания рук хирург и медсестра надевают стерильные халаты и перчатки.

После каждой перевязки врач моет руки в перчатках туалетным мылом, дважды их намыливает, ополаскивает водой, протирает полотенцем и снимает перчатки. Использованные перчатки сбрасываются в емкость с дез. раствором, руки обеззараживаются.

Какие методики проведения дезинфекции в амбулаторно-поликлинических учреждениях могут быть применены?

Методики проведения дезинфекции различны – это:

- кипячение(осуществляется при полном погружении в дистиллированной воде, экспозиция ведется с момента закипания);

-сжигание (уничтожение отходов);

- орошение (обработка стен, дверей, мебели, столов для обследования, крупных приборов);

-протирание (двукратно с интервалом 15 мин и последующей экспозицией 60 мин или до полного высыхания);

-погружение или замачивание (объект полностью погружается в раствор в закрытых емкостях, норма 4л – на 1 комплект белья, 2 л – на один комплект посуды, 100 мл р-ра на 1 медицинское изделие);

-засыпание(для обеззараживания биологических материалов из расчета 1 г сухого препарата на 5 г материала).

Для удобства изложения материала целесообразно разделить все амбулаторно-поликлинические учреждения на 2 группы:

- учреждения неинфекционного профиля, к данной группе относятся и стоматологические поликлиники, кабинеты;

- учреждения инфекционного профиля (кожно-венерологические, туберкулезные диспансеры).

 

М-холиноблокаторы

Атропин. Для премедикации атропин вводят в/м или в/в в дозе 0,01-0,02 мг/кг, обычная доза для взрослых составляет 0,4-0,6 мг. Антихолинергические свойства атропина позволяют эффективно блокировать вагальные рефлексы и снизить секрецию бронхиального дерева. Также применяются метацин, скополамин, гликопирролат

Наркотические анальгетики - включают в премедикацию только в том случае, когда их применение является бесспорно полезным (больным с выраженным болевым синдромом). Кроме того, использование опиатов позволяет усилить потенцирующий эффект премедикации.

Антигистаминные препараты. Применяются в премедикации с целью предупреждения гистаминовых эффектов в ответ на стрессовую ситуацию. Для премедикации антигистаминные средства первого поколения (дифенилгидрамин, прометазин) используются также благодаря седативным, снотворным, центральным и периферическим холинолитическим и противовоспалительным свойствам.

Дифенгидрамин (димедрол). Используется в виде 1% раствора в дозе 0,1-0,5 мг/кг внутривенно и внутримышечно.

Хлоропирамин (супрастин).Дозы – 0,3-0,5 мг/кг в виде 2% раствора внутривенно и внутримышечно.

Клемастин (тавегил) Дозы – 0,03-0,05 мг/кг в виде 0,2% раствора внутримышечно и внутривенно.

Профилактика отравления новокаином: Собирая анамнез, выяснить, нет ли у больного повышенной чувствительности к новокаину; избегать передозировки новокаина;избегать попадания новокаина в кровеносный сосуд; Пользоваться свежими растворами новокаина; Не вводить новокаин больным натощак или, наоборот, недавно принимавшим пищу. Вводить анестезирующий раствор медленно, чтобы при проявлении малейших признаков отравления тотчас прекратить введение.

Особенно экстренных мер требует отек гортани — при явлениях нарастающего цианоза с угрозой асфиксии показано проведение кониотомии или трахеотомии с отсасыванием слизи из дыхательных путей, применение оксигенотерапии и госпитализация.

 

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда (ИМ) является декомпенсированной формой ИБС и представляет собой острую недостаточность кровоснабжения сердца с возникновением очага некроза миокарда, вызванного несоответствием притока крови в определенный участок миокарда с его потребностями в данный момент, независимо от механизмов (коронаростероноз, коронаротромбоз, кардиосклероз и т.д.), лежащих в основе недостаточности кровообращения.

Самый яркий и частый признак – боль за грудиной в области сердца. Реже боль отмечается в подложечной области или внезапно возникает приступ удушья. В отличие от стенокардии, при инфаркте – сильнейшая, волнообразная сжимающая, давящая, не снимающаяся нитроглицерином, боль за грудиной с иррадиацией чаще всего в левое плечо и левую руку, длительная, иногда часами, от 2х-3х часов до нескольких суток.

Часто боль сопровождается страхом смерти, возбуждением, беспокойством, затем появляется резкая слабость. Состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные с цианозом, характерна усиленная потливость. Пульс слабый, малого наполнения и напряжения, брадикардия (частота пульса 50-60 ударов в минуту), может быть нарушение ритма и т.д. Больной мало подвижен, скован, так как любое движение вызывает сильную боль. Дыхание поверхностное, возможна одышка.

Если данное состояние развилось во время стоматологического приема (или в ожидании его), больному необходимо создать полный физический и психический покой, дать нитроглицерин и срочно вызвать бригаду скорой помощи.

До прибытия скорой помощи (если не помог нитроглицерин) необходимо:

1. Ослабить или полностью купировать болевой синдром, т.к. он является главным фактором в развитии страдания и может привести к развитию кардиогенного шока. С этой целью следует ввести внутримышечно наркотические анальгетики: 1-2 мл 2% раствора промедола, или трамал (100 мг). Для усиления обезболивающего эффекта их комбинируют с транквилизаторами (сибазон или реланиум 10-20 мг внутримышечно), антигистаминными средствами (димедрол, супрастин – 20-40 мг; дипразин – 25 мг; тавегил – 2 мг), для профилактики вагусного влияния на сердце вводят 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата.

2. Осуществить противошоковые и реанимационные мероприятия. Необходима подача кислорода.

3. Провести, в наиболее короткий срок, госпитализацию пациента в специализированное кардиологическое отделение.

Стоматологические вмешательства в острый период должны быть полностью отменены и проводятся лишь в исключительных случаях в условиях кардиологического стационара с участием анестезиологов-реаниматологов. Могут быть проведены очень осторожные паллиативные мероприятия с целью снятия острой стоматологической симптоматики.

Плановая санация полости рта, хирургические стоматологические вмешательства должны осуществляться лишь спустя полгода после перенесенного инфаркта миокарда. Учитывая то, что больные инфарктом в процессе лечения получают антикоагулянтную и фибринолитическую терапию, вмешательства должны быть атравматичны, рану следует ушивать.

 

Какие общие осложнения могут быть при местном обезболивании и какая помощь при них должна быть оказана? Гипертонический криз.

 

Гипертоническим кризом называют резкое угрожающее жизни повышение АД, сопровождающееся утяжелением клинической картины гипертонической болезни. При этом, как правило, диастолическое АД превышает 120 мм рт.ст., хотя состояние пациента не всегда коррелирует с цифрами АД.

В основе криза первого типа чаще лежит психоэмоциональный фактор. Такой криз обычно проявляется на ранних стадиях гипертонической болезни, длится от нескольких минут до 2-3 часов, может развиваться быстро, без предвестников. Этиологическим моментом является резкий спазм сосудов, включая мозговые, вследствие поступления в кровь большого количества адренергических прессорных веществ. Непосредственной причиной развития криза могут быть отрицательные эмоции, психические травмы, в том числе и посещение врача-стоматолога.

Криз отличается рядом симптомов: появлением сильной головной боли, головокружением, диплопией, даже кратковременной потерей сознания, амнезией, гемипарезом, психотическими явлениями. Больные возбуждены, беспокойны, кожные покровы гиперемированы, может иметь место одышка, тахикардия, потливость, частое мочеиспускание, чувство нехватки воздуха и т.д. Артериальное давление резко повышенно, особенно систолическое.

Кризы второго типа развиваются медленнее, продолжаются от нескольких часов до нескольких дней. Клиническими проявлениями служат: холодная сухая кожа, резкая головная боль, тяжесть в голове, звон в ушах, головокружение, тошнота, рвота, вялость. Возможны инсульт, инфаркт миокарда. Более выражены мозговые явления: сильные головные боли, тошнота рвота центрального происхождения. Могут развиваться амнезия, парестезия. Повышенно и систолическое и диастолическое давление, в отличие от первого типа криза больные вялы, апатичны, плохо ориентируются во времени и пространстве.

При развитии такого состояния в условиях стоматологического приема, необходимо до приезда бригады врачей скорой помощи принять следующие меры: прекратить все вмешательства, измерить артериальное давление, частоту пульса, создать пациенту физический и психологический покой, придать полулежачее положение (горизонтальное положение плохо переносится больными), контролировать артериальное давление, пульс и дыхание.

Медикаментозная терапия: внутривенно вводят растворы диабазола (1% р-р, 4-6 мл), или папаверина гидрохлорида (2% р-р, 2-4 мл), диазепама (сибазона, реланиума, седуксена) (10 мг), клофелина (0,01% р-р, 0,5-1 мл разведенный в 20 мл. физиологического раствора в течение 7-10 минут), баралгина (5 мл), сульфат магния (25% р-р, до 10 мл).

Успешно используют для лечения гипертонических кризов в случаях, когда необходимо быстрое, (но не экстренное) снижение АД гипотензивные средства для приема внутрь, например, нифидипин.

Транспортировка в больницу должна осуществляется с особой осторожностью (на носилках), так как возможно развитие инсульта.

На догоспитальном этапе лечение инсульта проводится по жизненным показаниям:

- в случае грубых нарушений дыхания проводят искусственную вентиляцию легких (ИВЛ)

- принимают меры для нормализации повышенного артериального давления (внутривенно вводят растворы: 1% диабозола 4-5 мл или 2% папаверина гидрохлорида 2-4 мл, 0,01% клофелина 0,5-1 мл разведенный в 10 мл. физиологического раствора в течение 7-10 минут, 25% магния сульфата до 10 мл) и его контроля.

Госпитализация показана почти всем больным инсультом, за исключением нетранспортабельных.

Что такое альвеолит?

Альвеолит – это воспаление стенок лунки, развивающееся после травматично проведенной операции или при снижении защитных сил организма при первичных или вторичных иммунодефицитах.

В начальной стадии альвеолита появляется постоянная ноющая боль, которая усиливается во время еды. Лунка зуба может быть частично заполнена распадающимся сгустком или в ней его может и не быть. В лунку имеются остатки пищи, слюна, стенки ее обнажены. Слизистая десны гиперемирована, отечна. Переходная складка может быть сглажена, пальпация резко болезненная.

При дальнейшем развитии боль становится постоянной, иррадиирует в ухо, висок, соответствующую половину головы. Ухудшается общее состояние больного, появляются недомогание, субфебрильная температура тела. Прием пищи из-за боли затруднен. В лунке зуба содержатся остатки распавшегося сгустка крови; стенки ее покрыты серым налетом с неприятным гнилостным запахом. Слизистая оболочка вокруг лунки гиперемирована, отечна, болезненна при пальпации. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненные. Иногда появляется небольшая отечность мягких тканей лица. Альвеолит в свою очередь может вызвать ряд осложнений: периостит и остеомиелит челюсти, абсцесс, флегмону, лимфаденит.

В послеоперационном периоде продолжают общую терапию, направленную на повышение свертываемости крови (трансфу зии крови, антигемофильной плазмы, криопреципитата, амино капроновой и аскорбиновой кислот, назначение кальция хлорида, гемофобина рутина, викасола). Гемостатические препараты в лунке оставляют до полного ее заживления. Таким больным не следует удалять одновре несколько зубов.

При лечении после выполненного местного обезболивания переходят к обработке раны. С помощью шприца с затупленной иглой струей теплого раствора антисептика (перекись водорода, фурацилин, хлоргексидин, этакридин лактат, перманганат калия) вымывают из лунки зуба частицы распавшегося сгустка крови, пищу, слюну. Затем острой хирургической ложечкой осторожно (чтобы не травмировать стенки лунки и не вызвать кровотечение) поводят ревизию лунки: удаляют из нее остатки разложившегося сгустка крови, грануляционной ткани, осколки кости, зуба. После этого лунку вновь обрабатывают раствором антисептика, высушивают марлевым тампоном, припудривают порошком анестезина и закрывают рыхло повязкой из узкой полоски марли, пропитанной йодоформ. В качестве повязки на лунку используют препараты «Альвостаз», «Альвожил» сложные мази, состоящие из антибактериального препарата, анестетика, глюкокортикоидных гормонов, гепарина, препаратов стимулирующих эпителизацию. Внутрь назначают противовоспалительные препараты с хорошим анальгезирующим эффектом «Найз» по 0,1 г 2 раза в сутки, антибактериальную терапию с десенсибилизирующей. В домашних условиях с целью эффктивности местного лечения рекомендуем 6 – 7 раз орошать лунку аэрозолем «Ингалипт».

Для очищения лунки зуба от некротического распада используют протеолитические ферменты – кристалличкеский химотрипсин перед обработкой засыпают в лунку на 15 – 20 мину, затем проводят антисептическую обработку и закладывают сложную мазь.

Проводят один из видов физического лечения: флюктуоризацию, УВЧ, микроволновую терапию, локальное ультрафиолетовое облучение, лучи гелий-неонового лазера, лазер «Милта». Рекомендуют 4—б раз в день ванночки для полости рта теплым (40—-42° С) раствором перманганата калия (1:3000) или 1—2 % раствором гидрокарбоната натрия, отвары трав с противовоспалительным эффектом – ромашка, шалфей. Местное воздействие на воспалительный очаг (обработка лунки антисептиками и смена повязки) проводят ежедневно или через день до полного прекращения боли. Через 5—7 дней стенки лунки покрываются молодой грануляционной тканью, но воспалительные явления в слизистой оболочке десны еще сохраняются. Через 2 недели десна приобретает нормальную окраску, исчезает отек, лунка заполняется грануляционной тканью, начинается ее эпителизация. В дальнейшем процесс заживления лунки идет так же, как при отсутствии осложнения. Когда в стенках лунки развивается гнойно-некротический воспалительный процесс, то, несмотря на активное лечение альвеолита, боль и воспалительные явления не прекращаются. Это свидетельствует о развитии более тяжелого осложнения — ограниченного остео миелита лунки зуба.

 

ПРОПЕДЕВТИКА СТОМАТОЛОГИИ В ВОПРОСАХ.