III. Основные жалобы при поступлении в клинику

Ноющие боли в левой подвздошной области, болезненность при движении в левом тазобедренном суставе, объем движений ограничен.Ежегодное обследование по основному заболеванию.

IV. История жизни больного.

1.Место рождения – Хандыга, родился в 29.11.1953 года в полной семье, первым ребенком. Рос и развивался хорошо, от сверстников не отставал. Образование среднее, по специальности слесарь по ремонту автомашин. В армии служил в 1971 году. Трудовой анамнез: слесарь по ремонту автомашин до 2013 года. 2.Условия труда и быта удовлетворительные. После армии работал по специальности до 2012 года. Вредные условия работы отрицает. Жилищно – материальные условия удовлетворительные. Материальное положение: 15.700 пенсия по инвалидности – ежемесячный доход. Живет в однокомнатной благоустроенной квартире. Питание размеренное, тип питания смешанный, преимущественно белковый.

3. Перенесенные заболевания: Корь в детстве. ОРВИ часто. Ранение, контузии отрицает. Перенес операцию в 2012 году по поводу основного заболевания. Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – 1980 г., рецидива не было. Хронический холецистит. Аллергические реакции отрицает. 4.Семейный анамнез: разведен. Имеет 5 детей. В настоящее время проживает один, бюджет составляет 15.700 рублей(пенсия по инвалидности)

5. Наследственность: отец умер от цирроза печени в 70 лет, мать – умерла в возрасте 68 лет, страдала гипертонической болезнью. Контакт с больными туберкулезом отрицает. Вредные привычки: курение с 18 лет. В данное время утверждает, что бросил курить. Алкоголь не употребляет, наркотики не принимает.

V. Настоящее состояние больного

Общий осмотр.

Общая оценка состояния больного: состояние средней степени тяжести.

Положение активное

Телосложение гипостеническое: рост 175 см, вес 62 кг.

Температура тела: 36,7С

Выражение лица: спокойное

Кожные покровы обычной окраски, эластичные, тургор сохранен. Видимые слизистые обычной окраски, влажные.

Оволосение по мужскому типу.

Ногти овальной формы, розовые.

ПЖК развита слабо.

Отеки отсутствуют.

Лимфатические узлы не увеличены

Зев спокойный

Мышечная система: мускулатура развита достаточно. Тонус нормальный.Судороги, тремор отсутствуют.

Костная система: скелет развит пропорционально, без деформаций.

Суставы: ограничение движения в левом тазобедренном суставе.

2. Органы дыхания:

Нос - дыхание через нос свободное. Носовые кровотечения, боли отрицает. Покраснений и изъязвлений нет. Гортань: боли при разговоре, при глотании отрицает. Голос громкий. Гортань нормальной формы. Легкие – боли отрицает, одышки нет. Кашля, мокроты, кровохарканья нет.

Объективное исследование легких

Форма грудной клетки коническая, положение лопаток: плотно прилежат к грудной клетке, тип дыхания: смешанное, частота – 18 раз в минуту, синхронные движения грудной клетки,состояние межреберных промежутков в норме.

При пальпации болезненных мест, отечности не наблюдается. Голосовое дрожание не усилено и не ослаблено.

Перкуссия - границы легких в пределах нормы:

Топографическая перкуссия:

Верхняя граница легких

	Справа	Слева
Высота стояния верхушек спереди	2 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади	На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Ширина полей Кренинга	5 см

 

Нижняя граница легких

По окологрудинной линии	5 межреберье	Не опред
По среднеключичной линии	6 ребро	Не опред
По передней подмышечной линии	7 ребро	7 ребро
По средней подмышечной линии	8 ребро	8 ребро
По задней подмышечной линии	9 ребро	9 ребро
По лопаточной линии	10 ребро	10 ребро
По околопозвоночной линии	Остистый отросток 11 грудного позвонка

 

Дыхательная экскурсия нижнего края легких

По среднеключичной линии	5 см	-
По средней подмышечной линии	7 см
По лопаточной линии	7 см

 

Сравнительная перкуссия: перкуторный звук на симметричных участках правого и левого легких одинаковый, легочный.

Аускультативно – дыхание везикулярное, хрипов нет.

3. Сердечно – сосудистая система.

Жалоб нет, при осмотре – без особенностей. Пальпация – верхушечный толчок – в V межреберье на расстоянии 1-1,5 см от левой среднеключичной линии. Перкуссия сердца - границы сердца в норме:

Относительная тупость сердца:

Правая граница	на 1 см кнаружи от правого края грудины
Левая	на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, совпадает с верхушечным толчком
Верхняя	на 3 ребре

Поперечник относительной тупости сердца – 11 см

Ширина сосудистого пучка – 6 см

Абсолютная тупость сердца:

Правая граница	левый край грудины
Левая	на 2 см кнутри от границы абслютной тупости сердца
Верхняя	на 4 ребре

 

тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 100 в минуту, АД 100/ 80 мм. рт. ст.

4. Органы пищеварения.

Аппетит хороший, жалоб нет. Газы отходят. Полость рта – запах обычный. Осмотр: цвет слизистой губ – обычной окраски, слизистая не повреждена. Язык розового цвета, с белым налетом, достаточно влажный, слизистая без трещин, язык не отечный. Зубы – в хорошем состоянии, устойчивы. Цвет десен – розовый. Зев – без особенностей: цвет – розовый, без отека. Миндалины не выходят за пределы передних дужек. Живот симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. перкуторный звук тимпанический. Жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется. Признаков расстройства портального кровотока, тромбоза и сдавления vv. cavae superior et inferior в виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке

не обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых областях, в области белой линии живота нет. Признаков метеоризма, видимой перистальтики, грелочных пигментаций во время исследования не обнаружено. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.

Желудок

Осмотр области желудка не дает информации. При перкуссии нижняя граница определяется на 3 см выше пупка, что подтверждается при аускультафрикции. Шум плеска не определяется. Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка ровная, эластичная, подвижная, безболезненная.

Кишечник

При поверхностной легкой пальпации болезненности нет. Сигмовидная кишка расположена правильно, диаметр 2 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Caecum расположена правильно, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Поперечно ободочная кишка расположена

выше пупка на 2 см, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Восходящая часть толстого кишечника расположена правильно, диаметр 2.5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел расположен правильно, диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.

Печень: по краю реберной дуги, границы в норме, не увеличена:

границы по Курлову(7х8х9) в пределах нормы:

Верхняя граница абсолютной тупости печени

– по правой среднеключичной линии – 6 межреберье

- переднесрединная линия – от 6 межреберья на эту линию проводим горизонталь;

Нижняя граница абсолютной тупости

- по правой среднеключичной линии – на уровне реберной дуги;

- переднесрединная линия – на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка;

По левой реберной дуге на уровне левой парастернальной линии

Желчный пузырь: не прощупывается. Пальпация безболезненная (симптом Курвуазье отрицательный). Симптомы Мюсси, Ортнера отрицательны.

Селезенка: не увеличена

Эндокринная система

Щитовидная железа – жалоб на тремор рук, сердцебиение, экзофтальм нет. Щитовидная железа не увеличена.

Надпочечники – жалоб на рвоту, адинамию, усиление пигментации, дефицит веса нет.

7. Мочеполовая система

Боли в поясничной области и области мочевого пузыря отсутствуют. Мочеиспускание свободное, безболезненное, произвольное. Ложных позывов нет, диурез адекватный, цвет мочи – соломенно – желтый, периферических отеков нет, симптом Пастернацкого отрицательный. Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не пальпируются, безболезненны. Осмотр яичек: без особенностей.

Органы чувств

Состояние зрения удовлетворительное. Гноетечение изушей отрицает.

Нервная система

Состояние сознания. Менингиальных симптомов нет. Черепно- мозговые нервы в норме. Двигательная сфера- двигательная активность снижена в левом тазобедренном суставе. Чувствительность в левом тазобедренном суставе сохранена. Рефлексы(сухожильные, кожные, со слизистых) сохранены.

Психика. Общее развитие интеллекта: ориентировка в обстановке сохранена, контакт с окружающими хороший, поведение с врачом хорошее, отношение к своему заболеванию адекватное.

10. План обследования:

Клинический минимум: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, анализ кала на яйца глистов, на маркеры гепатита, ВИЧ, крови на RW, определение группы крови и резус- фактора.

Бактериоскопическое исследование мазка, окрашенного по Цилю – Нильсену, мокрота на КУМ 3х-кратно, мокрота на МБТ методом люминисцентной микроскопии, промывные воды бронхов на МБТ, рентгенологическое исследование тазобедренных суставов, компьютерная томография, магнитно – резонансная томография, бактериологические исследование экссудата, полученного с помощью пункции сустава. Исследование функции внешнего дыхания, фибробронхоскопия, иммунологическое исследование крови, коагулограмма, исследование сыворотки крови на аденозиндезаминазу(АДА), УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ. Осмотр окулиста(перед назначением этамбутола), ЛОР – врача(перед назначением аминогликозидов).

11.Данные лабораторных, инструментальных и специальных исследований: