Смирновой Алевтины Константиновны 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Смирновой Алевтины Константиновны



История Болезни

 

Смирновой Алевтины Константиновны

Диагноз: МКБ, коралловидный камень левой почки.

 

Заведущий кафедрой: д.м.н., профессор Проничев В.В.

Преподаватель: к.м.н.,доцент Санников П.Г.

Куратор: студентка 401 группы лечебного факультета

Мышкина А.В.

 

Ижевск 2012 г.

 

 

Общие сведения (паспортные данные)

1. Ф.И.О.: Смирнова Алевтина Константиновна

2. Возраст: 47 лет.

3. Пол: женский

4. Национальность: русский

5. Профессия: неработающий

6. Семейное положение: замужем

7. Домашний адрес больного: Воткинский район, пос.Новый, ул.Камская д. 40

8. Дата заболевания: 2003 год

9. Дата поступления в клинику: 19.11.12

Дата курации: 26.11.12

 

 

Anamnesis morbi

Основные жалобы больного при поступлении:

Жалобы на периодические боли в поясничной области слева, повышение температуры тела до 37,6, мочеиспускание без особенностей.

Развитие и течение болезни:

 

В 2003 году обнаружен конкремент левой почки, наблюдений не проводилось,лечения не получала. В 2009 году находилась на стационарном лечении в 1 РКБ в урологичеком отделении с диагнозом коралловидный камень левой почки, вторичный пиелонефрит. Проведено обследование, консервативная терапия. После лечения до лета 2012 г.отмечалось повышение температуры тела до 380С до 3-4 раз в неделю. Купировала приемом парацетамола. В июле 2012 г.-стационарное лечение в урологическом отделении1 РКБ после обследования и лечения-рекомендовано оперативное лечение.

 

. Anamnesis communis

1. Общее состояние. Общее состояние хорошее. Повышения температуры не наблюдается. Лихорадки нет. Головокружений, обмороков, мелькания черных мушек перед глазами не бывает. Кожного зуда не бывает. Ощущения ползанья муравьев, онемения отдельных участков тела не бывает.

2. Костно-мышечная система. Болей в костях и различных отделах позвоночника не бывает. Болей в мышцах не выявляется.

 

Система дыхания.

Нос: дыхание через нос свободное, выделений не было. Кровотечений нет. Насморком болеет редко.

Гортань: ощущения сухости, царапанья в горле не чувствует, голос не охрипший, глотание безболезненно не затруднено.

Кашля нет

Кровохарканья нет

Боли в грудной клетке не беспокоят

Одышка не наблюдается.

Сердечно- сосудистая система.

Изменений в сердцебиении нет, перебоев в сердцебиении нет. Болей в области сердца не чувствует. Пульсацию в различных частях тела не ощущает. отеков связанных с сердечной деятельностью нет.

Система пищеварения

Аппетит хороший, не извращенный

Насыщаемость нормальная

Повышенной потребности в воде нет (пьет 2л.в сутки). Сухости во рту, нарушения слюнотечения нет.

Вкус во рту обыкновенный. Вкус не извращен

Жевание: Пища прожевывается хорошо, в ротовой полости 32 зуба. Пищу проглатывает хорошо, прохождение пищи по пищеводу не нарушено.

Изжога бывает редко.

Патологически усиленной отрыжки нет.

Живот мягкий, безболезненный.

Чувство распирания и тяжести в различных областях живота нет. Живот не вздут. Тошноту не чувствует. Рвоты нет.

Стул регулярный. Запоров, поносов не бывает. Запах кала обычный. Кал оформленный коричневого цвета без примесей крови, слизи, гноя, остатков пищи. Отхождения глистов не отмечалось.

Отхождение кала и газов свободное, безболезненное. Геморроидальных шишек нет, прямая кишка не выпадает. Зуд в заднем проходе не чувствует.

 

 

6. Система мочеотделения.

Учащенное мочеиспускание, рези при мочеиспускании.

Боли: Локализуются в левой поясничной области, не иррадиируют.

Нарушение в мочеиспускании: замедленное выделение мочи (тонкой струйкой).

Цвет мочи: может быть светлая, темная, отхождения крови сгустками не отмечает.

 

7. Половая система.

Замужем, менструации начались в 13 лет, умеренного характера,безболезненные; беременности не было, родов не было, есть ребенок (приемный)

Нервная система:

Сон нормальный. Сонливость не повышена, кошмаров во снах не видит. Бессонницей не страдает.

Память и внимание.

Головные боли отрицает. Головокружения периодически возникают, обмороков не бывает, приливов крови(ощущение внезапного жара) к голове не чувствовала

.

Осязание не изменено.

 

 

 

 

 

.

 

Anamnesis vitae.

Родилась в Пермском крае, в городе Чайковский. В психическом, умственном развитии от сверстников не отставала. После окончания 10 классов общеообразвательной школы в 1983г. Всей семьей переезжают в г.Новый Уренгой. Закончила Надымское техническое училище №4.Работала оператором по добыче нефти и газа. Вышла замуж, живет в пос.Новый Воткинского района в благоустроенном доме. Питание регулярное.

Перенесенные заболевания: простудные; туберкулез, венерические заболевания,гепатиты отрицает.

Перенесенные операции: диагностическая лапароскопия(обнаружена аномалия развития-двурогая матка).

Вредные привычки: курит с 28 лет, по 0,5 пачки в день.

Наследственность не отягощена;

Аллергологический анамнез не отягощен, переливания крови не было.

Объективное исследование

1. Общий осмотр больного:

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Походка физиологичная, осанка не изменена. Выражение лица здоровое. Форма головы правильная, симметричная, без видимых дефектов. Глазные щели широкие, зрачки здоровые, коньюктивы не изменены, не воспалены, физиологической окраски. Носовая перегородка не искривлена. Осмотр ротовой полости: губы сухие, язык влажный, не обложен. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Шея нормостенического типа. Щитовидная железа не пальпируется. Запах тела естественный, выдыхаемого воздуха физиологичный. Конституция нормостенического типа. Подкожно- жировая клетчатка развита умеренно. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи снижен, кожа суховата, эластичность снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Кожных высыпаний, рубцов, язв на коже и слизистой не обнаружено. Волосяной покров развит по женскому типу, отчетливо проявляются вторичные половые признаки. Ломкость ногтей не повышена. Крупные лимфоузлы: околоушные, занижнечелюстные, шейные, в локтевых и коленных сгибах, паховые (Розенмюллера-Пирогова) не увеличены и не пальпируются.

 

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание проводится хорошо над всей поверхностью грудной клетки. Окружность грудной клетки на уровне 4 ребра при вдохе 90см. на выдохе 87см. на уровне нижних углов лопаток не вдохе 85 см. на выдохе 83см.

Аускультация

 

Осмотр

Осмотр сердечной области и крупных сосудов: выпячиваний и деформаций в области сердца нет. Верхушечный толчок находится на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье, он положительный. Сердечный толчок не наблюдается. Эпигастральная пульсация выявляется лучше на вдохе, обусловлена пульсацией брюшной части аорты. Пульсация височных артерий не выражена. Набухлости шейных вен и пульсации крупных сосудов (пляски каротид) нет, венный пульс отрицательный.

При осмотре других крупных сосудов паталогических изменений не выявлено. На грудной клетке визуализируются расширенные капилляры. Варикозного расширения вен на нижних конечностях нет. Симптомы «червячка» и Квинке отсутствуют, синдром Альфреда Мюссе отрицательный.

Пальпация

Верхушечный толчок определятся на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье слева. Он локальный, резистентный, достаточной силы, площадью 2 см2, ритмичный, положительный. В положении на левом боку верхушечный толчок смещается на 2,5 см влево. В положении на правом боку верхушечный толчок смещается на 2 см вправо. Симптом «кошачьего мурлыкания» отсутствует над всей областью сердца. Ретростернальная пульсация аорты не определяется.

Пульс одинакового наполнения на обеих руках. Он достаточного наполнения, умеренного напряжения, ритмичный, по форме и величине пульс не изменен. Частота – 72 удара в минуту. Аритмии и дефицита пульса нет.

Перкуссия сердца

Границы Относительная тупость Абсолютная тупость
Правая 4 межреберье по правому краю грудины 4 межреберье у левого края грудины
Левая 5 межреберье на 0,5 см кнутри от срединно-ключичной линии 5 межреберье на 2 см кнутри от срединно-ключичной линии
Верхняя 2 межреберье по левой около-грудинной линии 3 межреберье по левой около-грудинной линии

Аускультация сердца

В двух первых точках аускультации выслушиваются два тона, 1-й тон громче, чем второй, его тембр и конфигурация не изменены. Во 2, 3, 4 точках и точке Боткина выслушиваются 2-а тона, второй тон сильнее первого, по тембру и конфигурации не изменены.

Осмотр полости рта: язык не увеличен, розовой окраски, влажный, сосочки не выражены, отпечатков зубов нет. Налета нет. Зубы не все, некоторые поражены кариесом. Десны розовой окраски, слизистая блестящая, кровоточивости, изъязвлений, гнойных отделений, болезненности нет. Мягкое и твердое небо гладкое, блестящее, физиологической окраски. Миндалины без особенностей. При осмотре слизистой оболочки задней стенки глотки рубцов, язв, высыпаний не обнаружено, она розовая, блестящая, гладкая. Слизистые щек и неба без изъязвлений, рубцов, высыпаний, кровоизлияний, розовой окраски. Кровоточивости, гноетечения десен нет. Слизистая зева чистая.

Осмотр живота

 

Форма живота обычная. Брюшная стенка участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Расширенных подкожных вен на животе нет. Пигментация, цианотические участки в области живота не выявлены. Перистальтические и антиперистальтические движения желудка и кишечника визуально не определяются.

 

Анализ крови от 15.11.12

Er 4,1*1012
Hb 112 г/л
Лейкоциты 7,5*109
Эозинофилы  
П/Я  
С/Я  
Лимфоциты 30%
Моноциты 10%
СОЭ 60 мм
Свертывание крови 3,42

 

 

HBS Ag не выявлен.

Анализ мочи от 15.11.12

Цвет: Светло-желтый

Прозрачность: слегка мутная

Плотность: 1025

Микроскопия

Анализ крови от 15.11.12

Лейкоциты 7,5*109
СОЭ 60 мм

 

 

Анализ мочи от 15.11.12

 

Микроскопия: Лейкоциты + 25

Ультразвуковое исследование почек: от 21.11.12

 

Заключение: Коралловидный конкремент левой почки. Новообразования с элементами деструкции в левой почке.

 

Лечение

 

Больной Смирновой А.К. показано оперативное лечение так как:

 

В 2003 году обнаружен конкремент левой почки, наблюдений не проводилось, лечения не получала. В 2009 году находилась на стационарном лечении в 1 РКБ в урологическом отделении с диагнозом коралловидный камень левой почки, вторичный пиелонефрит. Проведено обследование, консервативная терапия. После лечения до лета 2012 г.отмечалось повышение температуры тела до 380С до 3-4 раз в неделю. Купировала приемом парацетамола. В июле 2012 г.- стационарное лечение в урологическом отделении1 РКБ после обследования и лечения- рекомендовано оперативное лечение.

 

Операция нефрэктомия слева.

Под интубационным наркозом косым разрезом из 11 межреберья к передневерхней ости подвздошной кости, на два пальца выше ее рассечены кожа и мышцы.
При ревизии забрюшинного пространства отмечено, что почка окутана склерозированным жиром.
При освобождении почки от жира выявлены грубые воспалительные изменения почки. Почка выведена в рану, жировая клетчатка удалена, выделены последовательно почечная вена, артерия, задняя стенка лоханки и мочеточник.
После наложения лигатур и почечного зажима Федорова сосуды пересечены
между зажимом и воротами почки: сначала артерия, затем вена.
Зажим снят, концы лигатур отсечены. На мочеточник наложен зажим на 2-3
см ниже его отхождения от лоханки, ниже зажима - кетгутовая петля. Между
ними мочеточник пересечен и почка удалена.
Культя мочеточника обработана спиртовым раствором йода и погружена в мяг-
кие ткани.
После тщательного гемостаза к ложу почки подведено два дренажа.
Рана ушита послойно.

 

Дневник

26.11.12 Жалобы на боли в поясничной области слева. Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Кожа и слизистые физиологической окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД=120/70. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Симптом сотрясения положительный слева.

 

 

27.11.12 Жалобы на боли в поясничной области слева. Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Кожа и слизистые физиологической окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД=130/70. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Симптом сотрясения положительный слева. Назначена операция- нефрэктомия слева.

Прогноз

 

Прогноз удовлетворительный так как вторая почка сохранена и функционально полноценна, однако есть риск развития пиелонефрита и камнеобразования. Больному следует пройти ВТЭК.

 

Список литературы

· Н.А. Лопаткин. Урология, Москва,2006г.

· Вахрушев Я.М., Ефремова Л.И., Белова Е.В План клинического обследования больного, методические рекомендации для студентов, Ижевск 2007г.

· Внутренние болезни. Под редакцией Я.М. Вахрушева, Ижевск 2000

· А.Н. Окороков Лечение болезней внутренних органов, т. 1, Москва, Медицинская литература, 2004г.

 

 

.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

История Болезни

 

Смирновой Алевтины Константиновны

Диагноз: МКБ, коралловидный камень левой почки.

 

Заведущий кафедрой: д.м.н., профессор Проничев В.В.

Преподаватель: к.м.н.,доцент Санников П.Г.

Куратор: студентка 401 группы лечебного факультета

Мышкина А.В.

 

Ижевск 2012 г.

 

 



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2017-01-26; просмотров: 75; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 44.193.11.123 (0.05 с.)