Дневниковая запись лечащего врача №1

Дата:27.10.14 в 11:30

Состояние средней тяжести. Пульс 82, частота дыхательных движений- 18, артериальное давление- 110/70.

Жалобы: Болезненность при движении в левом тазобедренном суставе, объем движений ограничен.

Объективно: состояние удовлетворительное,сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые обычного цвета. Температура тела – 36,5*С. Дыханиевезикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Язык –сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное, произвольное. Стула оформленный, ежедневный. Газы отходят со слов. Периферических отеков нет. Status localis: Воспалительных явлений в проекции левого тазобедренного сустава нет. Хромает на левую нижнею конечность. Активные и пассивные движения в левом тазобедренном суставе резко ограничены за счет смешанной контрактуры и болевого синдрома. Укорочение левой нижней конечности на 2,5 см.

Дневниковая запись лечащего врача №2

Дата:.28.10.2014 в 10:25

Состояние средней тяжести. Пульс 80, частота дыхательных движений- 17, артериальное давление- 100/60.

Жалобы: Болезненность при движении в левом тазобедренном суставе, объем движений ограничен

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые обычного цвета. Температура тела – 36,7*С. Дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Язык –сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное, произвольное. Стул оформленный, коричневого цвета. Газы отходят со слов. Периферических отеков нет. Status localis:: Воспалительных явлений в проекции левого тазобедренного сустава нет. Хромает на левую нижнею конечность. Активные и пассивные движения в левом тазобедренном суставе резко ограничены за счет смешанной контрактуры и болевого синдрома. Укорочение левой нижней конечности на 2,5 см.

Дневниковая запись лечащего врача №3

Дата:.29.10.2014 в 10:50

Состояние средней тяжести. Пульс 78, частота дыхательных движений- 16, артериальное давление- 110/70.

Жалобы: Болезненность при движении в левом тазобедренном суставе, объем движений ограничен

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые обычного цвета. Температура тела – 36,6*С. Дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Язык –сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное, произвольное. Стул оформленный, коричневого цвета. Газы отходят со слов. Периферических отеков нет. Status localis:: Воспалительных явлений в проекции левого тазобедренного сустава нет. Хромает на левую нижнею конечность. Активные и пассивные движения в левом тазобедренном суставе резко ограничены за счет смешанной контрактуры и болевого синдрома. Укорочение левой нижней конечности на 2,5 см.

Этапный эпикриз

Основные жалобы: Болезненность при движении в левом тазобедренном суставе, объем движений ограничен. Ноющие боли в левой подвздошной области, временами усиливающиеся.

В декабре 2012 года почувствовал сильные боли в левом тазобедренном суставе. Боли продолжались и усиливались несколько недель. Затем больной не мог ходить, боли беспокоили даже в покое. Вызвал скорую помощь – был поставлен обезболивающий укол. Через короткое время боли возобновились. Больной был доставлен в РБ № 2 ЦЭМП. В январе 2013 года по результатам рентгенограммы и МРТ тазобедренного сустава выявлено образование (опухоль) в левом тазобедренном суставе. Был направлен в ГБУ РС(Я) «Научно – практический центр «Фтизиатрия»». Выставлен диагноз: Туберкулезный коксит слева МБТ (-). Лечение 10 месяцев, в октябре 2013 года выписан в удовлетворительном состоянии домой.

Выявление туберкулеза: по обращенности; на туберкулезном учете с 12.03.13.

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые обычного цвета. Температура тела – 36,6*С. Дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Язык –сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное, произвольное. Стул оформленный, коричневого цвета. Газы отходят со слов. Периферических отеков нет. Status localis: Воспалительных явлений в проекции левого тазобедренного сустава нет. Хромает на левую нижнею конечность. Активные и пассивные движения в левом тазобедренном суставе резко ограничены за счет смешанной контрактуры и болевого синдрома. Укорочение левой нижней конечности на 2,5 см.

Данные лабораторного и инструментального анализов:

Рентгенограмма левого тазобедренного сустава в прямой проекции.

Суставные поверхности сопоставлены. Суставная щель резко сужена. Головка тазобедренной кости деформирована, без четких контуров. Структура фиброзная с мелкими просветлениями. Шейка бедра укорочена частично, контуры четкие, ровные. Вертельные бугры бедренной кости без дефектов. Верхняя треть бедренной кости с четкими контурами. Структура ячеистая за счет остеопороза. Со стороны суставной впадины без четких контуров, с признаками анкилоза и деформации.

Заключение: туберкулезный коксит левого тазобедренного сустава. Анкилоз тазобедренного сустава слева.

Диагноз: Туберкулезный коксит слева. МБТ(-)

Сопутствующие заболевания: Хронический панкреатит. Поликистоз почек.

Динамика процесса: состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые обычного цвета. Температура тела – 36,6*С. Дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Язык –сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное, произвольное. Стул оформленный, коричневого цвета. Газы отходят со слов. Периферических отеков нет. Status localis:: Воспалительных явлений в проекции левого тазобедренного сустава нет. Хромает на левую нижнею конечность. Активные и пассивные движения в левом тазобедренном суставе резко ограничены за счет смешанной контрактуры и болевого синдрома. Укорочение левой нижней конечности на 2,5 см.

Данные лабораторных, инструментальных и специальных исследований:

1.Рентгенологические исследования: от 16.10.14

1.2.Рентгенограмма левого тазобедренного сустава в прямой проекции. Заключение: туберкулезный коксит левого тазобедренного сустава. Анкилоз тазобедренного сустава слева.

4.ИФА крови на маркеры гепатита:

Hb cor(сумм. а/т)- положительно 0.085

Hb e IgG- положительно 0,34

Hb e Ag – положительно 0.596

УЗИ органов брюшной полости

Дата: 23.10.2014.

Заключение: Хронический панкреатит. Поликистоз почек.

Лечение:

1. Режим стационарный

2. Диета

3. Этиологическое лечение.

Химиотерапия: назначить II А режим: интенсивная фаза:

· Изониазид

· Рифампицин

· Этамбутол

· Пиразинамид

· Стрептомицин в течение 2 месяцев.

Плюс – 1 месяц -

· Изониазид

· Рифампицин

· Этамбутол

· Пиразинамид

Рекомендации: Продолжить лечение. Соблюдать диету – преимущественно белковая пища.

Прогноз: адекватное лечение позволит сохранить функцию сустава.

Группа диспансерного учета: I б – больные с рецидивом МБТ(-). Срок наблюдения- не более 24 мес. Мероприятия: основной курс лечения: интенсивная и завершающая фазы. Социально – трудовая реабилитация.

Его окружающие: IVА группа диспансерного учета. 1 раз в год – осмотр врача: комплексное обследование 2 раза в год. Химиопрофилактика 3-6 месяцев.

18. Прогноз:

Для жизни: при лечении – благоприятный, адекватное лечение позволит сохранить функцию сустава.

Для выздоровления: неполное,частичное, так как образовался анкилоз тазобедренного сустава.

Для труда: неблагоприятный, так как он переведен во 2 группу инвалидности. Может работать в офисе, профессии, не требующей большой физической нагрузки.