II. История настоящего заболевания

I.Общие сведения

Ф.И.О. Леонов Александр Дмитриевич

Пол мужской

Дата рождения 29.11.1953, возраст 61 год

Национальность русский

Постоянное место жительства: п. Маган, улица Кухто, д.5/1-кв. 14

Семейное положение: разведен

Образование среднее

Профессия: слесарь

Место работы: БОМР, инвалид 2 группы

Диагноз направительный: Туберкулезный коксит слева МБТ (-)

Диагноз при поступлении: Туберкулезный коксит слева МБТ (-)

Клинический диагноз:

Основной: Туберкулезный коксит слева МБТ (-)

Сопутствующий: Хронический панкреатит. Поликистоз почек

Рост 175 см

Вес 64 кг

II. История настоящего заболевания

В декабре 2012 года почувствовал сильные боли в левом тазобедренном суставе. Боли продолжались и усиливались несколько недель. Затем больной не мог ходить, боли беспокоили даже в покое. Вызвал скорую помощь – был поставлен обезболивающий укол. Через короткое время боли возобновились. Больной был доставлен в РБ № 2 ЦЭМП. В январе 2013 года по результатам рентгенограммы и МРТ тазобедренного сустава выявлено образование (опухоль) в левом тазобедренном суставе. Был направлен в ГБУ РС(Я) «Научно – практический центр «Фтизиатрия»». Выставлен диагноз: Туберкулезный коксит слева МБТ (-). Лечение 10 месяцев, в октябре 2013 года выписан в удовлетворительном состоянии домой.

Выявление туберкулеза: по обращенности; на туберкулезном учете с 12.03.13.

III. Основные жалобы при поступлении в клинику

Ноющие боли в левой подвздошной области, болезненность при движении в левом тазобедренном суставе, объем движений ограничен.Ежегодное обследование по основному заболеванию.

IV. История жизни больного.

1.Место рождения – Хандыга, родился в 29.11.1953 года в полной семье, первым ребенком. Рос и развивался хорошо, от сверстников не отставал. Образование среднее, по специальности слесарь по ремонту автомашин. В армии служил в 1971 году. Трудовой анамнез: слесарь по ремонту автомашин до 2013 года. 2.Условия труда и быта удовлетворительные. После армии работал по специальности до 2012 года. Вредные условия работы отрицает. Жилищно – материальные условия удовлетворительные. Материальное положение: 15.700 пенсия по инвалидности – ежемесячный доход. Живет в однокомнатной благоустроенной квартире. Питание размеренное, тип питания смешанный, преимущественно белковый.

3. Перенесенные заболевания: Корь в детстве. ОРВИ часто. Ранение, контузии отрицает. Перенес операцию в 2012 году по поводу основного заболевания. Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – 1980 г., рецидива не было. Хронический холецистит. Аллергические реакции отрицает. 4.Семейный анамнез: разведен. Имеет 5 детей. В настоящее время проживает один, бюджет составляет 15.700 рублей(пенсия по инвалидности)

5. Наследственность: отец умер от цирроза печени в 70 лет, мать – умерла в возрасте 68 лет, страдала гипертонической болезнью. Контакт с больными туберкулезом отрицает. Вредные привычки: курение с 18 лет. В данное время утверждает, что бросил курить. Алкоголь не употребляет, наркотики не принимает.

V. Настоящее состояние больного

Общий осмотр.

Общая оценка состояния больного: состояние средней степени тяжести.

Положение активное

Телосложение гипостеническое: рост 175 см, вес 62 кг.

Температура тела: 36,7С

Выражение лица: спокойное

Кожные покровы обычной окраски, эластичные, тургор сохранен. Видимые слизистые обычной окраски, влажные.

Оволосение по мужскому типу.

Ногти овальной формы, розовые.

ПЖК развита слабо.

Отеки отсутствуют.

Лимфатические узлы не увеличены

Зев спокойный

Мышечная система: мускулатура развита достаточно. Тонус нормальный.Судороги, тремор отсутствуют.

Костная система: скелет развит пропорционально, без деформаций.

Суставы: ограничение движения в левом тазобедренном суставе.

2. Органы дыхания:

Нос - дыхание через нос свободное. Носовые кровотечения, боли отрицает. Покраснений и изъязвлений нет. Гортань: боли при разговоре, при глотании отрицает. Голос громкий. Гортань нормальной формы. Легкие – боли отрицает, одышки нет. Кашля, мокроты, кровохарканья нет.

Объективное исследование легких

Форма грудной клетки коническая, положение лопаток: плотно прилежат к грудной клетке, тип дыхания: смешанное, частота – 18 раз в минуту, синхронные движения грудной клетки,состояние межреберных промежутков в норме.

При пальпации болезненных мест, отечности не наблюдается. Голосовое дрожание не усилено и не ослаблено.

Перкуссия - границы легких в пределах нормы:

Топографическая перкуссия:

Верхняя граница легких

	Справа	Слева
Высота стояния верхушек спереди	2 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади	На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Ширина полей Кренинга	5 см

 

Нижняя граница легких

По окологрудинной линии	5 межреберье	Не опред
По среднеключичной линии	6 ребро	Не опред
По передней подмышечной линии	7 ребро	7 ребро
По средней подмышечной линии	8 ребро	8 ребро
По задней подмышечной линии	9 ребро	9 ребро
По лопаточной линии	10 ребро	10 ребро
По околопозвоночной линии	Остистый отросток 11 грудного позвонка

 

Дыхательная экскурсия нижнего края легких

По среднеключичной линии	5 см	-
По средней подмышечной линии	7 см
По лопаточной линии	7 см

 

Сравнительная перкуссия: перкуторный звук на симметричных участках правого и левого легких одинаковый, легочный.

Аускультативно – дыхание везикулярное, хрипов нет.

3. Сердечно – сосудистая система.

Жалоб нет, при осмотре – без особенностей. Пальпация – верхушечный толчок – в V межреберье на расстоянии 1-1,5 см от левой среднеключичной линии. Перкуссия сердца - границы сердца в норме:

Относительная тупость сердца:

Правая граница	на 1 см кнаружи от правого края грудины
Левая	на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, совпадает с верхушечным толчком
Верхняя	на 3 ребре

Поперечник относительной тупости сердца – 11 см

Ширина сосудистого пучка – 6 см

Абсолютная тупость сердца:

Правая граница	левый край грудины
Левая	на 2 см кнутри от границы абслютной тупости сердца
Верхняя	на 4 ребре

 

тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 100 в минуту, АД 100/ 80 мм. рт. ст.

4. Органы пищеварения.

Аппетит хороший, жалоб нет. Газы отходят. Полость рта – запах обычный. Осмотр: цвет слизистой губ – обычной окраски, слизистая не повреждена. Язык розового цвета, с белым налетом, достаточно влажный, слизистая без трещин, язык не отечный. Зубы – в хорошем состоянии, устойчивы. Цвет десен – розовый. Зев – без особенностей: цвет – розовый, без отека. Миндалины не выходят за пределы передних дужек. Живот симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. перкуторный звук тимпанический. Жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется. Признаков расстройства портального кровотока, тромбоза и сдавления vv. cavae superior et inferior в виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке

не обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых областях, в области белой линии живота нет. Признаков метеоризма, видимой перистальтики, грелочных пигментаций во время исследования не обнаружено. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.

Желудок

Осмотр области желудка не дает информации. При перкуссии нижняя граница определяется на 3 см выше пупка, что подтверждается при аускультафрикции. Шум плеска не определяется. Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка ровная, эластичная, подвижная, безболезненная.

Кишечник

При поверхностной легкой пальпации болезненности нет. Сигмовидная кишка расположена правильно, диаметр 2 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Caecum расположена правильно, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Поперечно ободочная кишка расположена

выше пупка на 2 см, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Восходящая часть толстого кишечника расположена правильно, диаметр 2.5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел расположен правильно, диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.

Печень: по краю реберной дуги, границы в норме, не увеличена:

границы по Курлову(7х8х9) в пределах нормы:

Верхняя граница абсолютной тупости печени

– по правой среднеключичной линии – 6 межреберье

- переднесрединная линия – от 6 межреберья на эту линию проводим горизонталь;

Нижняя граница абсолютной тупости

- по правой среднеключичной линии – на уровне реберной дуги;

- переднесрединная линия – на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка;

По левой реберной дуге на уровне левой парастернальной линии

Желчный пузырь: не прощупывается. Пальпация безболезненная (симптом Курвуазье отрицательный). Симптомы Мюсси, Ортнера отрицательны.

Селезенка: не увеличена

Эндокринная система

Щитовидная железа – жалоб на тремор рук, сердцебиение, экзофтальм нет. Щитовидная железа не увеличена.

Надпочечники – жалоб на рвоту, адинамию, усиление пигментации, дефицит веса нет.

7. Мочеполовая система

Боли в поясничной области и области мочевого пузыря отсутствуют. Мочеиспускание свободное, безболезненное, произвольное. Ложных позывов нет, диурез адекватный, цвет мочи – соломенно – желтый, периферических отеков нет, симптом Пастернацкого отрицательный. Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не пальпируются, безболезненны. Осмотр яичек: без особенностей.

Органы чувств

Состояние зрения удовлетворительное. Гноетечение изушей отрицает.

Нервная система

Состояние сознания. Менингиальных симптомов нет. Черепно- мозговые нервы в норме. Двигательная сфера- двигательная активность снижена в левом тазобедренном суставе. Чувствительность в левом тазобедренном суставе сохранена. Рефлексы(сухожильные, кожные, со слизистых) сохранены.

Психика. Общее развитие интеллекта: ориентировка в обстановке сохранена, контакт с окружающими хороший, поведение с врачом хорошее, отношение к своему заболеванию адекватное.

10. План обследования:

Клинический минимум: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, анализ кала на яйца глистов, на маркеры гепатита, ВИЧ, крови на RW, определение группы крови и резус- фактора.

Бактериоскопическое исследование мазка, окрашенного по Цилю – Нильсену, мокрота на КУМ 3х-кратно, мокрота на МБТ методом люминисцентной микроскопии, промывные воды бронхов на МБТ, рентгенологическое исследование тазобедренных суставов, компьютерная томография, магнитно – резонансная томография, бактериологические исследование экссудата, полученного с помощью пункции сустава. Исследование функции внешнего дыхания, фибробронхоскопия, иммунологическое исследование крови, коагулограмма, исследование сыворотки крови на аденозиндезаминазу(АДА), УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ. Осмотр окулиста(перед назначением этамбутола), ЛОР – врача(перед назначением аминогликозидов).

11.Данные лабораторных, инструментальных и специальных исследований:

Общий анализ крови

Дата взятия материала: 17.10.2014

Исследуемый компонент	Результат	Референс.знач. и ед. измер.
Лейкоциты(WBC)	4.3	4-9*10^9/л
Лимфоциты(Lymph)%		18-38%
Моноциты (Mid)%		2-10%
Сегментоядерные %		50-72%
Эозинофилы		0-5%
Гемоглобин(HGB)		М- 130-150г/л
Эритроциты(RBC)	4.05	М- 4-5.5*10^12
Тромбоциты(PLT)	224 10^9/л	180-320
СОЭ		3-15мм/час

Биохимический анализ крови

Дата взятия материала: 23.10.2014

Исследуемый компонент	Результат	Референс.знач. и ед. измер.
Билирубин общий	17.6	2-21 мкмоль/л
Билирубин прямой	3.4	До 3.42 мкмоль/л
Билирубин непрямой	14.2
Глюкоза крови	5.2	3.5-5.5 мкмоль/л
Мочевина	5.5	1.7-8.3 мкмоль/л
Креатинин крови		М- 61-106
Калий	4.6	3.6-5.5 ммоль/л
Натрий		135-150
С реактивный белок	отрицательный

Заключение: без патологии.

4.ИФА крови на маркеры гепатита:

Дата: 20.10.2014

HCV-отрицательно,

Hb cor(сумм. а/т)- положительно 0.085

Hb e IgG- положительно 0,34

Hb e Ag – положительно 0.596

5. RW от 16.10.2014 отрицательно

6.Исследование сыворотки крови на аденозиндезаминазу(АДА):

Дата: 14.10.2014

АДА - 13,4(норма- 12.7 + 0,36)

Общий анализ мочи

Дата взятия материала: 17.10.2014

Исследуемый компонент	Результат
Количество
Цвет	Соломенно- желтый
Прозрачность	прозрачная
Реакция	Кислая
Белок	-
Лейкоциты	1-0-1 в п/з

Заключение: без патологии

8.Исследование мокроты на КУМ от 17.10.2014 отрицательно

9.Я/г от 17.10.2014 отрицательно

10.ЭКГ от 20.10.2014 Заключение: без патологии

УЗИ органов брюшной полости

Дата: 23.10.2014.

Заключение: Хронический панкреатит. Поликистоз почек.

Общий анализ крови в динамике:

Дата взятия материала: 22.10.2014

Исследуемый компонент	Результат	Референс.знач. и ед. измер.
Лейкоциты(WBC)		4-9*10^9/л
Лимфоциты(Lymph)%		18-38%
Моноциты (Mid)%		2-10%
Сегментоядерные %		50-72%
Палочкоядерные %
Эозинофилы		0-5%
Базофилы
Гемоглобин(HGB)		М- 130-150г/л
Эритроциты(RBC)	4.05	М- 4-5.5*10^12
Тромбоциты(PLT)	239 10^9/л	180-320
Гематокрит(HCT)	38.1%	36-42
СОЭ		3-15мм/час

 

Заключение: эозинофилия.

Диагноз и его обоснование

Туберкулезный коксит слева. МБТ(-)

Сопутствующие заболевания: Хронический панкреатит. Поликистоз почек.

Обоснование диагноза

На основании

- жалоб: Ноющие боли в левой подвздошной области, временами усиливающиеся. Болезненность при движении в левом тазобедренном суставе, объем движений ограничен

- данных анамнеза: В декабре 2012 года почувствовал сильные боли в левом тазобедренном суставе. Боли продолжались и усиливались несколько недель. Затем больной не мог ходить, боли беспокоили даже в покое. Вызвал скорую помощь – был поставлен обезболивающий укол. Через короткое время боли возобновились. Больной был доставлен в РБ № 2 ЦЭМП. В январе 2013 года по результатам рентгенограммы и МРТ тазобедренного сустава выявлено образование (опухоль) в левом тазобедренном суставе. Был направлен в ГБУ РС(Я) «Научно – практический центр «Фтизиатрия»».

- клинического течения заболевания: Общее недомогание, быстрая утомляемость, изменение походки, аритмичность ее. Отмечаются ограничения движений. Появляется гипотония мышц.

- и данных лабораторного и инструментального анализов:

Рентгенограмма левого тазобедренного сустава в прямой проекции.

Суставные поверхности сопоставлены. Суставная щель резко сужена. Головка тазобедренной кости деформирована, без четких контуров. Структура фиброзная с мелкими просветлениями. Шейка бедра укорочена частично, контуры четкие, ровные. Вертельные бугры бедренной кости без дефектов. Верхняя треть бедренной кости с четкими контурами. Структура ячеистая за счет остеопороза. Со стороны суставной впадины без четких контуров, с признаками анкилоза и деформации.

Заключение: туберкулезный коксит левого тазобедренного сустава. Анкилоз тазобедренного сустава слева.

Этиология и патогенез.

Заболевание развивается при переносе микобактерий туберкулёза из первичного очага гематогенным путём. Воспаление начинается с костного мозга. В месте оседания бактерий Коха образуется туберкулёзный бугорок. Образуется первичный остит или туберкулёзный остеомиелит. Туберкулёзные бугорки подвергаются казеозному некрозу, вокруг них образуются новые очаги. Конгломерат подвергается некрозу с образованием вокруг грануляций, которые затем также некротизируются. Участок костной ткани, находящийся в некротических массах, отделяется от прилегающей кости - формируется туберкулёзный секвестр. Прогрессирующее воспаление распространяется на сустав с образованием новых туберкулёзных очагов в тканях суставной сумки с последующим их творожистым распадом и разрушением суставных хрящей и прилежащих участков костной ткани. Основной локализацией поражения при туберкулёзе длинных трубчатых костей являются эпифизы. Однако возникающий в редких случаях туберкулёзный синовиит протекает благоприятно, без разрушения эпифизов.

Этапный эпикриз

Основные жалобы: Болезненность при движении в левом тазобедренном суставе, объем движений ограничен. Ноющие боли в левой подвздошной области, временами усиливающиеся.

В декабре 2012 года почувствовал сильные боли в левом тазобедренном суставе. Боли продолжались и усиливались несколько недель. Затем больной не мог ходить, боли беспокоили даже в покое. Вызвал скорую помощь – был поставлен обезболивающий укол. Через короткое время боли возобновились. Больной был доставлен в РБ № 2 ЦЭМП. В январе 2013 года по результатам рентгенограммы и МРТ тазобедренного сустава выявлено образование (опухоль) в левом тазобедренном суставе. Был направлен в ГБУ РС(Я) «Научно – практический центр «Фтизиатрия»». Выставлен диагноз: Туберкулезный коксит слева МБТ (-). Лечение 10 месяцев, в октябре 2013 года выписан в удовлетворительном состоянии домой.

Выявление туберкулеза: по обращенности; на туберкулезном учете с 12.03.13.

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые обычного цвета. Температура тела – 36,6*С. Дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Язык –сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное, произвольное. Стул оформленный, коричневого цвета. Газы отходят со слов. Периферических отеков нет. Status localis: Воспалительных явлений в проекции левого тазобедренного сустава нет. Хромает на левую нижнею конечность. Активные и пассивные движения в левом тазобедренном суставе резко ограничены за счет смешанной контрактуры и болевого синдрома. Укорочение левой нижней конечности на 2,5 см.

Данные лабораторного и инструментального анализов:

Рентгенограмма левого тазобедренного сустава в прямой проекции.

Суставные поверхности сопоставлены. Суставная щель резко сужена. Головка тазобедренной кости деформирована, без четких контуров. Структура фиброзная с мелкими просветлениями. Шейка бедра укорочена частично, контуры четкие, ровные. Вертельные бугры бедренной кости без дефектов. Верхняя треть бедренной кости с четкими контурами. Структура ячеистая за счет остеопороза. Со стороны суставной впадины без четких контуров, с признаками анкилоза и деформации.

Заключение: туберкулезный коксит левого тазобедренного сустава. Анкилоз тазобедренного сустава слева.

Диагноз: Туберкулезный коксит слева. МБТ(-)

Сопутствующие заболевания: Хронический панкреатит. Поликистоз почек.

Динамика процесса: состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые обычного цвета. Температура тела – 36,6*С. Дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Язык –сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное, произвольное. Стул оформленный, коричневого цвета. Газы отходят со слов. Периферических отеков нет. Status localis:: Воспалительных явлений в проекции левого тазобедренного сустава нет. Хромает на левую нижнею конечность. Активные и пассивные движения в левом тазобедренном суставе резко ограничены за счет смешанной контрактуры и болевого синдрома. Укорочение левой нижней конечности на 2,5 см.

Данные лабораторных, инструментальных и специальных исследований:

1.Рентгенологические исследования: от 16.10.14

1.2.Рентгенограмма левого тазобедренного сустава в прямой проекции. Заключение: туберкулезный коксит левого тазобедренного сустава. Анкилоз тазобедренного сустава слева.

4.ИФА крови на маркеры гепатита:

Hb cor(сумм. а/т)- положительно 0.085

Hb e IgG- положительно 0,34

Hb e Ag – положительно 0.596

УЗИ органов брюшной полости

Дата: 23.10.2014.

Заключение: Хронический панкреатит. Поликистоз почек.

Лечение:

1. Режим стационарный

2. Диета

3. Этиологическое лечение.

Химиотерапия: назначить II А режим: интенсивная фаза:

· Изониазид

· Рифампицин

· Этамбутол

· Пиразинамид

· Стрептомицин в течение 2 месяцев.

Плюс – 1 месяц -

· Изониазид

· Рифампицин

· Этамбутол

· Пиразинамид

Рекомендации: Продолжить лечение. Соблюдать диету – преимущественно белковая пища.

Прогноз: адекватное лечение позволит сохранить функцию сустава.

Группа диспансерного учета: I б – больные с рецидивом МБТ(-). Срок наблюдения- не более 24 мес. Мероприятия: основной курс лечения: интенсивная и завершающая фазы. Социально – трудовая реабилитация.

Его окружающие: IVА группа диспансерного учета. 1 раз в год – осмотр врача: комплексное обследование 2 раза в год. Химиопрофилактика 3-6 месяцев.

18. Прогноз:

Для жизни: при лечении – благоприятный, адекватное лечение позволит сохранить функцию сустава.

Для выздоровления: неполное,частичное, так как образовался анкилоз тазобедренного сустава.

Для труда: неблагоприятный, так как он переведен во 2 группу инвалидности. Может работать в офисе, профессии, не требующей большой физической нагрузки.

 

 

I.Общие сведения

Ф.И.О. Леонов Александр Дмитриевич

Пол мужской

Дата рождения 29.11.1953, возраст 61 год

Национальность русский

Постоянное место жительства: п. Маган, улица Кухто, д.5/1-кв. 14

Семейное положение: разведен

Образование среднее

Профессия: слесарь

Место работы: БОМР, инвалид 2 группы

Диагноз направительный: Туберкулезный коксит слева МБТ (-)

Диагноз при поступлении: Туберкулезный коксит слева МБТ (-)

Клинический диагноз:

Основной: Туберкулезный коксит слева МБТ (-)

Сопутствующий: Хронический панкреатит. Поликистоз почек

Рост 175 см

Вес 64 кг

II. История настоящего заболевания

В декабре 2012 года почувствовал сильные боли в левом тазобедренном суставе. Боли продолжались и усиливались несколько недель. Затем больной не мог ходить, боли беспокоили даже в покое. Вызвал скорую помощь – был поставлен обезболивающий укол. Через короткое время боли возобновились. Больной был доставлен в РБ № 2 ЦЭМП. В январе 2013 года по результатам рентгенограммы и МРТ тазобедренного сустава выявлено образование (опухоль) в левом тазобедренном суставе. Был направлен в ГБУ РС(Я) «Научно – практический центр «Фтизиатрия»». Выставлен диагноз: Туберкулезный коксит слева МБТ (-). Лечение 10 месяцев, в октябре 2013 года выписан в удовлетворительном состоянии домой.

Выявление туберкулеза: по обращенности; на туберкулезном учете с 12.03.13.