Використання зонда Блекмора-Сінгстакена

Клініка

Ознаки, що віддзеркалюють порушення функції печінки

- пальці у вигляді барабанних паличок;

- телеангіоектазії;

- гіперемія долонь ("печінкові долоні");

- відсутність апетиту;

- "металевий" присмак у роті;

- відчуття важкості у правому підребер'ї, що посилюється після їжі та фізичного навантаження;

- жовтушність склер і шкіри;

- асцит;

- слабкість;

- підвищена втомлюваність;

- диспепсичні розлади;

- сухість і блідість шкіри;

- порушення психіки – гепатопортальна енцефалопатія – печінкова кома.

Типи асциту за клінічним перебігом

1) транзиторний – зникає під впливом лікування;

2) прогресуючий – терапія неефективна або дає короткочасний ефект;

3) дистрофічний – кінцева стадія захворювання.

Клінічні ознаки синдрому портальної гіпертензії:

- збільшення селезінки;

- кровотеча з вен стравоходу і шлунка;

- кровотеча з прямокишкових вен;

- підвищена кровоточивість з носа, ясен (геморагічний діатез);

- розширення підшкірних вен передньої стінки живота і грудної стінки.

При гепатиті – печінка збільшена.

При цирозі – печінка збільшена або зменшена.

При синдромі Budd-Chіarі – печінка різко збільшена.

Набряк ніг: при цирозі – ознака термінальної стадії захворювання.

при синдромі Budd-Chіarі – приєднується набряк попереку і свідчить про порушення прохідності нижньої порожнистої вени.

Гостра форма позапечінкового блоку супроводжується інтенсивним болем в епігастрії і правому підребер'ї, гіпертермією.

При передпечінковому блоці швидко розвивається спленомегалія і асцит.

При надпечінковій оклюзії – і гепатомегалія.

Стадії клінічного перебігу

синдрому портальної гіпертензії (Паціора М.Д.):

1) компенсована (початкова) – помірне підвищення портального тиску, компенсований внутрішньопечінковий кровообіг, спленомегалія з гіперспленізмом або без нього;

2) субкомпенсована – високий портальний тиск, спленомегалія, варкозне розширення вен стравоходу і шлунка з кровотечею або без неї, значні порушення у порто-печінковому кровообігу;

3) декомпенсована – спленомегалія, варикозне розширення вен стравоходу і шлунка з кровотечею або без неї, асцит, виражені порушення в порто-печінковому і центральному кровообігу.

Лабораторно-інструментальні методи дослідження:

Загальний аналіз крові:

(гіперспленізм):

лейкоцити менше 4 х 10⁹/л

тромбоцити менше 1 х 10⁸/л

Контролювати при лікуванні кровотечі: еритроцити

кольоровий показник

гемоглобін

гематокрит

ШЗЕ

Біохімічні дослідження, що віддзеркалюють функцію печінки:

- загальний білок та його фракції;

- білірубін та його фракції;

- АсАТ;

- АлАТ;

- лужна фосфатаза;

- лактатадегідрогеназа;

- креатинін; 60 – 110 мкмоль_Л

- сечовина; 2.5 - 8.3 ммоль_л

- залишковий азот; 0.2 – 0.4 г_л

- жовчні кислоти; У здорової людини вміст жовчних кислот у порції А становить 17,4–52,0 ммоль/л, у порції В — 57,2–184,6 ммоль/л, у порції С — 13,0–57,2 ммоль/л.

- збільшення рівня хенодеоксихолевої кислоти в сироватці – при гепатиті, цирозі;

- збільшення холевої кислоти – при поза- та внутрішньопечінковій обтурації жовчних шляхів;

- зменшення протромбінового індексі на 50% і більше – при цирозі печінки;

- імунологічні проби.

Визначення печінкового кровотоку можливе шляхом внутрішньовенного введення речовин, які практично повністю виводяться печінкою. До них відносяться індоциан зелений, лідокаїн і деякі інші. Індоциан зелений вводять внутрішньовенно крапельно до 0,5 мг/кг, досягаючи стабільної концентрації його в крові. Потім визначають вміст барвника у периферичній крові і в печінкових венах, на основі чого розраховують кліренс речовини.

Спленоманометрія – використовують для визначення тиску в селезінці, що дозволяє визначити портальний тиск в цілому. Техніка. В асептичних умовах під місцевої анестезією селезінку пунктують тонкою голкою у VІІІ та ІХ міжребер'ях між середньої та задньою пахвовими лініями. Голку з'єднують з апаратом Вальдмана і вимірюють величину тиску.

Спленопортографія полягає в тому, що після спленоманометрії через голку спочатку вводять пробну дозу – 5 мл контрастної речовини, а потім автоматичним шприцом вводять 40-60 мл контрастної речовини і виконують рентгенівські знімки з інтервалом 1 сек. Після дослідження голку витягають, на місце пункції накладають асептичну наклейку. Хворий повинен протягом доби знаходитися під спостереженням чергового хірурга, який систематично контролює ЧСС та АТ.

Протипоказання до спленоманометрії та спленопортографії:

- порушення згортання крові;

- непереносимість контрастних препаратів;

- важкий загальний стан хворого, при якому протипоказане оперативне втручання на органах черевної порожнини.

Артеріографія черевного стовбура і верхньої брижової артерії дозволяє оцінювати артеріальний у печінці. При цирозі печінки останній різко знижений, судини витончені, подовжені. Одночасно посилюється кровоток у селезінці.

Венозна фаза ангіографії іноді дозволяє отримати досить добре зображення ворітної вени та її гілок. Такий метод тримав назву непрямої портографії.

Для оцінки кровотоку у варикозно розширених венах стравоходу і шлунка можна використовувати артеріографію через селезінкову артерію, в той час як для оцінки прохідності накладеного спленоренального анастомозу контрастну речовину необхідно вводити у верхню брижову артерію.

На підставі спленопортографії, целіакографії, каваграфії, трансумбілікальної портогепатографії, прямої портографії отримують інформацію про рівень портального блоку.

Ендоскопічне дослідження стравоходу і шлунка візуалізує варикозно розширені вени у підслизовому шарі; рефлюкс-еззофагіт і зіяння пілоруса, закидання вмісту ДПК в шлунок.

Рентгенологічно просвіт стравоходу в ділянці варикозно розширеної вени дилятований, має нечіткі контури, множинні дефекти наповнення.

Ендоскопічна ретроградна холангіографія або черезшкірна черезпечінкова холангіографія -–необхідна при встановленні природи жовтяниці.

Радіонуклідне сканування, ультразвукова ехолокація – показані при цирозі печінки.

Реогепатографія – використовують для оцінки внутрішньопечінкового кровотоку.

Пункційна біопсія печінки – для морфологічного підтвердження діагнозу гепатиту або цирозу печінки.

Лапароскопія – діагностика цирозу печінки, спленомегалії, асциту.

Диференціальна діагностика

Гепатита і цирозу печінки з:

1) внутрішньопечінкової гематомою та фіброзом, що виник після травми печінки;

2) пухлинами печінки в жовчних проток на рівні біфуркації часткових притоків;

3) недостатністю кровообігу за правошлуночковим типом;

4) перикардитичним псевдоцирозом.

При кровотечі з:

- з виразковою хворобою;

- пухлиною шлунка;

- пухлиною ободової кишки;

- хронічним панкреатитом;

- пухлиною підшлункової залози;

- гемобілією;

- носовою кровотечею;

- легеневою кровотечею.

При асциті з:

- пухлинним ураженням органів черевної порожнини, малого мисника та позаочеревинного простору з дисемінацією фонового процесу по очеревині.

Консервативне лікування

При стравохідно-шлунковій кровотечі:

Загальна гемостатична терапія: 20 мл 10% СаСІ₂ в/в; 100-200 мл 5% розчину ε-амінокапронової кислоти в/в крапельно (для зменшення фібринолітичної активності крові); контрикал, трасилол, 2-4 г фібриногену, 1-3 1% розчину вікасола в/м.

З гемостатичною метою призначають суміш ε-амінокапронової кислоти і тромбіну. В 100 мл води розчиняють 10 г сухого тромбіну і 200 мл ε-амінокапронової кислоти і дають хворому по 1 столовій ложці кожні 10 хв. протягом перших 2 год., а потім по 1 столовій ложці кожні 2 год. протягом доби.

Застосовують при необхідності препарати крові, кровозамінники, кристалоїдні розчини.

Місцева гемостатична терапія:

1. Локальна гіпотермія (холод на епігастральну ділянку і нижню третину передньої поверхні грудної клітки).

2. Ковтання льоду.

3. Введення в стравохід зонда Блекмора-Сінгстакена.

4. Ендоскопічний трансезофагальний гемостаз (інтраназальне введення склерозуючих препаратів – тромбовар, варикоцид, стоксісклерол, етиловий спирт, а також емболізуючих речовин – синтетичні гелі, препарати тромбіну, желатину, ціанокрилати).

5. Паравазальне введення стимулює розростання сполучної тканини у підслизовому шарі стравоходу, знижуючи ймовірність формування нових варикозних вузлів.

Доброякісні пухлини

До даної групи хірургічних захворювань печінки відносять пухлини епітеліального (гепатоми, холангіогепатоми), мезенхімального (гемангіоми, лімфангіоми), сполучнотканинного (фіброми) походження та змішані пухлини (гамартроми).

Гепатоми та холангіогепатоми відносять до аденом, гамартрому розглядають як ваду розвитку печінки.

Аденома – складається з чітко диференційованих клітин паренхіми печінки (гепатома) та клітин внутрішньопечінкових жовчних ходів (холангіома). Росте повільно, у зв'язку з чим і вважається доброякісною. Однак схильна до малігнізації. Аденоми можуть бути солітарними й множинними. Клінічні прояви хвороби виникають у випадках, коли пухлина сягає великих розмірів, при кровотечі або перекруті пухлини на ніжці. Аденома печінки пальпується як щільно-еластичне або щільне утворення. За наявності ніжки пухлина має значну рухливість.

Кісти печінки

Кісти печінки поділяють на паразитарні і непаразитарні, які, в свою чергу, ділять на

справжні, посттравматичні, уроджені і кісти зв'язок печінки.

Hепаразитарні кісти печінки:

• солітарна;

• полікістоз печінки.

Частіше хворіють жінки. Перебіг захворювання іноді безсимптомний і лише в термінальній фазі може спостерігатися "псевдопухлинна кахексія".

Ускладнення кіст:

• розрив кісти;

• перекручування;

• внутрішньокістозна кровотеча;

• інфікування кісти;

• асцит – як результат стиснення портальної

вени;

• жовтяниця – наслідок стиснення жовчних

проток;

• кишкова непрохідність.

Лікування – оперативне. До паліативних оперативних втручань відносять транспарієтальну пункцію, зовнішнє та внутрішнє дренування. До числа радикальних методів належать різного роду резекції печінки.

Трансплантація печінки

Проводять при печінковій недостатності різної етіології. Існує ортотопічна і гетеротопічна пересадка печінки.

Ортотопічна пересадка – печінка донора трансплантується на місце вилученої печінки реципієнта.

При гетеротопічній пересадці – печінка реципієнта залишається на місці, а печінка донора пересаджується в будь-який відділ черевної порожнини. Вперше ортотопічну трансплантацію печінки здійснив у 1963 р. Starzl. Суть методу полягає в наступному: після констатації смерті донора до нього приєднують апарат екстракорпорального кровообігу з охолоджувальною рідиною. При температурі 15°С видаляють донорську печінку шляхом перетинання, максимально віддалено від неї, всіх її зв'язок і спільної жовчної протоки. Одночасно в реципієнта мобілізують печінку і виконують зовнішнє шунтування судин У реципієнта накладають затискачі на нижню порожнисту вену вище і нижче печінки, на ворітну вену і печінкову артерію. Зовнішні шунти відкривають і печінку видаляють. Hа її місце трансплантують донорську печінку.

Гетеротопічна трансплантація печінки частіше виконується за методом Hagihara, Absolon – у верхній лівий квадрант черевної порожнини після попередньої спленектомії або за методом Ю.М. Лопухіна і Г.Е. Островерхова – в праву половину черевної порожнини під печінку реципієнта.

Резекція печінки

За принципом виконання поділяють на:

• типові варіанти;

• атипові варіанти.

Для типових варіантів характерний:

- розподіл паренхіми за анатомічними щілинами;

- попередня перев'язка судинно-секреторних елементів печінки; урахування топографо-анатомічних особливостей інтра- та екстраорганних структур печінки.

До числа атипових резекцій відносяться:

• клиноподібна;

• крайова – показана при крайовому розташуванні патологічного процесу;

• площинна – зріз пухлини параллельно паренхімі печінки або з частковим її перетинанням. Рана закривається пасмом сальника або її краї зближуються кетгутовими швами;

• поперечна резекція – виконують в латеральних відділах лівої половини печінки з попереднім накладанням гемостатичних швів.

Види типових резекцій:

• гемігепатектомія;

• лобектомія:

- лівобічна – видалення 3 та 4 сегментів. – правобічна парамедіанна лобектомія –

видалення 5 та 8 сегментів;

• сегментектомія.

 

Клініка

Ознаки, що віддзеркалюють порушення функції печінки

- пальці у вигляді барабанних паличок;

- телеангіоектазії;

- гіперемія долонь ("печінкові долоні");

- відсутність апетиту;

- "металевий" присмак у роті;

- відчуття важкості у правому підребер'ї, що посилюється після їжі та фізичного навантаження;

- жовтушність склер і шкіри;

- асцит;

- слабкість;

- підвищена втомлюваність;

- диспепсичні розлади;

- сухість і блідість шкіри;

- порушення психіки – гепатопортальна енцефалопатія – печінкова кома.

Типи асциту за клінічним перебігом

1) транзиторний – зникає під впливом лікування;

2) прогресуючий – терапія неефективна або дає короткочасний ефект;

3) дистрофічний – кінцева стадія захворювання.

Клінічні ознаки синдрому портальної гіпертензії:

- збільшення селезінки;

- кровотеча з вен стравоходу і шлунка;

- кровотеча з прямокишкових вен;

- підвищена кровоточивість з носа, ясен (геморагічний діатез);

- розширення підшкірних вен передньої стінки живота і грудної стінки.

При гепатиті – печінка збільшена.

При цирозі – печінка збільшена або зменшена.

При синдромі Budd-Chіarі – печінка різко збільшена.

Набряк ніг: при цирозі – ознака термінальної стадії захворювання.

при синдромі Budd-Chіarі – приєднується набряк попереку і свідчить про порушення прохідності нижньої порожнистої вени.

Гостра форма позапечінкового блоку супроводжується інтенсивним болем в епігастрії і правому підребер'ї, гіпертермією.

При передпечінковому блоці швидко розвивається спленомегалія і асцит.

При надпечінковій оклюзії – і гепатомегалія.

Стадії клінічного перебігу

синдрому портальної гіпертензії (Паціора М.Д.):

1) компенсована (початкова) – помірне підвищення портального тиску, компенсований внутрішньопечінковий кровообіг, спленомегалія з гіперспленізмом або без нього;

2) субкомпенсована – високий портальний тиск, спленомегалія, варкозне розширення вен стравоходу і шлунка з кровотечею або без неї, значні порушення у порто-печінковому кровообігу;

3) декомпенсована – спленомегалія, варикозне розширення вен стравоходу і шлунка з кровотечею або без неї, асцит, виражені порушення в порто-печінковому і центральному кровообігу.

Лабораторно-інструментальні методи дослідження:

Загальний аналіз крові:

(гіперспленізм):

лейкоцити менше 4 х 10⁹/л

тромбоцити менше 1 х 10⁸/л

Контролювати при лікуванні кровотечі: еритроцити

кольоровий показник

гемоглобін

гематокрит

ШЗЕ

Біохімічні дослідження, що віддзеркалюють функцію печінки:

- загальний білок та його фракції;

- білірубін та його фракції;

- АсАТ;

- АлАТ;

- лужна фосфатаза;

- лактатадегідрогеназа;

- креатинін; 60 – 110 мкмоль_Л

- сечовина; 2.5 - 8.3 ммоль_л

- залишковий азот; 0.2 – 0.4 г_л

- жовчні кислоти; У здорової людини вміст жовчних кислот у порції А становить 17,4–52,0 ммоль/л, у порції В — 57,2–184,6 ммоль/л, у порції С — 13,0–57,2 ммоль/л.

- збільшення рівня хенодеоксихолевої кислоти в сироватці – при гепатиті, цирозі;

- збільшення холевої кислоти – при поза- та внутрішньопечінковій обтурації жовчних шляхів;

- зменшення протромбінового індексі на 50% і більше – при цирозі печінки;

- імунологічні проби.

Визначення печінкового кровотоку можливе шляхом внутрішньовенного введення речовин, які практично повністю виводяться печінкою. До них відносяться індоциан зелений, лідокаїн і деякі інші. Індоциан зелений вводять внутрішньовенно крапельно до 0,5 мг/кг, досягаючи стабільної концентрації його в крові. Потім визначають вміст барвника у периферичній крові і в печінкових венах, на основі чого розраховують кліренс речовини.

Спленоманометрія – використовують для визначення тиску в селезінці, що дозволяє визначити портальний тиск в цілому. Техніка. В асептичних умовах під місцевої анестезією селезінку пунктують тонкою голкою у VІІІ та ІХ міжребер'ях між середньої та задньою пахвовими лініями. Голку з'єднують з апаратом Вальдмана і вимірюють величину тиску.

Спленопортографія полягає в тому, що після спленоманометрії через голку спочатку вводять пробну дозу – 5 мл контрастної речовини, а потім автоматичним шприцом вводять 40-60 мл контрастної речовини і виконують рентгенівські знімки з інтервалом 1 сек. Після дослідження голку витягають, на місце пункції накладають асептичну наклейку. Хворий повинен протягом доби знаходитися під спостереженням чергового хірурга, який систематично контролює ЧСС та АТ.

Протипоказання до спленоманометрії та спленопортографії:

- порушення згортання крові;

- непереносимість контрастних препаратів;

- важкий загальний стан хворого, при якому протипоказане оперативне втручання на органах черевної порожнини.

Артеріографія черевного стовбура і верхньої брижової артерії дозволяє оцінювати артеріальний у печінці. При цирозі печінки останній різко знижений, судини витончені, подовжені. Одночасно посилюється кровоток у селезінці.

Венозна фаза ангіографії іноді дозволяє отримати досить добре зображення ворітної вени та її гілок. Такий метод тримав назву непрямої портографії.

Для оцінки кровотоку у варикозно розширених венах стравоходу і шлунка можна використовувати артеріографію через селезінкову артерію, в той час як для оцінки прохідності накладеного спленоренального анастомозу контрастну речовину необхідно вводити у верхню брижову артерію.

На підставі спленопортографії, целіакографії, каваграфії, трансумбілікальної портогепатографії, прямої портографії отримують інформацію про рівень портального блоку.

Ендоскопічне дослідження стравоходу і шлунка візуалізує варикозно розширені вени у підслизовому шарі; рефлюкс-еззофагіт і зіяння пілоруса, закидання вмісту ДПК в шлунок.

Рентгенологічно просвіт стравоходу в ділянці варикозно розширеної вени дилятований, має нечіткі контури, множинні дефекти наповнення.

Ендоскопічна ретроградна холангіографія або черезшкірна черезпечінкова холангіографія -–необхідна при встановленні природи жовтяниці.

Радіонуклідне сканування, ультразвукова ехолокація – показані при цирозі печінки.

Реогепатографія – використовують для оцінки внутрішньопечінкового кровотоку.

Пункційна біопсія печінки – для морфологічного підтвердження діагнозу гепатиту або цирозу печінки.

Лапароскопія – діагностика цирозу печінки, спленомегалії, асциту.

Диференціальна діагностика

Гепатита і цирозу печінки з:

1) внутрішньопечінкової гематомою та фіброзом, що виник після травми печінки;

2) пухлинами печінки в жовчних проток на рівні біфуркації часткових притоків;

3) недостатністю кровообігу за правошлуночковим типом;

4) перикардитичним псевдоцирозом.

При кровотечі з:

- з виразковою хворобою;

- пухлиною шлунка;

- пухлиною ободової кишки;

- хронічним панкреатитом;

- пухлиною підшлункової залози;

- гемобілією;

- носовою кровотечею;

- легеневою кровотечею.

При асциті з:

- пухлинним ураженням органів черевної порожнини, малого мисника та позаочеревинного простору з дисемінацією фонового процесу по очеревині.

Консервативне лікування

При стравохідно-шлунковій кровотечі:

Загальна гемостатична терапія: 20 мл 10% СаСІ₂ в/в; 100-200 мл 5% розчину ε-амінокапронової кислоти в/в крапельно (для зменшення фібринолітичної активності крові); контрикал, трасилол, 2-4 г фібриногену, 1-3 1% розчину вікасола в/м.

З гемостатичною метою призначають суміш ε-амінокапронової кислоти і тромбіну. В 100 мл води розчиняють 10 г сухого тромбіну і 200 мл ε-амінокапронової кислоти і дають хворому по 1 столовій ложці кожні 10 хв. протягом перших 2 год., а потім по 1 столовій ложці кожні 2 год. протягом доби.

Застосовують при необхідності препарати крові, кровозамінники, кристалоїдні розчини.

Місцева гемостатична терапія:

1. Локальна гіпотермія (холод на епігастральну ділянку і нижню третину передньої поверхні грудної клітки).

2. Ковтання льоду.

3. Введення в стравохід зонда Блекмора-Сінгстакена.

4. Ендоскопічний трансезофагальний гемостаз (інтраназальне введення склерозуючих препаратів – тромбовар, варикоцид, стоксісклерол, етиловий спирт, а також емболізуючих речовин – синтетичні гелі, препарати тромбіну, желатину, ціанокрилати).

5. Паравазальне введення стимулює розростання сполучної тканини у підслизовому шарі стравоходу, знижуючи ймовірність формування нових варикозних вузлів.

Використання зонда Блекмора-Сінгстакена

Зонд являє собою трьохпросвітну гумову трубку з двома балонами. Круглий балон (об'ємом 60-70 мл) розташований ближче до кінця зонда, циліндричний (об'ємом 100-150 мл) –дещо проксимальніше. Два канали зонда використовуються для роздування балонів, а третій з'єднується з порожниною шлунка – для контролю ефективності гемостазу.

Після введення зонда через ніс в шлунок спочатку роздувається дистальний балон. Потім зонд підтягується доверху. При доторканні балона з кардією відчувається легкий опір. Роздуванням (або введенням холодної води) стравохідного балону досягається стиснення варикозно розширених вен. Тривалість перебування зонду в стравоході приблизно 48 год. У зв'язку з небезпекою розвитку пролежнів через кожні 5-6 год. тиск у балонах зменшують.