Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Апластические анемии. Синдром костно-мозговой недостаточности ⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 4
Апластические анемии могут быть наследственными и приобретенными. Приобретенные формы могут развиться под влиянием физических (ионизирующее излучение); химических (бензол, мышьяк и пр.) факторов, лекарственных препаратов (некоторые антибиотики - левомицецин, сульфниламиды и пр.), а также вследствие недостатка гормонов (микседема, гипофизарная недостаточность); возникновения злокачественных опухолей; вирусных инфекций (острый вирусный гепатит, ВИЧ-инфекция, миллиарный туберкулез и др.); действия аутоантител. При данном заболевании преимущественно повреждаются стволовые клетки или клетки-предшественницы миелопоэза. Высокие дозы ионизирующего излучения приводят к гипоплазии костного мозга, необратимому повреждению и гибели стволовых клеток, вплоть до их полного исчезновения. Химические факторы, лекарственные препараты могут нарушать синтез нуклеиновых кислот и белка в стволовых клетках, нарушать их клеточное и (или) физико-химическое микроокружение, обусловливать расстройство механизма их пролиферации, вызывать повреждение и гибель стволовых клеток в связи с образованием иммунных лимфоцитов и (или) антител. Наследственная апластическая анемия (а. Фанкони)передается по аутосомно-рецессивному типу. Патология кроветворения обусловловлена дефектом фермента γ-эндонуклеазы – фермент репарации ядерной ДНК клеток. При этом нарушаются процессы репарации ДНК стволовых клеток, обладающих повышенной мутабельностью, о чем свидетельствует высокая частота лейкозов у больных с анемией Фанкони. Апластические анемии являются главным проявлением синдрома костно-мозговой недостаточности: · уменьшение объема гемопоэтической ткани; · замещение костного мозга жировой тканью; · панцитопения (низкое содержание всех ФЭК) в периферической крови (выраженная анемия, Нb 20-30 г/л; нормохромия, макроцитоз, сниженное количество ретикулоцитов, повышенное содержание HbF, лейкопения, абсолютная нейтропения, относительный лимфоцитоз, тромбоцитопения, повышенная СОЭ); · общеанемический синдром (бледность, вялость, одышка и др.); · иммунодефицитный синдром (инфекции, сепсис); · геморрагический синдром (петехии, кровоподтеки, кровотечения); · гемолитический синдром (короткоживущие эритроциты);
· увеличение содержания Fe в сыворотке крови, как следствие нарушения включения Fe в Hb (насыщение трансферрина Fe достигает 100 %); · высокий уровень эритропоэтина в крови при сниженной эффективности его действия на КМ. Метапластическая анемия возникает при разрастании в костном мозге клеток, не имеющих отношения к эритропоэзу (например, при остром лейкозе, множественной миеломе, миелофиброзе, остеомиелосклерозе, метастазах опухолей). Картина крови определяется основным заболеванием.
Этиология, патогенез, общая характеристика, картина крови При гемолитических анемиях
В группу гемолитических анемий входят заболевания, объединенные одним общим признаком – укорочением продолжительности жизни эритроцитов. Механизм развития этого вида анемии связан с повышенным разрушением (гемолизом) эритроцитов периферической крови или (значительно реже) с гибелью созревающих клеток эритроидного ряда в костном мозгу. В норме высвобождающийся при физиологическом гемолизе гемоглобин полностью связывается с белком плазмы – гаптоглобином, который не проникает через гломерулярный фильтр, что препятствует потере железа с мочой. Образовавшийся комплекс гемоглобина с гаптоглобином захватывается и разрушается макрофагами селезенки – клетками ретикулоэндотелиальной системы (РЭС). Высвобождающийся при этом гем метаболизируется в неконъюгированный (непрямой) билирубин, который выделяется из макрофагов, связывается в кровотоке с альбумином и доставляется в печень, где преобразуется в конъюгированный (прямой) билирубин, выделяемый из желчи в кишечник. В кишечнике под влиянием микрофлоры прямой билирубин восстанавливается до уробилиногена, далее разрушающегося в печени (с образованием моно- и дипироллов), и стеркобилиногена (пигмент кала), основная часть которого выделяется с калом, незначительная (после всасывания из толстой кишки через геморроидальные вены в кровь) - с мочой. При выраженном гемолизе, превышающем резервную гемоглобинсвязывающую емкость гаптоглобина, свободный гемоглобин поступает в почки, что приводит к появлению в моче свободного гемоглобина (гемоглобинурии).
Гемолиз эритроцитов при гемолитических анемиях может происходить внутриклеточно (как и физиологический гемолиз), или непосредственно в сосудах. В связи с этим выделяют 2 типа патологического гемолиза: 1. Внутриклеточный гемолиз - разрушение эритроцитов в РЭС при наследственной патологии мембраны эритроцитов, нарушениях активности ферментов, синтеза гемоглобина, при несовместимости по эритроцитарным антигенам между матерью и плодом и при гемотрансфузиях. 2. Внутрисосудистый гемолиз - лизис эритроцитов непосредственно в кровотоке при действии каких-либо внешних факторов, которые вызывают прямое или опосредованное повреждение клеток: механическая травма (при окклюзии сосудов, гемодиализе, протезах клапанов сердца и др.), под влиянием физических (ИИ, высокая температура), токсических (действие экзо- и эндотоксинов), инфекционных и иммунных (при образовании антиэритроцитарных аутоантител) патологических факторов. Клиника. В результате повышенного гемолиза эритроцитов в крови накапливается большое количество непрямого билирубина, что приводит к развитию желтухи. Помимо этого главным признаком повышенного внутриклеточного гемолиза является увеличение селезенки (спленомегалия), в случаях внутрисосудистого разрушения эритроцитов ведущим симптомом становится появление гемоглобина в моче (гемоглобинурия), что сопровождается изменением ее окраски вплоть до черного цвета. Все гемолитические анемии относятся к группе регенераторных анемий с нормобластическим типом эритропоэза.
Наследственные гемолитические анемии. Данные анемии делят на 3 большие группы: 1. Мембранопатии эритроцитов с характерной морфологией клеток (сфероцитоз, эллиптоцитоз, стоматоцитоз, акантоцитоз и др.). 2. Энзимопатии эритроцитарные (связанные с дефицитом ферментов пентозофосфатного цикла - глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и др.). 3. Гемоглобинопатии («качественные» гемоглобинопатии – HbS и др. и «количественные» гемоглобинопатии – талассемии). Мембранопатии. Основным патогенетическим звеном гемолитических анемий этой группы является генетический дефект белковолипидной структуры мембраны эритроцитов, что приводит к изменению формы и эластичности клеток. В результате нарушается способность эритроцитов деформироваться в узких участках кровотока, в частности при переходе из межсинусных пространств селезенки в синусы. В процессе циркуляции эритроциты постепенно теряют оболочку и, в конечном счете, разрушаются макрофагами селезенки (РЭС). Из группы мембранопатий наиболее часто встречаемым заболеванием является наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара). Заболевание наследуется аутосомно-доминантным путем, проявляется у гомозигот и гетерозигот. В основе заболевания лежит наследственный дефект белков мембраны (анкирина, спектрина, белка полосы 3, 4.2), способствующий повышенной ее проницаемости для ионов Na+. Избыток Na+, а вместе с ним и воды увеличивает объем эритроцитов и придает им характерную шаровидную форму (сфероцитоз). Утрата части клеточной оболочки при прохождении через синусы селезенки приводит к уменьшению размеров эритроцитов и образованию микросфероцитов (микросфероцитоз).
В результате прогрессирующей фрагментации мембраны после 2-3-х последующих прохождений через селезеночные синусы микросфероциты подвергаются внутриклеточному гемолизу. Одной из причин укорочения продолжительности жизни микросфероцитов (до 7-14 дней) служит также истощение их ферментных ресурсов (расход АТФ, глюкозы) в процессе удаления из клеток избытка воды. Гемолитические кризы возникают при воздействии холода, эмоциональном стрессе, беременности, инфекциях. Центральное место в клинической картине занимают три ведущих симптома (триада Шоффара): желтуха, бледность кожи и слизистых, спленомегалия. Содержание Эр и Нb в крови уменьшается, развивается нормохромия, микросфероцитоз, ретикулоцитоз (10% и более), снижается осмотическая резистентность эритроцитов. Во время гемолитических кризов наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз. К наследственно-обусловленным мембранопатиям (эритроцитопатиям) относятся также овалоцитоз (эллиптоцитоз), стоматоцитоз, акантоцитоз и другие ГА, получившие свое название от присущей им характерной формы эритроцитов.
Энзимопатии обусловлены наследственным дефицитом ряда ферментов эритроцитов. В мире насчитывается несколько сотен миллионов человек (примерно 20% человечества) - носителей наследственного дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ). При недостатке Г-6-ФДГ блокируется реакция окисления глюкозо-6-фосфата в пентозофосфатном цикле, вследствие чего уменьшается образование восстановленной формы глутатиона, предохраняющего SH-группы глобина и мембраны эритроцитов от повреждающего действия различного рода окислителей. Это сопровождается снижением устойчивости эритроцитов к действию активных форм кислорода, окислительной денатурацией гемоглобина и белков мембраны эритроцитов с последующим внутрисосудистым гемолизом клеток. Описано около 90 различных мутантных форм Г-6-ФДГ, из которых основными являются европейская форма дефицита (активность Г-6-ФДГ в пределах 90% от нормы), африканская (10-15%) и средиземноморская (менее 1%). Дефицит Г-6-ФДГ наследуется как сцепленный с Х-хромосомой признак, в связи с чем, заболевают в основном мужчины. Клинически носительство дефицита Г-6-ФДГ проявляется острыми гемолитическими кризами при приеме некоторых лекарств, обладающих окислительными свойствами: хинин, ПАСК, сульфаниламиды, производные салициловой кислоты и др., при употреблении в пищу конских бобов и стручковых растений (фавизм – «багдадская весенняя лихорадка», распространена в Ираке в период цветения бобовых растений), а также на фоне заболевания вирусным гепатитом или гриппом.
В период гемолитического криза у больных выявляются признаки внутрисосудистого гемолиза – повышение температуры тела, бледность, умеренная желтушность кожи и склер, головная боль, рвота, диарея. Вследствие гемоглобинурии возможно развитие острой почечной недостаточности. Картина крови: анемия, ретикулоцитоз, эритроциты с тельцами Гейнца, анизоцитоз, пойкилоцитоз, дегмациты, шизоциты, базофильная пунктация эритроцитов, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево (до миелоцитов).
Гемоглобинопатии (гемоглобинозы) связаны с наследственным нарушением синтеза гемоглобина. Наследственные гемоглобинопатии относятся к числу наиболее распространенных в человеческой популяции генетических аномалий. Большинство гемоглобинопатий наследуется аутосомно-доминантно. Данная патология встречается главным образом в странах жаркого климата. В некоторых районах Центральной Африки носительство гена серповидноклеточной анемии достигает 40-45%. Гомозиготное носительство дает высокую детскую смертность. «Качественные» гемоглобинопатии сопровождаются изменением первичной структуры молекулы гемоглобина. «Количественные» гемоглобинопатии характеризуются нарушением количественного соотношения HbA и HbF в крови из-за недостаточности образования отдельных полипептидных цепей глобина. Среди известных форм гемоглобинопатий наибольшее значение в практическом отношении представляют гемоглобиноз S (серповидноклеточная анемия) и талассемия. Серповидноклеточная анемия (гемоглобиноз S). Заболевание возникает в связи с наследованием патологического HbS, в котором гидрофильная глутаминовая кислота в 6-м положении β-цепи глобина замещена на гидрофобный валин, что ведёт к изменениям физико-химических свойств гемоглобина (это приводит к изменению электрического заряда и полимеризации гемоглобина в условиях гипоксии). Отдав кислород, малорастворимый дезоксигемоглобин HbS образует тактоиды – веретенообразные остроконечные кристаллы, которые растягивают оболочку эритроцитов. В результате клетки приобретают форму «серпа» (дрепаноциты), теряют пластичность, повышают вязкость крови, замедляют кровоток, вызывают стаз, который, в свою очередь, приводит к развитию гипоксемии, еще более повышая уровень «серпления» эритроцитов. Острыми концами серповидные эритроциты могут повреждать другие измененные и неизмененные эритроциты, что сопровождается внутрисосудистым гемолизом. Часть серповидных эритроцитов разрушается в селезенке. Средняя продолжительность жизни эритроцитов при серповидно-клеточной анемии не превышает 17 дней. Тяжелая анемия проявляется только у гомозиготных по HbS носителей. Усиление образования серповидных эритроцитов с развитием гемолитического криза отмечается при действии низких температур, патологических состояниях, сопровождающихся ацидозом, инфекциях, дегидратации, лихорадке, голодании, заболеваниях легких, в условиях гипоксии.
Вследствие компенсаторной спленомегалии у ряда больных (в силу неизвестных причин) вероятна массивная секвестрация эритроцитов в селезенке, что может стать причиной развития гипотензии и внезапного летального исхода. У гетерозигот заболевание протекает, как правило, бессимптомно. Поскольку серповидные эритроциты являются непригодными для жизнедеятельности малярийных плазмодиев, люди – носители аномального HbS – обладают резистентностью к малярии. Талассемия (средиземноморская анемия, болезнь Кули) связана со снижением или отсутствием синтеза α-, β-, δ- или γ-цепей глобина. В зависимости от этого различают α-, β-, δ- и γ-талассемию. Чаще всего встречается нарушение синтеза β-глобиновых цепей - β-талассемия. В этом случае содержание HbA1 уменьшается, а уровень HbF и HbA2, напротив, возрастает. Недостаточный синтез β-цепей приводит к избыточному образованию α-цепей. Лишние α-цепи способствуют появлению нестабильного гемоглобина, который преципитирует и выпадает в эритроците в виде «телец включения», придавая им форму мишеней (тороциты, кодоциты). Кроме того, образующиеся в избытке α-цепи вступают в соединение с SH-группами мембраны и повышают ее проницаемость, нарушаются процессы ассимиляции железа и синтеза гемоглобина. Это обусловливает раннюю гибель эритроцитов в результате внутриклеточного гемолиза (в селезенке) с развитием гипохромной анемии. Болезни Кули – у гомозигот развивается тяжелая гемолитическая анемия (большая талассемия – гомозиготная β-талассемия, болезнь Кули), приводящая к высокой детской смертности на 1-м или 5-8-м году жизни. Характерен «монголоидный» тип лица, бледная желтушная окраска кожи с признаками гемосидероза (кожа зеленовато-коричневого оттенка), язвы на нижних конечностях, гепато- и спленомегалия, отставание в физическом и умственном развитии. Рентгенологически выявляется череп «ёжика» – поперечная исчерченность плоских костей черепа – игольчатый периостоз лобных и теменных костей). Малая талассемия – гетерозиготная β-талассемия. При нарушении синтеза α-цепей возникает α-талассемия. Гомозиготное носительство приводит к внутриутробной гибели плода, гетерозиготное – к гемолитической анемии различной тяжести. Талласемия широко распространена в странах «малярийного пояса», встречается в Закавказье и Средней Азии. Оказалось, что носители HbS и больные талассемией либо не болеют тропической малярией, либо переносят ее в легкой форме. Устойчивость к малярии объясняется тем, что возбудители малярии являются внутриэритроцитарными паразитами, которые потребляя кислород, вызывают у носителей HbS ускоренный гемолиз эритроцитов, в процессе которого погибают малярийные плазмодии. Поскольку бессимптомное носительство HbS или малые формы талассемии не наносят организму серьезный вред, можно говорить о том, что менее тяжелая патология (легкие формы гемоглобинозов) становятся защитным фактором по отношению к более тяжелому заболеванию (малярия). Приобретенные гемолитические анемии. Среди заболеваний этой группы выделяют: • иммунные гемолитические анемии, • неиммунные гемолитические анемии. Иммунные гемолитические анемии характеризуются образованием антител, действие которых направлено против антигенов, находящихся на поверхности эритроцитов. Иммунные гемолитические анемии включают 4 варианта: аутоиммунные, гетероиммунные, трансиммунные и изоиммунные. Аутоиммунные гемолитические анемии (АИГА) – анемии, при которой антитела вырабатываются против собственного неизмененного антигена эритроцитов. Известно, что по отношению к собственным тканям в организме человека имеется естественная иммунологическая толерантность, возникающая в период внутриутробного развития. При АИГА происходит срыв иммунологической толерантности, в связи с чем, собственные антигены эритроцитов распознаются как чужие и против них вырабатываются антитела (например, при лимфогранулематозе, хроническом лимфолейкозе, системной волчанке) с последующей деструкцией эритроцитов в селезенке (внутриклеточный гемолиз). Гетероиммунные (гаптеновые) гемолитические анемии формируются в связи с появлением на поверхности эритроцитов нового антигена (гаптена). Гаптенами могут служить лекарственные препараты и вирусы. Трансиммунная гемолитическая анемия развивается у плода, имеющего одинаковые антигены с материнскими, если мать страдает аутоиммунной гемолитической анемией; при этом антитела матери через плаценту проникают в организм плода и оказывают разрушительное действие на его эритроциты. Изоиммунные гемолитические анемии характеризуются тем, что антитела против антигенных детерминант эритроцитов попадают в организм больного извне (например, посттрансфузионные гемолитические анемии, гемолитическая болезнь новорожденного). Гемолитическая болезнь новорожденного (эритробластоз плода) развивается в результате несовместимости матери и плода по антигенам эритроцитов системы Rh (у Rh- положительных детей от Rh-отрицательных матерей) или по антигенам эритроцитов системы АВ0 (у детей с группой крови А, В или АВ, матери которых имеют группу крови 0). Первая беременность Rh-отрицательной матери Rh-положительным плодом обычно протекает нормально. Во время родов происходит иммунизация матери антигенами эритроцитов плода с выработкой антиэритроцитарных антител (анти Rh), которые в период второй беременности Rh-положительным плодом фиксируются на эритроцитах плода и обусловливают гибель эритроцитарных клеток путем внутриклеточного гемолиза с развитием эритробластоза плода. Клинические проявления: желтуха, гепато- и спленомегалия, в тяжелых случаях - отеки, асцит (из-за недостаточности кровообращения). Наиболее опасным симптомом анемии служит «ядерная желтуха» с признаками поражения нервной системы вследствие токсического действия непрямого билирубина (нистагм, судорожные подергивания, крик высокой тональности). Встречаются случаи мертворождения. Неиммуннные гемолитические анемии возникают при действии прямых гемолизинов и других повреждающих факторов. Эта группа анемий объединяет гемолитические состояния, при которых полноценные в морфофункциональном отношении эритроциты разрушаются под действием гемолитических (фенилгидразин, свинец, бензол, мышьяковистый водород, анилиновые красители, змеиный и грибной яды и др.), бактериальных (токсины гемолитического стрептококка, стафилококка и др.), паразитарных (малярия, бабезиоз) и других факторов. Патогенез этих анемий различен – разрушение мембраны эритроцитов, истощение их ферментных систем и т.д.
Эритроцитозы Эритроцитоз – состояние, характеризующееся увеличением количества эритроцитов и Нb в единице объёма крови (Эр > 6• 1012/л, Hb > 170 г/л). Различают эритроцитозы относительные (ложные) и абсолютные (истинные). Относительные эритроцитозы – увеличение содержания эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови без повышения их абсолютного количества. Абсолютные эритроцитозы – увеличение абсолютного количества эритроцитов и гемоглобина в крови. Относительные эритроцитозы подразделяются на: • гемоконцентрационные – возникают при уменьшении объема плазмы (сгущении крови) вследствие дегидратации организма (при неукротимой рвоте, диарее, обильном потоотделении, ожоговой болезни и др.); • стресс-эритроцитозы – развиваются за счет «выброса» эритроцитов из органов-депо (при стресс-реакции). Абсолютные эритроцитозы обусловливаются увеличением эритропоэтической функции костного мозга: 1. На фоне повышенной продукции эритропоэтина в организме: • гипоксические – развиваются в результате повышенной продукции эритропоэтина клетками юкстагломерулярного аппарата почек в ответ на долговременную гипоксию: у людей, занимающихся кессонными работами, при высокогорной болезни, при заболеваниях органов дыхания (бронхиальная астма, эмфизема, диффузный пневмосклероз и др.), патологии сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, гипертрофическая кардиомиопатия и др.), локальной ишемии почек (киста почек, гидронефроз, повреждение почечных сосудов и др.); • опухолевые – развиваются за счет продукции эритропоэтина опухолевыми клетками (при феохромоцитоме, гипернефроме, гепатоцеллюлярной карциноме, раке желудка и др.). 2. При нормальной продукции эритропоэтина почками – миелопролиферативные, возникающие при эритремии (болезнь Вакеза). К группе абсолютных эритроцитозов относятся также эндокринные эритроцитозы, возникающие вследствие способности ряда гормонов оказывать прямое или опосредованное (через усиление продукции эритропоэтина) стимулирующее влияние на эритропоэз –тиреотоксикоз, синдром Иценго-Кушинга, гиперальдостеронизм, гиперандрогенемии и др.
|
|||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2017-01-19; просмотров: 194; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.116.40.177 (0.04 с.) |