В12- дефицитные и фолиеводефицитные анемии.

Чаще наблюдаются анемии вследствие дефицита витамина В12, реже – дефицита фолиевой кислоты. У детей чаще встречается дефицит фолиевой кислоты. Анемии вследствие комбинированного дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты встречаются редко.

Витамин В12 и фолиевая кислота – кофакторы синтеза ДНК. Их дефицит сопровождается нарушением процессов пролиферации клеток с высоким кругооборотом: клеток крови, клеток кишечного эпителия и как следствие – развитием анемии, характеризующейся наличием в костном мозгу мегалобластов, расстройствами пищеварения.

Витамин В12-дефицитная анемия (пернициозная, злокачественная, болезнь Аддисона-Бирмера) впервые описана Аддисоном (1849 г.), затем Бирмером (1872 г.). Болезнь Аддисона-Бирмера представляет собой одну из форм заболевания, связанного с дефицитом фактора Кастла и связанной с ним недостаточностью витамина В12. Различают наследственную и приобретенную формы болезни. Приобретенная форма анемии чаще развивается у лиц пожилого возраста (в среднем в возрасте 60 лет), редко встречается у детей в возрасте до 10 лет (ювенильная форма).

Причинами В12 -дефицитных анемий могут быть:

• недостаточное поступление витамина В12 (цианокобаламина) в организм с продуктами питания (мясо, яйца, сыр, печень, молоко),

• нарушение усвоения витамина В12 в организме.

В выше указанных продуктах цианокобаламин (В12) или «внешний фактор» (по предложению Кастла, 1930 г.) связан с белком. В желудке, в результате протеолиза, витамин В12 освобождается от белка и связывается с синтезируемым париетальными клетками желудка гастромукопротеином («внутренним фактором» Кастла), что позволяет образовавшемуся комплексу всасываться в тонкой кишке.

Запасы витамина В12 в организме составляют около 2-5 мг (печень), при прекращении экзогенного поступления цианокобаламина их достаточно на 3-6 лет.

Нарушение усвоения витамина В12 в организме может возникнуть при хронических атрофических заболеваниях желудка и тонкого кишечника, состояниях после резекции данных органов, «конкурентного» использования цианокобаламина паразитами (широкий лентец) и микроорганизмами.

Патогенез. Витамин В12 имеет две коферментные формы: метилкобаламин и 5-дезоксиаденозилкобаламин.

Метилкобаламин участвует в образовании из фолиевой кислоты (фолата) тетрагидрофолиевой (тетрагидрофолата), необходимой для образования тимидинмонофосфата, синтеза глутаминовой кислоты, пуриновых и пиримидиновых оснований. Тимидинмонофосфат включается в ДНК эритрокариоцитов, обеспечивая нормобластический тип кроветворения в красном костном мозге, а также в ДНК других быстро пролиферирующих клеток (эпителий кишечника, семенных канатиков).

5-дезоксиаденозилкобаламин регулирует синтез жирных кислот, катализируя превращение метилмалоновой кислоты в янтарную (сукцинат), что необходимо для образования миелина. Недостаток 5-дезоксиаденозилкобаламина вызывает накопление в нервной ткани токсичных метилмалоновой и пропионовой кислот, вызывающих жировую дистрофию нервных клеток и демиелинизацию нервных волокон спинного мозга и периферических нервов.

Недостаток витамина В12 приводит к нарушению синтеза и структуры ДНК, что уменьшает количество митозов в эритропоэзе. В результате клетки эритроидного ростка увеличиваются в размерах (мегалобласты и мегалоциты), резко уменьшается их количество (↑ неэффективный эритропоэз) и продолжительность жизни из-за низкой резистентности.

Одновременно нарушается созревание клеток других ростков миелопоэза (мегакариоцитарного, миелоцитарного), что приводит к тромбоцитопении и лейкопении.

Замедление дифференцировки ядра по сравнению с накоплением гемоглобина в клетке приводит к появлению в зрелых эритроцитах остатков ядерного вещества (тельца Жолли) и нуклеолеммы (кольца Кебота).

Витамин В12-дефицитные анемии отличаются очень низким содержанием эритроцитов (1,0-0,8 х 10¹² /л) и гемоглобина (50-30 г/л). Цветовой показатель достигает 1,4-1,8 (гиперхромная анемия). Характерны анизоцитоз и пойкилоцитоз. Количество ретикулоцитов обычно понижено (появляются в период ремиссии).

Заболевание характеризуется поражением 3-х систем:

• пищеварительной (воспаление и атрофия сосочков языка – глоссит Гунтера, гистаминрезистентная ахилия (связанная с атрофией слизистой желудка),

• нервной (фуникулярный миелоз – дегенерация задних и боковых столбов спинного мозга, нарушение кожной и вибрационной чувствительности, мышечно-суставного чувства, изменение ахилловых, коленных и др. рефлексов)

• кроветворной (гиперхромная, макроцитарная, мегалобластическая анемия).

Дифференциально-диагностическим признаком с фолиеводефицитной анемией является появление при В12-дефицитной анемии неврологического синдрома, вызванного нарушением образования миелина: психические расстройства (бред, галлюцинации), признаки фуникулярного миелоза (шаткая походка, парестезии, болевые ощущения). Неврологический синдром обусловлен дефицитом 5-дезоксиаденозилкобаламина.

Фолиеводефицитные анемии. Соединения фолиевой кислоты (фолаты) содержатся в большом количестве в печени, мясе, дрожжах, шпинате. При дефиците поступления запасы ее в организме исчерпываются в течение 3-4 мес.

Этиология. Недостаточное поступление в организм фолиевой кислоты с пищей (голодание, особенно в детском возрасте при одностороннем вскармливании козьем молоком; часто встречается в жарких странах); нарушение всасывания (кишечная мальабсорбция, алкоголизм, энтериты, энтеропатии, применение некоторых ЛС); повышенные потребность в фолиевой кислоте и расходование её (беременность, лактация, состояние напряжённой адаптации и др.).

Всасывается фолиевая кислота в основном в верхнем отделе тонкой кишки. Коферментная форма фолиевой кислоты (тетрагидрофолевая кислота) необходима для образования тимидинмонофосфата, синтеза глутаминовой кислоты, пуриновых и пиримидиновых оснований.

Дефицит фолиевой кислоты в организме приводит к нарушениям, схожим с теми, которые наблюдаются при В12-дефицитной анемии. Однако в клинической картине отсутствует неврологический синдром.

 

В12-ахрестическая, фолиево-ахрестическая анемии. При данной анемии процесс выработки внутреннего антианемического фактора не нарушается, отсутствуют изменения со стороны пищеварительной и нервной систем.

Развитие анемии связывают с нарушением метаболизма метилкобаломина, в результате чего КМ утрачивает способность утилизировать гемопоэтические вещества, возникает мегалобластический эритропоэз. Картина крови, как при В12- и фолиево-дефицитной анемиях. Содержание витамина В12 в плазме крови нормальное или повышенное.

В тропических и субтропических странах встречается тяжелый прогрессирующий энтероколит инфекционной природы – СПРУ, который протекает с нарушением всасывания в кишечнике витамина В12 и фолиевой кислоты, дизбактериозом, синдромом мальабсорбции, поносом, истощением, белковым голоданием. Все эти явления связаны со снижением или полным прекращением образования воспаленной кишечной стенкой белка-акцептора, ответственного за перенос витамина В12 и фолиевой кислоты через кишечную стенку, быстрым прохождением витаминов по кишечнику из-за диареи, а также нарушением образования фолиевой кислоты вследствие дизбактериоза. Картина крови при СПРУ аналогична как при В12 и фолиево-дефицитных анемиях.